門脈高壓性腹水的鑒別診斷與治療課件

門脈高壓性腹水的鑒別診斷與治療

為一種特殊形式的水腫是腹腔內(nèi)液體病理性的聚積多種病因可引起這種病理改變其發(fā)生機理與水腫基本相同臨床上腹水可以作為一個病癥的主訴，也可僅僅是一種臨床檢體的所見，乃至唯一體征腹水的診斷程序通過體格檢查或特殊檢查，確定腹水的存在。腹部穿刺和腹水分析。根據(jù)腹水分析并結(jié)合病史及體檢綜合分析，以明確病因。少數(shù)病人可能需通過試驗性治療或剖腹探查以幫助明確診斷。腹部膨隆與腹水的鑒別

腹部膨隆生理性病理性肥胖非器質(zhì)性器質(zhì)性妊娠鼓腸大量腹水巨大卵巢囊腫急性胃擴張腹腔其它大囊腫

體檢腹水與肥胖鑒別腹水肥胖腹形蛙形或球形膨隆多為蛙形臍型凸凹移動性濁音有無波動感有無腹水與巨大卵巢囊腫鑒別要點

腹水巨大卵巢囊腫平臥位腹型多呈蛙腹，個別可呈球型高度膨隆呈球型腹部叩診前上腹或前腹呈鼓音前腹呈濁音，腰腹鼓音臍孔位置無變化上移或略偏向一側(cè)最大腹圍位置經(jīng)臍孔處多在臍孔下尺壓搏動試驗陰性多陽性X線檢查腹部呈均勻性透亮降低，胃腸移位，正位時腸管小腸漂浮，有粘連者則推向雙側(cè)腰腹，側(cè)位時不均勻，結(jié)核時有時可推向脊柱見鈣化點B超無包裹可見包裹，過大時難以鑒別腹水的實驗檢查

常用實驗選擇應(yīng)用實驗不常用實驗細(xì)胞計數(shù)葡萄糖結(jié)核涂片白蛋白（第一標(biāo)本）乳酸脫氫酶和培養(yǎng)培養(yǎng)（用血培養(yǎng)瓶）淀粉酶細(xì)胞學(xué)總蛋白革蘭氏染色摘自新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志1994，330（5）：338SAAG的概念1978年Hoefs提出了血清腹水白蛋白梯度（serum-ascitesalbumingradient,SAAG）的概念，認(rèn)為該指標(biāo)能夠較真實地反映門靜脈壓力，提高鑒別診斷腹水的準(zhǔn)確性。采取同日的穿刺抽取的血清與腹水標(biāo)本腹水應(yīng)取第一標(biāo)本以SAAG>1.1g/dl認(rèn)為存在門脈高壓梯度<1.1g/dl為非門脈高壓，相關(guān)性好（r=0.73），準(zhǔn)確性可達(dá)97%Hoefs的研究也驗證了此項理論，他發(fā)現(xiàn)了SAAG與門脈壓力呈正相關(guān)（r=0.73P<0.0001）。SAAG越高，說明門脈壓就越高。而由于慢性心功能不全患者在出現(xiàn)淤血性肝硬化前就表現(xiàn)出高的SAAG，所以可認(rèn)為SAAG反映的是門靜脈壓的絕對值，而不是其與腔靜脈的壓力差。SAAG的計算

血清白蛋白含量—腹水白蛋白含量=SAAG(g/dl)血清腹水白蛋白梯度與傳統(tǒng)滲漏出液概念臨床應(yīng)用價值的比較病例的選擇所選對象為1999-2001年我科收治的腹水病例共64例研究對象分組

A組：門脈高壓組n=35B組：非門脈高壓組n=29門脈高壓組的病例種類（一）肝硬化27例肝炎后肝硬化20例酒精性肝硬化2例隱原性肝硬化1例肝硬化合并原發(fā)肝癌4例原發(fā)性肝細(xì)胞癌2例門脈高壓組的病例種類（二）布-加綜合征n=2縮窄性心包炎n=3右心功能不全n=1總計n=35研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)（一）

腹水檢查腹水總蛋白腹水白蛋白腹水乳酸脫氫酶腹水比重腹水培養(yǎng)腹水結(jié)核桿菌涂片腹水細(xì)胞學(xué)檢查腹水細(xì)胞計數(shù)研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)（二）

血清學(xué)檢查血清總蛋白血清白蛋白血清膽紅素凝血酶原時間血清轉(zhuǎn)氨酶研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)（三）血清腹水白蛋白梯度

SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白

cSAAG=0.016×（血清球蛋白+25）×SAAG腹水血清總蛋白比值=腹水總蛋白/血清總蛋白本研究中比較的兩種診斷方法（二）新的以SAAG為標(biāo)準(zhǔn)的腹水分類方法診斷標(biāo)準(zhǔn)：

SAAG≥11g/L

為門脈高壓相關(guān)性

SAAG<11g/L

為非門脈高壓相關(guān)性研究方法（一）比較SAAG在門脈高壓組（A組）與非門脈高壓組（B組）之間的差異比較SAAG在腹腔惡性腫瘤組與結(jié)核性腹膜炎組之間（B組內(nèi)）的差異比較上述兩種診斷方法對腹水病因診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率研究結(jié)果研究結(jié)果（一）門脈高壓組（A組）SAAG為21.2±5.1g/L

非門脈高壓組（B組）SAAG為7.4±3.5g/L

兩者有顯著性差異（p<0.001)腹腔惡性腫瘤組SAAG為7.5±2.5g/L

結(jié)核性腹膜炎組SAAG為6.8±5.3g/L

兩者無顯著性差異（p>0.05）A，B兩組中各指標(biāo)的分析結(jié)果及比較腹腔惡性腫瘤與結(jié)核性腹膜炎中各項指標(biāo)的分析及比較腹腔惡性腫瘤與結(jié)核性腹膜炎中各項指標(biāo)的分析及比較（續(xù)）研究結(jié)果（二）以SAAG≥11g/L診斷門脈高壓性腹水準(zhǔn)確率95%敏感度93%特異度97%傳統(tǒng)的滲漏出指標(biāo)診斷的準(zhǔn)確率：腹水總蛋白83%腹水白蛋白84%腹水比重78%腹水血清總蛋白比值91%各指標(biāo)對門脈高壓性與非門脈高壓性腹水診斷的準(zhǔn)確率研究結(jié)果（三）診斷門脈高壓合并感染性腹水的準(zhǔn)確率

SAAG為100%腹水血清總蛋白比值為100%其他指標(biāo)均不高于85%

A組中20例肝硬化腹水在治療前后比較

SAAG無差異各指標(biāo)對門脈高壓合并感染性腹水診斷的準(zhǔn)確率討論（一）國內(nèi)外其他學(xué)者對SAAG的研究，所得結(jié)果與本研究相一致

SAAG診斷腹水病因的準(zhǔn)確率文獻(xiàn)報道92-100%本研究結(jié)果95%以腹水總蛋白為標(biāo)志的傳統(tǒng)的滲漏出概念，受多種因素影響，不能準(zhǔn)確反映腹水的病因討論（二）SAAG可以準(zhǔn)確地反映門脈壓力靜水壓與滲透壓平衡的理論只由門脈壓力決定，不受血清蛋白影響研究表明：SAAG與門脈壓力成正相關(guān)相關(guān)系數(shù)r=0.73(p<0.0001)

部分情況下需使用校正公式

cSAAG=0.016×（血清球蛋白+25）×SAAG討論（三）高SAAG適用于各種類型的門脈高壓而不僅限于酒精性肝硬化SAAG不能鑒別腹腔惡性腫瘤與結(jié)核性腹膜炎所形成的腹水討論（四）肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎時，SAAG穩(wěn)定不變腹水總蛋白可提示自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的危險性SAAG不受利尿劑，輸注白蛋白及大量放腹水等治療措施影響討論（五）SAAG只能將腹水判斷為門脈高壓性與非門脈高壓性仍需結(jié)合臨床與其他指標(biāo)共同使用來診斷具體病因小結(jié)將腹水依據(jù)血清腹水白蛋白梯度判定為門脈高壓相關(guān)性及非門脈高壓相關(guān)性，在臨床上將具有更強的實用性及更廣泛的應(yīng)用價值。

肝硬化腹水的治療

TreatmentofPatientswithCirrhosisandAscites

First-LineSecond-LineThird-LineTreatmentTreatmentTreatmentTense

ascitesParacentesis(4-6liters)Sodium-restricteddietanddiureticsNon-tenseascitesGoodresponseOutpatienttherapeuticparacentesesPoorresponseGoodresponseLivertransplantationforgoodcandidatePoorresponsePeritoneovenousShunt?ExtracorporealUltrafiltrationandreinfusion?TIPS利尿劑治療評價此為肝硬化病人最初，也是最基本的治療。初治腹