抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則（一）非手術(shù)感染的預(yù)防用藥1、是指尚未感染的非手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物；應(yīng)有相當(dāng)或一定效果，如果不用藥發(fā)生感染后果嚴重者。2、抗菌藥物不能長期預(yù)防一切可能發(fā)生的感染，只能在特定的應(yīng)激狀態(tài)或針對某些專門的病原菌進行短期有效的預(yù)防。3、已明確為病毒感染者不應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物。4、通常針對一種或二種可能細菌的感染進行預(yù)防用藥，不能盲目地選用廣譜抗菌藥，或多種藥物聯(lián)用預(yù)防多種細菌多部位感染。5、一旦疑有感染存在，應(yīng)送有關(guān)標(biāo)本作病原學(xué)檢查，并應(yīng)盡快開始經(jīng)驗治療，病原學(xué)診斷明確后則應(yīng)根據(jù)該病原菌的耐藥特點和藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥方案，進行目標(biāo)治療。6、常見非手術(shù)感染的預(yù)防用藥指征及方法見附表3《非手術(shù)感染的預(yù)防用藥》。（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥1、外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。2、外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。3、手術(shù)切口分類：（1）清潔手術(shù)（I類切口）：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：=1\*GB3①手術(shù)范圍大、持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間或一般手術(shù)持續(xù)時間超過2小時、污染機會多；=2\*GB3②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如顱腦手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)、大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等；=3\*GB3③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換、腹外疝人工材料修補術(shù)、異物植入的血管外科手術(shù)等；=4\*GB3④有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等)、營養(yǎng)不良等；=5\*GB3⑤經(jīng)監(jiān)測認定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高；=6\*GB3⑥經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術(shù)者，經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)有感染高危因素。（2）清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)膀胱前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。（3）污染手術(shù)（Ⅲ類切口）：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。術(shù)前已存在細菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。4、外科預(yù)防用抗菌藥物的給藥方法：（1）接受清潔手術(shù)（I類切口）者，一般無需預(yù)防使用抗菌藥物，應(yīng)注意嚴格的無菌技術(shù)及細致的手術(shù)操作。確需使用時，要嚴格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間，應(yīng)在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度。手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。超過48小時仍需繼續(xù)使用的，醫(yī)師必須填寫《I類切口延長使用抗菌藥物申請單》（見附表4）一式二聯(lián)，經(jīng)醫(yī)院“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”或醫(yī)院指定的抗菌藥物使用管理職能部門批準(zhǔn)并在病程錄上具體分析記錄，一次申請最多不超過3天；術(shù)后超過5天仍需使用的，必須有明確的感染證據(jù)并在病程錄上具體分析記錄。（2）接受清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）者，預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。超過48小時仍需繼續(xù)使用的，必須要有明確的病程分析記錄；術(shù)后超過5天仍需使用的，必須有明確的感染證據(jù)并在病程錄上具體分析記錄。（3）接受污染手術(shù)（Ⅲ類切口）者，可依據(jù)患者情況延長至72小時。超過72小時仍需繼續(xù)使用的，必須要有明確的病程分析記錄；術(shù)后超過5天仍需使用的，必須有明確的感染證據(jù)并在病程錄上具體分析記錄。（4）對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。5、外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇：根據(jù)各種手術(shù)發(fā)生SSI的常見病原菌、手術(shù)切口類別、病人有無易感因素等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對廣譜、殺菌、價廉、安全性高的藥物，盡可能避免多藥聯(lián)合使用。通常選擇頭孢菌素，以頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢呋辛等第一、二代頭孢菌素為主，個別情況下可選用頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦等第三代頭孢菌素類抗菌藥物，必要時加用甲硝唑或替硝唑預(yù)防厭氧菌感染。除泌尿系統(tǒng)外，喹諾酮類藥物不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染，必要時可聯(lián)合使用。如果醫(yī)院耐甲氧西林葡萄球菌的發(fā)生率高時，進行異物植入手術(shù)（如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。具體選擇抗菌藥物可參照附表5《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》。6、普通外科Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實施細則第一條為規(guī)范本院普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物（下稱預(yù)防用藥）的管理，減少細菌耐藥，降低醫(yī)藥費用，促進合理用藥，依據(jù)《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2004〕285號）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）、《衛(wèi)生部普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實施細則》（征求意見稿）和《浙江省抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)方案》等規(guī)定，制定本實施細則。