顱內(nèi)動脈瘤的護理查房課件

顱內(nèi)動脈瘤的護理查房病史簡介：

患者，女，45歲，因“突發(fā)頭痛頭暈4小時伴嘔吐”于2009年5月21號22:00收住入院。查頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，入院后于完善相關檢查，予消炎、護胃、止血、脫水、營養(yǎng)等對癥處理，尼莫同持續(xù)泵入。予心電檢測，氧氣3L／min持續(xù)濕化吸入。入院后嘔吐三次。05-23在局麻下行全腦血管造影，確診為左后交通動脈瘤。05-24在全麻下行幕上開顱動脈瘤夾閉術，頭部敷料干燥，置硬膜外引流管一根，留置導尿管暢，尿色淡黃，05-26拔除硬膜外引流管，06-02拔除尿管，小便自解，術后予抗炎，緩解血管痙攣，脫水降壓，營養(yǎng)神經(jīng)等對癥處理。術后體溫波動在38℃左右，持續(xù)7天，予物理降溫。05-28予腰穿，腦脊液示白細胞計數(shù)28,06-01予腰穿，白細胞計數(shù)6,06-02停心電監(jiān)測，停氧氣。05-28可進流質(zhì)，06-02可進半流質(zhì)，于06-10出院。體格檢查T：37度P：88次／分R：20次／分BP：130／80mmHg嗜睡，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，平車推入病房，查體合作，皮膚粘膜無瘀點瘀斑，頭顱未見畸形，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm,對光反射靈敏，伸舌居中，口角不歪，甲狀腺未觸及腫大，頸抵抗，克氏征陽性，胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，脊柱生理彎曲，四肢肌力肌張力正常，生理反射存在，雙側(cè)巴氏征陰性。顱內(nèi)動脈瘤的定義定義：是顱內(nèi)動脈壁的囊性膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要病因。本病好發(fā)于40-60歲中老年，青少年少見。病因：發(fā)病原因尚不清楚，病理組織學檢查發(fā)現(xiàn)動脈瘤壁僅存內(nèi)膜。缺乏平滑肌組織，彈性纖維斷裂或消失。瘤壁內(nèi)有炎性細胞浸潤。巨大的動脈瘤內(nèi)常有血栓形成，甚至鈣化。血栓分層成“洋蔥”狀，動脈瘤為囊性，呈球形，外觀紫紅色，瘤壁極薄，術中可見瘤內(nèi)的血流漩渦瘤頂部更為薄弱，98%的動脈瘤出血位于瘤頂。分類按動脈瘤的位置分:頸內(nèi)動脈系統(tǒng)動脈瘤：約占90%，包括頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤，前動脈-前交通動脈瘤，中動脈動脈瘤椎基底動脈系統(tǒng)動脈瘤：約占10%，包括椎動脈瘤，基底動脈瘤，大腦后動脈瘤按動脈瘤直徑大小分：﹤0.5cm小型0.6-1.5cm一般型1.6-2.5cm大型﹥2.4cm巨大型直徑小的出血幾率較多臨床表現(xiàn)動脈瘤破裂出血癥狀表現(xiàn)為嚴重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)病急，頭痛劇烈，頻繁嘔吐，頸強直，克氏征陽性，也可出現(xiàn)意識障礙，昏迷。局灶癥狀動眼神經(jīng)麻痹：單側(cè)眼瞼下垂，瞳孔散大，內(nèi)收、上、下視不能，直間接反射消失。有時局灶癥狀出血在蛛網(wǎng)膜下腔出血之前，被視為動脈瘤出血的前兆癥狀：輕微偏頭痛，眼眶痛，繼之出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹、巨大動脈瘤影響到視路，有視野障礙。護理診斷05-22潛在并發(fā)癥：再出血潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂疼痛：頭痛與顱內(nèi)高壓，血液刺激腦膜或繼發(fā)性鬧血管痙攣有關腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高有關恐懼：與擔心再出血，開顱手術及疾病預后有關知識缺乏：缺乏疾病相關知識及DSA檢查與手術的相關知識生活自理缺陷：與需長期臥床有關護理診斷05-23有出血的危險：與腦血管造影術后，動脈穿刺部位按壓時間短，過早活動有關05-24體溫過高：與顱內(nèi)出血感染，引流管放置有關有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床，體溫高汗液刺激有關診斷潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂

目標患者體液恢復平衡，各項指標正常，無電解質(zhì)紊亂。護理措施1、做好嘔吐的護理2、使用脫水劑會引起電解質(zhì)紊亂，要注意觀察，遵醫(yī)囑適當補償鉀鈉3、必要時記錄24小時出入量，注意病人脫水癥狀及血電解質(zhì)水平。評價06-08患者體液平衡，無電解質(zhì)紊亂發(fā)生。診斷疼痛：頭痛與顱內(nèi)高壓，血液刺激腦膜或繼發(fā)性鬧血管痙攣有關

目標患者三天內(nèi)主訴疼痛較前好轉(zhuǎn)護理措施1、密切觀察生命體征，神智，瞳孔的變化2、提供安靜舒適的環(huán)境，限制探視，預防感冒3、心里護理4、評估疼痛的程度，觀察疼痛時的伴隨癥狀5、分散病人的注意力，如：聽音樂、深呼吸6、選擇正確的止痛方法7、病情允許時可抬高床頭15-30°。評價05-25患者頭痛較前好轉(zhuǎn)診斷腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高有關

目標患者住院期間腦組織灌注正常，未因顱內(nèi)壓增高造成腦組織的進一步損壞護理措施1、絕對臥床休息，保持病房安靜2、保持呼吸道通暢，氧氣吸入3、遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥的效果及不良反應4、避免劇烈咳嗽和便秘，預防感冒5、適當限制入液量評價05-24患者手術順利，術前未出血加重診斷知識缺乏：缺乏疾病相關知識及DSA檢查與手術的相關知識

目標患者及家屬三天內(nèi)能夠簡單的說出疾病的相關知識及注意事項及DSA,手術的配合方法護理措施1、向患者及家屬講解疾病的發(fā)生，發(fā)展及預后2、安慰患者，保持情緒穩(wěn)定3、介紹DSA檢查和手術的意義及注意事項4、講解限制探視，提供舒適安靜環(huán)境的重要性評價05-24患者及家屬能夠了解疾病相關知識并積極配合治療診斷生活自理缺陷：與需長期臥床有關

目標患者出院時能夠生活部分自理

護理措施1、做好心理護理，講解絕對臥床的重要性2、保持床單元整潔干燥，做好基礎護理，3、將物品放在易取出，待病情平穩(wěn)時，鼓勵病人自己拿取物品，刷牙洗臉，循序漸進評價06-10患者生活部分自理有出血的危險：與腦血管造影術后，動脈穿刺部位按壓時間

短，過早活動有關

目標患者術后24小時內(nèi)腹股溝穿刺處未發(fā)生出血護理措施1、嚴密觀察股動脈傷口敷料情況2、拔管后按壓局部傷口60分鐘，沙袋壓迫3、密切觀察雙側(cè)足背動脈搏動，皮膚溫度計末梢血運情況4、囑患者穿刺側(cè)肢體伸直6-8小時，平穩(wěn)6小時評價05-24患者腹股溝穿刺處未發(fā)生出血診斷有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床，體溫高汗液刺激有關

目標患者住院期間皮膚未破損護理措施1、保持床單位的清潔干燥，及時更換衣物2、翻身時避免托、拉、拽，使用便盆時避免擦傷3、定時翻身，按摩骨隆突出4、加強營養(yǎng)支持評價06-10患者皮膚完好健康教育合理飲食：宜選擇低鹽低脂，充足蛋白質(zhì)及維生素的飲食，如多食谷類和魚類，新鮮蔬菜，水果，少吃糖類和甜食，限制鈉鹽（﹤6g∕d）和動物油的攝入，忌辛辣油炸食物。避免誘因：指導患者盡量