胸肺部修改稿課件

物理診斷學第五章胸部及肺檢查臨床技能中心賴雁2023/4/141胸部范圍胸部指頸部以下和腹部以上的區(qū)域。胸廓組成胸廓有胸骨、肋骨、胸椎及鎖骨組成。胸部檢查內容胸部檢查的內容包括胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、縱隔、支氣管、肺、胸膜、心臟和淋巴結等。方法、要求、順序和目的前言2023/4/142一、骨骼標志胸骨上切跡（suprasternalnotch）

位于胸骨柄上方。正常情況下氣管位于切跡正中。胸骨柄(manubrium

sterni)

胸骨上端略呈六角形的骨塊，其上部兩側與左右鎖骨的胸骨端相連接，下部與胸骨體相連接。第一節(jié)胸部的體表標志骨骼標志(一)

胸骨角（sternalangle）

又稱Louis角，為胸骨柄與胸骨體連接處向前突起形成，兩側與第2肋骨相連（前胸計數(shù)肋骨和肋間隙）它還平對氣管分叉、心房上緣、上下縱隔交界及第5胸椎水平。腹上角又名胸骨下角（infrasternalangle）

為左右肋弓在胸骨下端會合處所形成的夾角，正常為70～110o其后為肝左葉、胃、胰2023/4/143二、胸部體表垂直線標志前正中線

anteriormidline通過胸骨中央的垂直線。鎖骨中線

midclavicularline通過鎖骨肩峰端與胸骨端中點的垂直線。胸骨線

sternalline沿胸骨邊緣與前正中線平行的垂直線。胸骨旁線

parasternalline為通過胸骨線和鎖骨中線中間的垂直線。第一節(jié)胸部的體表標志垂直線標志

2023/4/145二、胸部體表垂直線標志腋前線AAL；anterioraxillaryline通過腋窩前皺襞沿前側胸壁向下的垂直線。

腋后線PAL，posterioraxillaryline

通過腋窩后皺襞沿后側胸壁向下的垂直線。腋中線MAL;midaxillaryline

自腋窩頂部于腋前線和腋后線之間的向下垂直線。第一節(jié)胸部的體表標志垂直線標志

肩胛線

scapularline為雙臂下垂時通過肩胛下角與脊柱平行的垂直線。后正中線

posteriormidline通過椎骨棘突或沿脊柱正中下行的垂直線。2023/4/146三、胸部的自然陷窩和解剖學區(qū)域腋窩

axillary

fossa上肢內側和胸壁間構成的凹陷。胸骨上窩

suprasternal

fossa胸骨柄上方的凹陷，正常氣管位于其后。鎖骨上窩

supraclavicular

fossa鎖骨上方凹陷部，相當于兩肺上葉肺尖的上部。鎖骨下窩

infrascapular

fossa鎖骨下方凹陷部，相當于兩肺上葉肺尖的下部，下界為第3肋骨下緣。肩胛上區(qū)

supraclavicular

region背部肩胛岡以上的區(qū)域，相當于上肺尖的下部。肩胛下區(qū)

infraclavicular

region為兩肩胛下角連線與第12胸椎水平線兩者之間的區(qū)域，由后正中線分為左右兩部。肩胛間區(qū)

interclavicular

region背部兩肩胛骨內側區(qū)域，后正中線將其分為左右兩部。

總結-----一椎二角三區(qū)四窩九線第一節(jié)胸部的體表標志

自然陷窩和解剖學區(qū)域

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一、胸壁除了觀察營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、皮下脂肪、肌肉、淋巴結外，還應注意以下幾個方面：靜脈

vein正常人胸壁無明顯靜脈可見，當上腔和下腔靜脈受阻、側支循環(huán)形成后，胸壁靜脈可充盈或曲張?？筛鶕?jù)血流方向區(qū)分是上腔或下腔靜脈阻塞，血流自上而下為上腔靜脈阻塞；自下而上為下腔靜脈阻塞。皮下氣腫

subcutaneousemphysema及氣體積存于皮下。胸部皮下氣腫是由肺、氣管或胸膜損傷后，氣體逸出存積于皮下所致。另外，偶見于產(chǎn)氣桿菌感染。(檢查方法：用手按壓時有握雪感或捻發(fā)感，用聽診器按壓氣腫部位，可聽到皮下氣腫捻發(fā)音。)胸壁壓痛

