分娩鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用

分娩鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用副標(biāo)題前言分娩是大部分育齡女性必經(jīng)的生理過程，分娩期間女性承受的巨大產(chǎn)痛常導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼等心理。隨著人們生活水平的提升和現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)模式的改變，孕產(chǎn)婦及其家人對生育保健服務(wù)質(zhì)量的要求也在逐漸提高，而減輕產(chǎn)痛則是大部分產(chǎn)婦最為關(guān)注的產(chǎn)時保健內(nèi)容之一，為產(chǎn)婦找到一種既能緩解產(chǎn)痛，又不會對母嬰健康產(chǎn)生影響的鎮(zhèn)痛手段是產(chǎn)科工作者的責(zé)任和義務(wù)。分娩鎮(zhèn)痛理想的鎮(zhèn)痛分娩技術(shù)應(yīng)具備：①鎮(zhèn)痛效果好。②起效快、操作簡單方便。③對母嬰健康影響小。④在保證產(chǎn)婦清醒的條件下，還能保證其活動自如且不會對子宮收縮力產(chǎn)生影響，同時產(chǎn)婦還能夠主動加入分娩過程中。⑤一旦產(chǎn)婦無法繼續(xù)自然分娩，鎮(zhèn)痛的實(shí)施不會對剖宮產(chǎn)的開展產(chǎn)生影響。分娩痛與鎮(zhèn)痛明確產(chǎn)痛基礎(chǔ)解剖知識是目前使用區(qū)域麻醉技術(shù)緩解分娩疼痛感的關(guān)鍵。第一產(chǎn)程產(chǎn)婦的內(nèi)臟疼痛可通過阻滯雙側(cè)的腰椎交感神經(jīng)及頸旁神經(jīng)叢緩解，胎兒在產(chǎn)道內(nèi)下降引起骶部軀體疼痛可通過阻滯雙側(cè)陰部神經(jīng)緩解。故在第一產(chǎn)程與第二產(chǎn)程采取椎管內(nèi)麻醉與硬膜外麻醉的鎮(zhèn)痛效果較理想。分娩痛與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛實(shí)施及分娩期間組織損傷對母體及胎兒有間接或直接影響，循環(huán)及呼吸系統(tǒng)受到疼痛刺激、下丘腦自主神經(jīng)功能改變、焦慮抑郁等心理動力學(xué)行為均對母嬰有一定的不利影響，而上述反應(yīng)在疼痛緩解后有所改善。分娩痛與鎮(zhèn)痛分娩疼痛刺激產(chǎn)婦的呼吸系統(tǒng)，增加宮縮時產(chǎn)婦每分鐘耗氧量及通氣量，在宮縮期間換氣不足將引起母體血氧不足，間接刺激胎兒血氧不足，鎮(zhèn)痛分娩的開展可能會加重肺換氣不足現(xiàn)象，引起呼吸衰竭。而若換氣過度又將導(dǎo)致嚴(yán)重的氧合血紅蛋白分離曲線移動或呼吸性堿中毒，從而導(dǎo)致胎兒獲氧量減少，影響新生兒結(jié)局。分娩痛與鎮(zhèn)痛目前對分娩鎮(zhèn)痛安全性的研究仍處于初級階段，了解分娩期間各個有害刺激步驟的相互作用，更好地理解產(chǎn)婦自然分娩的疼痛過程，找到神經(jīng)受體與遞質(zhì)參與的機(jī)制是突破傳統(tǒng)分娩鎮(zhèn)痛治療的關(guān)鍵。鎮(zhèn)痛方式-非藥物鎮(zhèn)痛情感支持、分娩教育、芳香療法、按摩、冷熱療法、音頻療法等非藥物治療手段在一定程度上可幫助產(chǎn)婦緩解產(chǎn)痛。此外還有部分技術(shù)需要專門培訓(xùn)或?qū)ｉT設(shè)備，這類技術(shù)包括皮內(nèi)注射水、水療、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激、生物反饋、按摩、針灸、催眠等，但上述技術(shù)大多未經(jīng)嚴(yán)格的科學(xué)研究證實(shí)其功效，故在臨床中的應(yīng)用有局限，其效果需進(jìn)一步證實(shí)，不可盲目實(shí)施。鎮(zhèn)痛方式-非藥物鎮(zhèn)痛目前，產(chǎn)前教育在圍生期保健中被廣泛應(yīng)用，分娩教育對分娩方式選擇、分娩持續(xù)時間及不健康嬰兒出生率是否有影響尚未被證實(shí)，故仍需繼續(xù)研究。此外，產(chǎn)婦在分娩期間獲得親友支持是否影響分娩疼痛感也無可靠研究支持。趙立娟等的研究發(fā)現(xiàn)，女性在獲得助產(chǎn)士或配偶連續(xù)分娩支持或可縮短分娩時間，降低剖宮產(chǎn)率，降低鎮(zhèn)痛干預(yù)率，并獲得最大的分娩滿意度，但該結(jié)果對圍生兒的結(jié)局并無較大影響。英國多采用經(jīng)皮電刺激鎮(zhèn)痛，但有研究證實(shí)經(jīng)皮電刺激后產(chǎn)婦疼痛感并無較大緩解。鎮(zhèn)痛方式-全身性鎮(zhèn)痛目前，使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛和吸入性鎮(zhèn)痛是較常規(guī)的分娩鎮(zhèn)痛方法，一氧化二氮是目前使用最為廣泛的吸入性麻醉劑，該藥物是50%氧與50%的一氧化二氮的混合物，需要特殊的凈化設(shè)備輔助以保證藥物使用的安全性及減小對環(huán)境的污染。

