歐美缺血性卒中一級預(yù)防指南解讀宋水江

歐美缺血性卒中一級預(yù)防指南解讀宋水江第1頁/共31頁腦血管病是我國患者心腦血管死亡的主要原因(1991－2000年全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)資料)死亡人數(shù)(100萬)81,852237,098514,7491,394,971259,2400246810121416風(fēng)心病高血壓冠心病腦血管病其它（10萬）第2頁/共31頁目的降低無癥狀患者的卒中風(fēng)險內(nèi)容

一、血管危險因素的處理

二、抗血栓治療

三、頸動脈外科手術(shù)和血管成形術(shù)

第3頁/共31頁

一、血管危險因素

卒中危險因素：高血壓糖尿病高膽固醇吸煙心房顫動大量飲酒高同型半胱胺酸血癥頸動脈疾病心肌梗死缺乏體力活動肥胖第4頁/共31頁高脂血癥27%吸煙27%肥胖18%不運動27%頸動脈狹窄高血壓35%相對風(fēng)險(與基線相比卒中風(fēng)險的倍數(shù))圈中百分比表示該危險因素在人群中的發(fā)生率2%房顫Alberts.CurrMedResOpin2003;19:438–441高血壓是腦卒中最重要的危險因素012345678910高血壓發(fā)病率高達(dá)35%高血壓患者腦卒中發(fā)生率較正常增高3-5倍4%第5頁/共31頁2561286432168421收縮壓舒張壓80~8970~7950~5980~8970~7950~5960~6960~69120140160180708090100110mmHg卒中死亡率ProspectiveStudiesCollaboration,Lancet360:1903,200261個前瞻性研究共958.074例患者1270萬患者年

年齡依賴性發(fā)病率vs.收縮壓和舒張壓年齡風(fēng)險年齡風(fēng)險第6頁/共31頁降壓治療可更多減少腦卒中BPLTTC.Lancet2003;362:1527-350腦卒中CHDCV死亡全因死亡38%22%11%血壓降低8/4mmHg時，心腦血管事件降低比例主要CV事件18%心腦血管事件降低比例(%)-10-20-30-4022%N=162,341第7頁/共31頁

降低血壓的益處

收縮壓降低10–12mmHg或舒張壓降低5-6mmHg心腦血管疾病平均降低百分率 卒中35–40%

心肌梗死 20–25%

心衰 50%第8頁/共31頁血管危險因素的處理建議（1）

應(yīng)該定期測量血壓。建議高血壓患者改進(jìn)生活方式，進(jìn)行個體化藥物治療（Ⅰ類，A級），目標(biāo)值120/80mmHg（Ⅳ

類，優(yōu)良臨床實踐）。高血壓前期（120～139/80～90mmHg）并伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性腎衰時，應(yīng)該給予抗高血壓藥物（Ⅰ類，A級）。第9頁/共31頁

糖尿病

糖尿病是缺血性卒中的獨立危險因素卒中早期血糖升高與死亡和恢復(fù)差相關(guān)第10頁/共31頁血管危險因素的處理建議（2）

應(yīng)定期測血糖。建議糖尿病者改變生活方式，進(jìn)行個體化藥物治療(Ⅳ類,C級)。糖尿病患者的高血壓要強化治療(Ⅰ類,A級)，目標(biāo)值是低于130/80mmHg(Ⅳ類,C級)。如果可能，治療應(yīng)當(dāng)包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑

(Ⅰ類,A級)。第11頁/共31頁他汀試驗?zāi)X卒中一級預(yù)防薈萃分析ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALLTRIALS匯總分析(95%CI)0.79(0.73-0.85)試驗1.0他汀更好對照更好1.20.80.60.40.2AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.26項實驗，包括90,000病人的薈萃分析他汀能夠減少21%卒中危險性第12頁/共31頁血管危險因素的處理建議（3）

應(yīng)當(dāng)定期測血膽固醇。建議高膽固醇高(例如LDL>150mg/dl;3.9mmol/L)者要改變生活方式(Ⅳ類,C級)，服用他汀類(Ⅰ類,A級)。第13頁/共31頁吸煙、酗酒吸煙

吸煙是男性和女性缺血性卒中的獨立危險因素與非吸煙者相比風(fēng)險增加2-3倍。被動吸煙可能與卒中風(fēng)險增加相關(guān)。戒煙后2年卒中風(fēng)險減少50%。第14頁/共31頁吸煙、酗酒酗酒大量飲酒(>60g/day)增加缺血性卒中(RR1.69)和出血性卒中(RR2.18)的風(fēng)險；少量飲酒(<12g/day)與缺血性卒中(RR0.80)和出血性卒中風(fēng)險降低相關(guān)。第15頁/共31頁體力活動有規(guī)律的鍛煉(最少3x30分鐘/周)與卒中風(fēng)險下降有關(guān)。體力活動積極的個體較活動少的個體，發(fā)生卒中和死亡的風(fēng)險較低(RR0.73)。第16頁/共31頁血管危險因素的處理建議（4）建議勸阻吸煙(Ⅲ類,B級)。建議勸阻大量飲酒(Ⅲ類,B級)。建議定期進(jìn)行體力活動(Ⅲ類,B級)。第17頁/共31頁體重飲食營養(yǎng)