正常情況下胸壁無壓痛，肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎及肋骨骨折時，胸壁局部有壓痛。胸骨壓痛，叩擊痛是白血病的重要體征。肋間隙

intercostalspace注意有無回縮和膨隆。吸氣時肋間隙回縮提示呼吸道阻塞；肋間隙膨隆提示大量胸腔積液、張力性氣胸、嚴重肺氣腫。第二節(jié)胸壁、胸廓與乳房胸壁

2023/4/148二、胸廓thorax胸廓一側變形或局部隆起一側膨隆鑒于患側大量胸腔積液、氣胸或一側嚴重代償性肺氣腫等。一側平坦或下陷見于肺不張、肺纖維化、廣泛胸膜粘連等。局部隆起見于心臟明顯增大、心包大量積液、肋骨骨折等。胸廓畸形

thoracicdeformity可有脊柱前凸、后凸、側凸等，胸廓兩側不對稱，胸腔內器官與體表標志關系發(fā)生改變。嚴重者可引起呼吸、循環(huán)功能障礙，見于脊柱結核、佝僂病或長期姿勢不正等。第二節(jié)胸壁、胸廓與乳房胸廓

2023/4/1410三、乳房（breast）正常兒童及男子乳房不明顯，其乳頭一般位于鎖骨中線第4肋間。女性

至青春期以后乳房逐漸增大呈半球形，位于胸壁兩側對稱部位。注意事項：先視診，后觸診先查乳房，后查淋巴結，手法規(guī)范，避免漏診。

第二節(jié)胸壁、胸廓與乳房乳房

2023/4/1411檢查體位determinationposture

被檢查者取坐位，兩臂下垂，先查健側，后查患側，然后雙臂高舉或兩手叉腰進行檢查。檢查順序

以乳頭為中心四個象限，在外上象限外有一突出部分為乳房尾部。

第二節(jié)胸壁、胸廓與乳房乳房（觸診）

乳房觸診后，還應仔細觸診腋窩、鎖骨上窩、頸部的淋巴結有否腫大或其他異常。手法

Maneuver檢查者手指掌面平放于乳房上，運用指腹輕向胸壁按壓作滑動觸診，由淺入深進行觸摸，注意有無紅腫、熱痛、包塊等。2023/4/1413常見疾病征象注意下列物理征象硬度Consistency：如增加提示皮下組織被炎癥或新生物浸潤。壓痛tenderness：常提示此部位有炎癥存在，惡性病變甚少出現(xiàn)壓痛。包塊masses：需描述部位、大小、外形、硬度、壓痛及活動度。乳房常見疾病征象急性乳腺炎Acutemastitis：局部紅腫熱痛＋包塊＋全身癥狀＋常見于哺乳期婦女。乳腺腫瘤mammarycancer：注意區(qū)分良、惡性。（小結）第二節(jié)胸壁、胸廓與乳房乳房（常見疾病征象）

2023/4/1414一、視診（一）呼吸運動呼吸運動的類型正常情況：男性和兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。疾病狀態(tài)：胸部疾病可導致胸式呼吸減弱（舉例）；腹部疾病可使腹式呼吸減弱（舉例）。雙側呼吸運動度是否對稱、氣管是否居中雙側呼吸運動度不對稱常見于各種胸部疾病，如氣胸、肺不張、胸腔積液出現(xiàn)患側呼吸運動減弱。三凹征（threedepressionssign）