鎮(zhèn)痛方式-全身性鎮(zhèn)痛指導(dǎo)產(chǎn)婦正確吸入麻醉藥物，可幫助大腦一氧化二氮濃度峰值與最高宮縮峰值同時發(fā)生，達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。目前一氧化二氮用于鎮(zhèn)痛分娩是否有負(fù)面影響仍存在較大爭議。一氧化二氮的間斷使用對母嬰均較為安全，但若產(chǎn)程中產(chǎn)婦出現(xiàn)血氧不足等情況需增加系統(tǒng)性阿片類鎮(zhèn)痛藥物及一氧化二氮的使用量時，此時藥物的不良反應(yīng)可能會顯現(xiàn)，安全性也降低。鎮(zhèn)痛方式-椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛在分娩期間采取椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛是相對有效的鎮(zhèn)痛手段。一項調(diào)查顯示，2005年美國有＞60%的產(chǎn)婦選擇椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩，芝加哥的一所醫(yī)院產(chǎn)婦選擇椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的分娩率竟高達(dá)90%，而英國有近1/3的產(chǎn)婦選擇實(shí)施椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩。鎮(zhèn)痛方式-椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛使用最為廣泛的是連續(xù)腰椎硬膜外鎮(zhèn)痛+脊髓硬膜外鎮(zhèn)痛，采用聯(lián)合手段可能與大部分產(chǎn)婦的分娩時間較椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物的有效時間長有關(guān)，若單一采取硬膜外鎮(zhèn)痛或脊髓內(nèi)鎮(zhèn)痛的靈活性較差，鎮(zhèn)痛效果不理想。但隨著產(chǎn)科臨床的發(fā)展，目前椎管內(nèi)麻醉在鎮(zhèn)痛分娩中的應(yīng)用已不多見，這可能是因為椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛的實(shí)施需要使用較大劑量的局部麻醉藥物，導(dǎo)致分娩風(fēng)險大大增加。

鎮(zhèn)痛分娩藥物目前常采用局部小劑量麻醉藥復(fù)合鎮(zhèn)痛藥的方式用于分娩鎮(zhèn)痛，麻醉藥物常用酰胺類局部麻醉藥，如羅哌卡因、布比卡因等。麻醉性鎮(zhèn)痛藥則以阿片受體激動藥為主。小劑量麻醉藥物復(fù)合麻醉性鎮(zhèn)痛藥物能在不同環(huán)節(jié)阻滯疼痛沖動的產(chǎn)生。阿片受體藥物則能夠直接作用于脊髓受體，阻斷感覺神經(jīng)傳導(dǎo)，兩者協(xié)同作用不僅增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛效果，減少局部麻醉藥物的使用劑量，同時還不會對母嬰產(chǎn)生影響，目前已廣泛用于產(chǎn)科臨床。鎮(zhèn)痛分娩藥物局部麻醉藥物羅哌卡因和布比卡因是常用的鎮(zhèn)痛分娩局部麻醉藥物，兩者均具備藥效明顯、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長、對母嬰影響小等優(yōu)點(diǎn)。鎮(zhèn)痛分娩藥物1.布比卡因