第二條Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)的手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)主要包括：頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹外疝手術(shù)、血管外科手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等。經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術(shù)、經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)等預(yù)防用藥納入普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)管理。第三條本細則適用于本院普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用藥工作相關(guān)的醫(yī)師、藥師、護士、患者及其他相關(guān)人員。第四條普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的管理由醫(yī)療機構(gòu)主管院長負責(zé)，藥事管理委員會提供咨詢與技術(shù)支持，合理用藥監(jiān)督指導(dǎo)小組負責(zé)本院相關(guān)人員的培訓(xùn)、指導(dǎo)、管理等工作，確保本實施細則貫徹落實。第五條普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。第六條預(yù)防用藥不能代替嚴格的無菌操作。第七條普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。第八條一般情況下，普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)不需預(yù)防用藥，僅在下列情況時考慮預(yù)防用藥：（一）手術(shù)范圍大、持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間或一般手術(shù)持續(xù)時間超過2小時、污染機會多；（二）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等；（三）異物植入術(shù)，如腹外疝人工材料修補術(shù)、異物植入的血管外科手術(shù)等；（四）有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等)、營養(yǎng)不良等；（五）經(jīng)監(jiān)測認定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高；（六）經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術(shù)者；經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)有感染高危因素。第九條選擇抗菌藥物時要根據(jù)手術(shù)部位的常見病原菌、患者病理生理狀況、抗菌藥物的抗菌譜、抗菌藥物的藥動學(xué)特點、抗菌藥物的不良反應(yīng)等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對廣譜、效果肯定、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。第十條普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)主要感染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），一般首選第一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥。經(jīng)皮膚腹腔鏡膽囊切除術(shù)、經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)是進入腹腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性腸桿菌，建議使用第二代頭孢菌素。具體預(yù)防用藥選擇見附表5《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》，表中所列抗菌藥物的劑量均為成人劑量。第十一條對β-內(nèi)酰胺類過敏者，可選用克林霉素（0.6～0.9克靜脈給藥）預(yù)防葡萄球菌感染；可選用氨曲南（1～2克靜脈給藥）預(yù)防革蘭陰性桿菌感染。第十二條在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，如果進行人工材料植入手術(shù)，可選用萬古霉素（0.5～1克靜脈給藥）或去甲萬古霉素（0.4～0.8克靜脈給藥）預(yù)防感染。第十三條小兒劑量參照藥品說明書或按公式（小兒劑量＝小兒體重×成人劑量/70千克）計算。第十四條普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用藥不宜聯(lián)合用藥。第十五條嚴格把握預(yù)防用藥時機，應(yīng)于切開皮膚(粘膜)前30分鐘或麻醉誘導(dǎo)時開始給藥，萬古霉素或去甲萬古霉素應(yīng)在術(shù)前2小時給藥，在麻醉誘導(dǎo)開始前給藥完畢，以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度。第十六條預(yù)防用藥應(yīng)靜脈滴注，溶媒體積不超過100毫升，一般應(yīng)30分鐘給藥完畢，以保證有效濃度。對萬古霉素或去甲萬古霉素、克林霉素另有規(guī)定，按藥品說明書等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十七條抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時。選擇半衰期短的抗菌藥物時，若手術(shù)時間超過3小時，或失血量超過1500毫升，應(yīng)補充一個劑量，必要時還可用第三次。第十八條一般應(yīng)短程預(yù)防用藥，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植入物時，可再用一次或數(shù)次至24小時，特殊情況可延長至48小時。超過48小時仍需繼續(xù)使用的，醫(yī)師必須填寫《I類切口延長使用抗菌藥物申請單》（具體表格見附表4：《I類切口延長使用抗菌藥物申請單》）一式二聯(lián)，經(jīng)醫(yī)院“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”或醫(yī)院指定的抗菌藥物使用管理職能部門批準(zhǔn)并在病程錄上具體分析記錄，一次申請最多不超過3天；術(shù)后超過5天仍需使用的，必須有明確的感染證據(jù)并在病程錄上具體分析記錄。第十九條實施普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)應(yīng)在符合國家規(guī)定的手術(shù)室進行。第二十條盡量縮短手術(shù)前住院時間，減少院內(nèi)感染的機會。第二十一條做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病患者的血糖、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等。