抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則（一）診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物抗菌藥物是指具有殺菌或抑菌活性，主要供全身應(yīng)用(個別也可局部應(yīng)用)的各種抗生素以及喹諾酮類、硝基咪唑類、磺胺類、硝基呋喃類等化學(xué)合成藥?？咕幬镉糜诩?xì)菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原則上不用抗菌藥物。（二）盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物力爭在使用抗菌藥物治療前，正確采集標(biāo)本，及時送病原學(xué)檢查及藥敏試驗，以期獲得用藥的科學(xué)依據(jù)。未獲結(jié)果前或病情不允許耽誤的情況下，可根據(jù)臨床診斷針對最可能的病原菌，進(jìn)行經(jīng)驗治療，臨床常見感染性疾病經(jīng)驗治療選用藥物參考附表1《感染性疾病經(jīng)驗治療選用藥物參考表》。一旦獲得感染病原培養(yǎng)結(jié)果，則應(yīng)根據(jù)該病原菌的固有耐藥性與獲得性耐藥特點(diǎn)以及藥敏試驗結(jié)果、臨床用藥效果等調(diào)整用藥方案，進(jìn)行目標(biāo)治療(參見附表2《針對不同病原體的抗菌藥物選擇參考》)。（三）按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(xué)(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過程)特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證(參見“第三部分各類抗菌藥物適應(yīng)證和注意事項”)正確選用抗菌藥物。1、陽性菌感染抗菌藥物選擇思路：（1）窄譜青霉素類（青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V）、耐青霉素酶青霉素（苯唑西林、氯唑西林）、氨基青霉素（氨芐西林、阿莫西林）及其與β內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)合制劑（氨芐西林舒巴坦鈉、阿莫西林克拉維酸鉀、阿莫西林舒巴坦鈉）、第一代頭孢菌素、第二代頭孢菌素、林可霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類。（2）對于耐甲氧西林的革蘭陽性菌（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌MRSE、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌MRCNS），方可選擇（去甲）萬古霉素、替考拉寧、夫西地酸、磷霉素、利奈唑胺等抗菌藥物。（3）利奈唑胺尚可用于耐萬古霉素的葡萄球菌、腸球菌感染。2、陰性菌感染抗菌藥物選擇思路：（1）氨基青霉素（氨芐西林、阿莫西林）及其與β內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)合制劑（氨芐西林舒巴坦鈉、阿莫西林克拉維酸鉀、阿莫西林舒巴坦鈉）、抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類（阿洛西林、美洛西林、呋布西林）、第二代頭孢菌素、第三代頭孢菌素、氧頭孢類、單環(huán)類、氨基糖苷類、喹諾酮類。（2）而對于產(chǎn)ESBLs（超廣譜β內(nèi)酰胺酶）的革蘭陰性菌，即對三代頭孢耐藥又對氨曲南耐藥革蘭陰性菌。嚴(yán)重感染：選擇碳青霉烯類。輕中度的感染：可選擇抗銅綠假單胞菌廣譜β內(nèi)酰胺類與β內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)合制劑（哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林舒巴坦、美洛西林舒巴坦、替卡西林克拉維酸鉀、頭孢哌酮舒巴坦），應(yīng)用時劑量應(yīng)適當(dāng)加大；療效不佳時可改碳青霉烯類。頭霉素也可應(yīng)用，但耐藥比國外嚴(yán)重。環(huán)丙沙星85%左右耐藥；阿米卡星50%左右耐藥。（3）對于耐多藥（對多種藥物耐藥）的鮑曼不動桿菌感染，可選用多粘菌素。3、厭氧菌感染抗菌藥物選擇思路：厭氧菌可選用硝基咪唑類、克林霉素、頭霉素等抗菌藥物。4、支原體、衣原體等非典型菌感染抗菌藥物選擇思路：支原體、衣原體等非典型菌選用大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、多西環(huán)素、SMZco等抗菌藥物。（四）抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的品種選擇、給藥劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)、療程及聯(lián)合應(yīng)用等。在制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則。1、品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。2、給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。3、給藥途徑：（1）輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌肉注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。（2）抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚粘膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反而易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療。此情況見于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等粘膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。4、給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。時間依賴性抗菌藥如青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類（除阿奇霉素）、利奈唑胺、SMZco等消除半衰期短，抗生素后效應(yīng)（PAE）短，應(yīng)一日多次給藥。濃度依賴性抗菌藥氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素B等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。5、療程：每隔48-72小時應(yīng)對抗菌藥物的使用效果進(jìn)行評估，一般感染患者用藥72小時(重癥感染48小時)后，可根據(jù)臨床反應(yīng)或臨床微生物檢查結(jié)果，決定是否需要更換所用抗菌藥物。抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。6、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。（1）原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。（2）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。（3）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。（4）需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。（5）由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適