屬于消旋體，由等量的右旋體和左旋體組成，藥物對心臟及中樞神經(jīng)有較大毒性，且有一定運(yùn)動阻滯之效。體外試驗表明，芬太尼、嗎啡、可樂定、舒芬太尼等對布比卡因的氧化代謝無抑制作用，但上述藥物中無CYP3A4或CYP1A2同型物抑制劑，雖然還未進(jìn)行臨床研究，但有可能布比卡因的代謝機(jī)制受已知的CYP3A4誘導(dǎo)劑（如苯巴比妥、苯妥英、利福平等）或CYP3A4抑制劑、CYP1A2誘導(dǎo)劑（如奧美拉唑等）或CYP1A2抑制劑的影響。鎮(zhèn)痛分娩藥物需要注意的是，應(yīng)用布比卡因時需預(yù)防藥物過量，故在使用期間應(yīng)盡可能分次注射，且注射或滴注期間密切觀察患者的生命指征與意識狀態(tài)，一旦發(fā)生變化應(yīng)及時給予氧吸入。布比卡因也有一定的藥理毒性，但經(jīng)人淋巴細(xì)胞染色體畸變試驗、小鼠淋巴瘤突變實(shí)驗、細(xì)菌突變實(shí)驗等均未發(fā)現(xiàn)布比卡因的致突變作用。布比卡因引起的運(yùn)動阻滯效應(yīng)在血藥濃度較高時最佳。楊豪比較了布比卡因與羅哌卡因在鎮(zhèn)痛分娩中的應(yīng)用情況發(fā)現(xiàn)，布比卡因的運(yùn)動阻滯較高，但綜合考慮下，羅哌卡因已取代布比卡因的位置主要用于鎮(zhèn)痛分娩。鎮(zhèn)痛分娩藥物2.羅哌卡因

以單純左旋體為主，心臟毒性較低，藥物產(chǎn)生的運(yùn)動神經(jīng)阻滯之效與血藥濃度相關(guān)。0.2%的羅哌卡因能阻滯感覺神經(jīng)，但不會阻滯運(yùn)動神經(jīng)。0.75%時不僅有理想的感覺神經(jīng)阻滯之效，還會產(chǎn)生一定的運(yùn)動神經(jīng)阻滯之效。羅哌卡因不會蓄積在胎兒脂肪內(nèi)，同時也不會影響子宮及胎盤的血流，母嬰安全性均理想。湯蓓蕾等比較布比卡因與羅哌卡因用于鎮(zhèn)痛分娩的效果及安全性發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用低濃度羅哌卡因有感覺運(yùn)動神經(jīng)阻滯分離發(fā)生，因其幾乎無心臟毒性，故臨床應(yīng)用優(yōu)于布比卡因。鎮(zhèn)痛分娩藥物值得注意的是，羅哌卡因僅供有區(qū)域麻醉經(jīng)驗的臨床醫(yī)師或在其指導(dǎo)下使用，常用麻醉劑量應(yīng)參照藥物的使用說明，決定藥物使用劑量時，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗與患者的自身狀況非常重要?？傮w而言，外科麻醉，如硬膜外用藥需要較高濃度與劑量，但用于分娩鎮(zhèn)痛這種急性疼痛控制，建議使用較低劑量及濃度。此外，藥物在使用后其起效時間與持續(xù)時間會有個體差異，故在藥物使用期間應(yīng)預(yù)計平均使用范圍，并參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，在注射前與注射期間仔細(xì)回吸避免靜脈內(nèi)注射，若患者需要大劑量注射則建議使用3～5ml試驗劑量的含有腎上腺素的利多卡因，以保證注射的安全性。鎮(zhèn)痛分娩藥物麻醉性鎮(zhèn)痛藥物1.芬太尼