第二十二條手術(shù)備皮：毛發(fā)稀疏部位無需剪毛；毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛，且應(yīng)在進入手術(shù)室前即刻備皮。第二十三條嚴格遵守術(shù)中無菌原則，細致操作，愛護組織，徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切，局部用溫生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細菌，不提倡用抗菌藥物溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口。第二十四條盡量不放引流裝置，如需放置應(yīng)使用閉合式引流裝置，并盡早拔除。長時間放置引流裝置不是持續(xù)預(yù)防用藥的指證。第二十五條盡可能使用單股不吸收縫線縫閉切口皮膚，使用可吸收縫線縫閉切口皮膚以下各層組織。需出院后拆線的手術(shù)患者盡可能到病房由手術(shù)醫(yī)生負責(zé)拆線。若發(fā)現(xiàn)切口感染，應(yīng)及時進行相關(guān)抗感染治療，有滲出或膿液的應(yīng)及時取樣做病原學(xué)檢查。第二十六條需連臺的普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)應(yīng)安排在Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)后。在污染或污穢切口手術(shù)后應(yīng)關(guān)閉手術(shù)室進行消毒，符合要求方可實施連臺手術(shù)。第二十七條術(shù)前患者和醫(yī)護人員的準(zhǔn)備、環(huán)境消毒、器械滅菌、術(shù)中通風(fēng)、圍手術(shù)期保溫、術(shù)后傷口護理等均應(yīng)嚴格參照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會制訂的《外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南》中相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第二十八條嚴格控制新上市的、限制性使用和特殊使用的抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用于普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)。第二十九條對于有特殊病理、生理狀況的患者，預(yù)防用藥應(yīng)參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和藥品說明書等規(guī)定執(zhí)行。第三十條醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科、藥劑科、院感科、微生物室應(yīng)加強抗菌藥物臨床應(yīng)用與細菌耐藥監(jiān)測工作，定期進行細菌耐藥分析，并根據(jù)本院耐藥病原菌的分布及其耐藥狀況，調(diào)整預(yù)防用藥的種類，并及時通報。7、剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實施細則第一條為規(guī)范本院剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物（下稱預(yù)防用藥）的管理，減少細菌耐藥，降低醫(yī)藥費用，促進合理用藥，依據(jù)《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2004〕285號）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）、《衛(wèi)生部剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實施細則》（征求意見稿）和《浙江省抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)方案》等規(guī)定，制定本實施細則。第二條根據(jù)創(chuàng)傷和外科手術(shù)的切口分類標(biāo)準(zhǔn)，剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于Ⅱ類（清潔－污染）切口手術(shù)。剖宮產(chǎn)手術(shù)為進宮腔手術(shù)，與陰道相通，易發(fā)生感染，故需預(yù)防用藥。第三條剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防用藥的目的：預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染、宮腔感染及術(shù)中可能涉及的其他器官的感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的全身感染。第四條本細則適用于本院剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防用藥工作相關(guān)的醫(yī)師、藥師、護士及其他相關(guān)人員。第五條剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理由醫(yī)療機構(gòu)主管院長負責(zé)，藥事管理委員會提供咨詢與技術(shù)支持，合理用藥監(jiān)督指導(dǎo)小組負責(zé)本院相關(guān)人員的培訓(xùn)、指導(dǎo)、管理等工作，確保本實施細則貫徹落實。第六條剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。第七條剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防用藥不能代替嚴格的無菌操作。第八條選擇抗菌藥物時要根據(jù)手術(shù)部位的常見病原菌，孕婦病理生理狀況，抗菌藥物的抗菌譜、藥動學(xué)特點、不良反應(yīng)等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對廣譜、效果肯定、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。第九條剖宮產(chǎn)手術(shù)主要感染病原菌：切口表面以革蘭陽性球菌（葡萄球菌）為主，深部以革蘭陰性桿菌（如大腸埃希菌）、腸球菌及厭氧菌為主。第十條擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)首選第一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥。若存在感染高危因素時，如胎膜早破、產(chǎn)前出血（如前置胎盤）等妊娠并發(fā)癥、臨產(chǎn)后的剖宮產(chǎn)手術(shù)、產(chǎn)前多次陰道檢查以及存在易發(fā)生感染的妊娠合并癥；術(shù)中如手術(shù)時間較長及進行宮腔紗條填塞的剖宮產(chǎn)手術(shù)；產(chǎn)后出血等，可選擇第一代或第二代頭孢菌素加用甲硝唑或單用頭孢西丁。具體預(yù)防用藥選擇見附表5：《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》。第十一條對β-內(nèi)酰胺類過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌感染，選用氨曲南預(yù)防革蘭陰性桿菌感染。第十二條預(yù)防用藥時機，一般應(yīng)在鉗夾臍帶后立即靜脈應(yīng)用抗菌藥物。第十三條預(yù)防用藥應(yīng)靜脈滴注，溶媒體積不超過100毫升，一般應(yīng)30分鐘滴完以達到有效濃度。克林霉素、甲硝唑的用法按藥品說明書有關(guān)規(guī)定執(zhí)