上呼吸道發(fā)生部分阻塞時，氣流不能順利進入肺部，此時吸氣肌收縮使肺內負壓極度增高，出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內凹陷。三凹征為吸氣性呼吸困難，見于上呼吸道阻塞，如氣管異物等。

第三節(jié)肺和胸膜視診（呼吸運動）

2023/4/1415（三）呼吸節(jié)律正常人呼吸節(jié)律均勻整齊eupnea；病理狀態(tài)下的呼吸節(jié)律有：潮式呼吸tidalbreathing

又稱Cheyne-Stokes呼吸，呼吸節(jié)律由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁燹D為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停，又開始以上變化的周期性呼吸。其周期可長達30秒至2分鐘。間停呼吸

又稱Biots呼吸，表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止一段時間，又開始呼吸，即周而復始的間停呼吸。（這兩種呼吸均是呼吸中樞的興奮性降低的結果。間停呼吸較潮式呼吸更為嚴重，常在臨終前發(fā)生。）嘆息樣呼吸

Sighing

在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并常伴有嘆息聲。此種呼吸多為功能性改變，見于神經(jīng)衰弱等。抑制性呼吸

胸部劇烈疼痛致吸氣相突然中斷，見于胸膜炎、肋骨炎、肋骨骨折等。第三節(jié)肺和胸膜視診（呼吸節(jié)律）

2023/4/1417二、觸診（一）胸廓擴張度（thoracicexpansion）即呼吸時的胸廓動度，正常時兩側胸廓動度對稱。檢查方法雙手掌面置于被檢查者胸廓下方前側部，兩拇指伸展對稱指向劍突，囑被檢查者深呼吸比較雙手動度是否一致。第三節(jié)肺和胸膜觸診(胸廓擴張度)臨床意義一側減弱

大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、肺不張等等。雙側減弱

肺氣腫、雙側胸腔積液等。2023/4/1418（二）語音震顛（vocalfremitns）為被檢查者發(fā)出語音時，聲波由喉部沿氣管、支氣管及肺泡傳到胸壁所引起的振動，可由檢查者的手觸及。檢查方法：（雙手尺側緣、輕放于胸壁、重復發(fā)長音、上下內外交叉比較）影響因素：氣道是否通暢，胸壁傳導是否良好。正常人語顛受音響、音調、胸壁厚薄及支氣管走向等影響。正常成人、男性和體瘦者>兒童、女性和肥胖者前胸上部>前胸下部右胸上部>左胸上部第三節(jié)肺和胸膜觸診(語音震顛)臨床意義減弱或消失見于肺氣腫、阻塞性肺不張、胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、皮下氣腫；增強見于肺炎實變、巨大空腔。強調：語音震顛的強弱與各種影響傳導的因素有關，檢查時應注意其對稱性，一側語音震顛的減弱或增強有重要意義。2023/4/1419三、叩診（一）叩診方法間接叩診（indirectpercussion）應用最為普遍，要點如下：胸部叩診要注意，肌肉放松勻呼吸。板指平貼肋間隙，左右上下內外比。前側背部為順序，自上向下查逐一。清濁實鼓要辨明，聚精會神聽仔細。

直接叩診（directpercussion）用中指掌側或手指并攏以指尖對胸壁進行叩擊，適用于大面積病灶。（二）影響叩診音的因素叩診音變濁皮下脂肪增多、肌肉發(fā)達，女性乳房等；胸壁骨骼支架改變如肋軟骨鈣化使共鳴作用增強，以致定界叩診難度增加。肺泡含氣量、張力、彈性改變