芬太尼是常見的麻醉鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的75倍，芬太尼復(fù)合羅哌卡因?qū)δ笅霟o影響，且大部分產(chǎn)婦可無痛行走。Bang等將羅哌卡因復(fù)合芬太尼用于鎮(zhèn)痛分娩發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥不僅延長了鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、加快了羅哌卡因的起效時間，同時還可提高產(chǎn)婦的分娩滿意度，值得在臨床上推廣應(yīng)用。鎮(zhèn)痛分娩藥物芬太尼是強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，適用于麻醉前、中、后的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜，是目前常用的復(fù)合全身麻醉藥物，可用于麻醉前給藥及誘導(dǎo)麻醉，并作為輔助用藥與全身麻醉及局部麻醉藥合用于各類手術(shù)。氟哌利多2.5mg+芬太尼0.05mg混合液麻醉前給藥能獲得理想的鎮(zhèn)靜作用，雖患者對外界漠不關(guān)心但合作度理想。此外，芬太尼還能用于術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后各類劇烈疼痛，鎮(zhèn)痛效果理想。鎮(zhèn)痛分娩藥物2.舒芬太尼

舒芬太尼具有易通過血腦屏障及細(xì)胞膜、親脂性高等優(yōu)點(diǎn)，其鎮(zhèn)痛效果是芬太尼4倍之多，藥物作用時間長，是當(dāng)前最為理想的鎮(zhèn)痛分娩用藥。王大偉等研究指出，舒芬太尼與羅哌卡因復(fù)合使用可延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，產(chǎn)婦滿意度好。故舒芬太尼用于鎮(zhèn)痛分娩有一定優(yōu)勢。雖各研究已對藥物的使用方法及劑量進(jìn)行了說明，但在使用期間仍應(yīng)根據(jù)患者的個體反應(yīng)與臨床情況調(diào)整使用劑量，需考慮患者體重、年齡、一般情況及聯(lián)合使用的藥物種類等。此外，藥用劑量還取決于手術(shù)的難度、持續(xù)時間及術(shù)中需要的麻醉深度，故部分患者在麻醉誘導(dǎo)期間可加用氟哌利多，以減少惡心嘔吐的發(fā)生，增強(qiáng)藥用安全性。鎮(zhèn)痛分娩藥物3.瑞芬太尼

瑞芬太尼是芬太尼家族中一種真正的短效阿片類鎮(zhèn)痛藥。2003年瑞芬太尼在我國上市，該藥是一種純粹的μ受體激動類藥，相較于其他阿片類鎮(zhèn)痛藥，該藥的代謝并不單純依賴肝腎功能，具有作用時間短、消除快、作用時間與給藥時間不成正比等特點(diǎn)。因瑞芬太尼能夠快速經(jīng)過胎盤，雖有少部分轉(zhuǎn)運(yùn)給胎兒，但并不會在胎兒體內(nèi)長時間停留，故用于分娩鎮(zhèn)痛的安全性較高。鎮(zhèn)痛分娩藥物雖然瑞芬太尼應(yīng)用價值高，但其也存在一系列不良反應(yīng)，如呼吸抑制、嘔吐、惡心等。有研究指出，瑞芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛會顯著降低孕產(chǎn)婦視覺模擬疼痛評分，同時不影響新生兒的呼吸、心率、血?dú)獾龋踩暂^理想，孕產(chǎn)婦及其家屬對藥物應(yīng)用的價值均認(rèn)可，接受度好。鎮(zhèn)痛分娩與分娩質(zhì)量1、對產(chǎn)程的影響目前學(xué)者們針對分娩鎮(zhèn)痛影響產(chǎn)程的問題并未達(dá)成共識，分娩期間實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛的有效性和安全性均理想，但硬膜外鎮(zhèn)痛是否對產(chǎn)程有影響存在較大爭議。這可能是因為目前各個研究對產(chǎn)程延長與縮短的定義不一、研究樣本較少及使用新舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)不同等導(dǎo)致的。因此，在未來的研究中仍需開展大樣本的隨機(jī)對照研究來證實(shí)鎮(zhèn)痛是否會對分娩產(chǎn)程有影響。

鎮(zhèn)痛分娩與分娩質(zhì)量2、鎮(zhèn)痛分娩不良反應(yīng)目前，小劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥復(fù)合局部麻醉藥是常用的椎管內(nèi)麻醉手段，但阿片類藥物的使用常會導(dǎo)致一系列諸如惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、發(fā)熱、胎兒心動過速、尿潴留、新生兒呼吸抑制等不良反應(yīng)。Hung等研究表明，子癇前期產(chǎn)婦實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛分娩會導(dǎo)致產(chǎn)婦在產(chǎn)后發(fā)生低血壓。硬膜外鎮(zhèn)痛分娩的不良反應(yīng)多因阿片類藥物導(dǎo)致，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、皮膚瘙癢