大量攝入水果和蔬菜能夠降低卒中風(fēng)險（每天增加2次時，RR=0.96；95%CI0.93～1.00）。高體重指數(shù)(BMI≥25)增加男性和女性的卒中風(fēng)險腹型肥胖是男性但非女性卒中的危險因素高同型半胱氨酸水平增加了卒中風(fēng)險（OR1.19；95%CI1.05～1.31）。

第18頁/共31頁血管危險因素的處理建議（5）

建議飲食中低鹽和低飽和脂肪，富含水果、蔬菜和纖維(Ⅲ類,B級)建議體重指數(shù)增高者采用減肥飲食(Ⅲ類,B級)。不建議應(yīng)用抗氧化維生素補充劑(Ⅰ類,A級)。第19頁/共31頁血管危險因素的處理建議（6）不建議將激素替代療法用于卒中的一級預(yù)防（Ⅰ類，A級）。健康的生活方式，包括戒煙，保持BMI正常或偏低，適當(dāng)酒精攝入，定期鍛煉和健康飲食，可以降低缺血性卒中風(fēng)險（RR0.29；95%CI0.14～0.63）。第20頁/共31頁

二、抗血栓治療

在低風(fēng)險人群中應(yīng)用低劑量阿司匹林減少了心腦血管事件的發(fā)生.在55~79歲的女性中，阿司匹林降低了缺血性卒中的風(fēng)險.在45~79歲的男性中,阿司匹林降低了首次MI的發(fā)生.在無癥狀性頸動脈疾病的患者中，阿司匹林減少了MI的發(fā)生第21頁/共31頁抗血栓治療建議（1）55~79歲的沒有腦出血風(fēng)險且胃腸耐受性好的女性患者，服用低劑量阿司匹林（Ⅰ類A級）；45~79歲的男性可服用低劑量阿司匹林用于心肌梗死的一級預(yù)防;但其不能降低缺血性卒中的風(fēng)險（Ⅰ類A級）；卒中一級預(yù)防中不建議應(yīng)用阿司匹林以外的其他抗血小板藥物（Ⅳ類，優(yōu)良臨床實踐）；無癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄>50%的患者，建議服用低劑量阿司匹林，以降低發(fā)生血管事件的風(fēng)險（Ⅱ類，B）；第22頁/共31頁

心房顫動(AF)

心房顫動是卒中重要的獨立危險因素?？寡“逅幬锝档头前昴ば訟F患者的卒中發(fā)生。華法林（INR目標(biāo)值2.0～3.0）在降低卒中發(fā)生（RR0.36；95%CI0.26～0.51）方面比阿司匹林更為有效。危險分層可有助于確定患者是否應(yīng)給予口服抗凝劑、阿司匹林或不需治療。第23頁/共31頁心房顫動(AF)華法林在老年患者中是安全有效的。聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷的效果不如應(yīng)用華法林,并且出血風(fēng)險相似。有人工心臟瓣膜的患者，無論是否伴隨AF，都應(yīng)該進(jìn)行長期的抗凝治療，INR目標(biāo)值因人工瓣膜類型不同而異（生物人工瓣膜：INR2.0～3.0；機械瓣膜：INR3.0～4.0）。第24頁/共31頁抗血栓治療建議（2）非瓣膜性房顫患者如年齡小于65歲、沒有血管危險因素，可建議服用阿司匹林(Ⅰ類,A級)。如年齡在65-75歲、沒有血管危險因素，除非禁忌，建議服用阿司匹林或口服抗凝劑(國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR,2.0–3.0)(Ⅰ類,A級)。如年齡大于75歲，或者雖不到75歲，但有高血壓、左心室功能不全、糖尿病等危險因素，建議口服抗凝劑(INR2.0–3.0)(Ⅰ類,A級)第25頁/共31頁抗血栓治療建議（3）

房顫患者，如不能接受口服抗凝劑，建議服用阿司匹林(Ⅰ類,A級)。房顫患者，如有機械性人工瓣膜，建議接受長期抗凝。INR目標(biāo)值因人工瓣膜類型不同而異，但不能低于2–3(Ⅱ類,B級)。第26頁/共31頁三.無癥狀性頸動脈(ICA)狹窄

無癥狀性頸動脈狹窄的頸動脈手術(shù)降低了同側(cè)卒中（RR0.47～0.54）和任何卒中的發(fā)生率，但絕對獲益小（每年大約1%），而圍手術(shù)期卒中或死亡率達(dá)3%。藥物治療對大多數(shù)無癥狀患者是最恰當(dāng)?shù)姆椒?。僅在圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率≤3%的醫(yī)學(xué)中心方可考慮手術(shù)。卒中高?；颊撸行浴ⅹM窄率>80%、壽命預(yù)測>5年）在合格的醫(yī)療中心接受手術(shù)治療，有可能從中獲益。第27頁/共31頁無癥狀性頸動脈(ICA)狹窄CEA對年輕患者有效，對老年患者可能有效，但對女性患者無效。CEA對壽命預(yù)測<5年的無癥狀患者無效。對側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞的患者，不能從CEA中獲益。頸內(nèi)動脈狹窄程度在60%～99%的患者都能從CEA中獲益。行頸動脈手術(shù)患者不應(yīng)停用阿司匹林。與CEA相比，關(guān)于無癥狀患者應(yīng)用頸動脈血管成形術(shù)的獲益或風(fēng)險，還沒有來自隨機試驗的資料。第28頁/共3