第三節(jié)肺和胸膜叩診

2023/4/1421三、叩診(三）叩診音清音（resonance）

正常肺組織的叩診音。過清音（hyperresonance）

肺內含氣量增多、肺彈性減弱所致，見于肺氣腫病人。正常兒童的肺組織叩診音介于清音和過清音之間，稱為相對過清音。鼓音（tympany）

類似擊鼓的聲音，為空氣封閉于空腔中的結果。正常鼓音見于左下胸，系胃內含氣的結果。病理情況見于氣胸、大而淺表肺大爬坡肺大泡、肺空洞等。濁音（dullness）

肺部含氣量減少或炎癥浸潤實變等。實音（flatness）

肺內含氣量顯著減少所致，是濁音的極端表現(xiàn)，見于大量胸腔積液、范圍較大的肺實變等。

第三節(jié)肺和胸膜叩診(叩診音)

2023/4/1422表：各種叩診音比較

鼓音過清音清音濁音實音音調tone高低中低高較低音響sound中強較強中等短弱較弱持久性persistenc中等良好良好差差回響response有深有無無備注空氣封閉于腔中含氣量增加如肺氣腫正常含氣量減少，如炎癥滲出積液等第三節(jié)肺和胸膜叩診（叩診音）

三、叩診(三）叩診音2023/4/1423肺上界

即肺尖的上界。為一清音區(qū)，正常為5㎝，又稱Kronig峽肺上界變窄

肺結核浸潤、肺纖維化等。肺上界變寬

肺氣腫等。肺前界心臟的絕對濁音界。肺前界濁音區(qū)擴大

心臟擴大、心包積液、肺門增大等。肺前界濁音區(qū)縮小

肺氣腫等。肺下界兩側肺下界大致相同肺右下界（鎖骨中線）

于肝臟相鄰，肝臟被肺臟掩蓋部分呈濁音，無肺臟掩蓋的呈實音，即為肺下界。第三節(jié)肺和胸膜叩診（正常叩診音）

2023/4/1425

三、叩診平靜呼吸時的肺下界：

鎖骨中線腋中線肩胛線肋間6810第三節(jié)肺和胸膜叩診（正常叩診音）

2023/4/1426四、聽診體位病人取坐位或臥位。順序自上而下，先前胸，然后側胸部，最后背部，注意左右對稱部位的對比。

（一）正常呼吸音呼吸音定義特點聽診部位肺泡呼吸音（1）空氣在細支氣管和肺泡內進出產(chǎn)生的聲音吸氣：音響較強、音調較高、時相較長呼氣：音響較弱、音調較低、時相較短除（2）和（3）以外的肺部聽診區(qū)

支氣管呼吸音（2）吸氣是空氣在聲門至主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音強而高調呼氣相長于吸氣相呼氣音強于吸氣音喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎頸部及第1、2胸椎＃支氣管肺泡呼吸音（3）兼有前兩者特點的混合性呼吸音吸氣音類似（1），但音調較高且較響亮；呼氣類似（2），但強度較弱音調較低呼氣相＝吸氣相胸骨兩側第1、2肋間隙、肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平及肺尖前后第三節(jié)肺和胸膜聽診（正常呼吸音）

2023/4/1429（二）異常呼吸音1.異常肺泡呼吸音

異常肺泡呼吸音比較肺泡呼吸音機制常見疾病減弱或消失

呼吸驅動力減弱

呼吸音傳導障礙胸廓受限：肋骨切除呼吸肌疾?。褐匕Y肌無力肺臟受壓：胸腔積液、氣胸腹部疾?。捍罅扛顾夤茏枞郝а自鰪婋p側：進入肺泡內空氣多而快單側：健肺代償代謝性酸中毒、運動、發(fā)熱等一側肺不張

呼氣音延長呼氣阻力增加；

呼氣驅動力減弱支氣管哮喘、慢性支氣管炎肺氣腫斷續(xù)性呼吸音炎癥或氣道狹窄致空氣不能均勻進入肺泡肺結核、肺炎粗糙性呼吸音炎癥或水腫致氣流不暢急性支氣管炎、肺炎早期第三節(jié)肺和胸膜聽診（異常呼吸音）

2023/4/14302.異常支氣管呼吸音在正常肺泡呼吸音的聽診部位聽到支氣管呼吸音，則為異常支氣管呼吸音，又稱為管樣呼吸音（tubularbreathsound）。常見的病因有：肺組織實變

使支氣管呼吸音通過實變區(qū)傳導到體表，見于大葉性肺炎。肺內大空腔空腔與支氣管相通，音在空腸內共鳴傳至體表出現(xiàn)管樣呼吸音。壓迫性肺不張

被壓迫的肺組織有利于支氣管傳導，故于積液上方可聽到支氣管肺泡呼吸音，則為異常支氣管呼吸音。見于大量胸腔積液。3.異常支氣管肺泡呼吸音

在正常肺泡呼吸音的聽診部位聽到支氣管肺泡呼吸音，則為異常支氣管肺泡呼吸音。機制：肺實變區(qū)較小且與正常肺組織混合存在，或肺實變部位較深，被正常肺組織覆蓋所致。

第三節(jié)肺和胸膜聽診（異常呼吸音）

2023/4/1431四、聽診（三）啰音（rale）是呼吸音以外的附加音（adventitioussound）,正常情況下并不存在。啰音可分為以下幾種：1.濕啰音（moistrale）

吸氣時氣體通過呼吸道內的稀薄分泌物時水泡破裂所形成的聲音，故又稱水泡音（bubblesound）；或由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當吸氣時突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆破音（crackles）。第三節(jié)肺和胸膜聽診（啰音）

濕啰音的特點吸氣末或呼氣早期出現(xiàn)；部位恒定;性質不易變;咳嗽后可減少或消失。濕啰音的分類（見右）2023/4/1432名稱部位時相疾病粗粗濕啰音ccoarserales氣管、主支氣管、空洞吸氣早期

支氣管擴張肺水腫、肺膿腫中中濕啰音mmediumrales中等支氣管吸氣中期支氣管炎、支氣管肺炎細濕啰音Finerales小支氣管吸氣后期細支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血捻發(fā)音crepitus細支氣管、肺泡吸氣終末肺淤血、肺炎濕啰音的分類、分布第三節(jié)肺和胸膜聽診（啰音）

2023/4/1433四、聽診（三）啰音（rale）

2、

干啰音（rhonchi）

由于各種原因所致的氣管、支氣管或細支氣管狹窄時，空氣通過狹窄處發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音。病因：支氣管平滑肌痙攣、支氣管粘膜水腫、分泌物阻塞、管腔內腫瘤或異物、支氣管被管外因素壓迫等。特點

是一種帶樂性的呼吸附加音，音調較高；吸氣和呼氣相均可聽到，以后者明顯。部位不恒定;強度和性質易變。發(fā)生在主支氣管以上大氣道的干啰音有時不用聽診器亦可聽到，謂之喘鳴。分類高調干啰音：又稱哨笛音，多發(fā)生于小支氣管。低調干啰音：又稱鼾音，多發(fā)生于氣管和主支氣管。

第三節(jié)肺和胸膜聽診（啰音）

2023/4/1434四、聽診（四）語音共振（vocalresonance）產(chǎn)生方式與語音震顫相似，囑被檢查者重復發(fā)長音“yi”,檢查者將聽診器置于其胸壁進行檢查,兩側對比。語音共振在氣管和大支氣管附近最強，肺底部較弱。支氣管阻塞、胸腔積液、肺氣腫等疾病時減弱；肺實變時增強。支氣管語音bronchophony

強度、清晰度均增加，見于肺實變。胸語音pectoriloquy更為響亮的支氣管語音，見于大面積肺實變。羊鳴音egophony帶有鼻音性質，常在積液上方肺受壓部位聽到。耳語音（whispered）用耳語聲調發(fā)“yi”音，增強見于肺實變。第三節(jié)肺和胸膜聽診（語音共振）

2023/4/14