兒科住院病歷

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姓名：梁仕涵性別：男年齡：2歲11月籍貫：廣西都安職業(yè)：婚姻：未婚民族：壯住址：廣西河池市都安縣電話

入院日期：2023年10月9日下午15點(diǎn)45分

主訴：咳嗽18天病史供述者：患兒奶奶可靠程度：可靠

現(xiàn)病史：2023年9月21日患兒無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，為單聲輕咳，無咳末雞啼樣尾聲，無犬吠樣咳嗽及聲嘶。有痰不易咳出。伴流清涕、惡心、嘔吐，為非噴射狀嘔吐，嘔吐物中無血及咖啡樣分泌物。無喘息、咽痛、胸痛、呼吸困難。無腹脹、腹瀉、盜汗、皮疹。當(dāng)時(shí)未予重視。9月24日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40度，熱前無寒戰(zhàn)，熱時(shí)無抽搐，熱退時(shí)無大汗淋漓。同時(shí)雙手、雙足及臀部出現(xiàn)皮疹，皮疹呈對(duì)稱性分布，米粒樣大小，部分凸出于皮面。家長(zhǎng)自行買退燒藥治療1天，效果欠佳，未入醫(yī)院就診。9月25日患兒突然又出現(xiàn)呼吸困難，但無頭痛、意識(shí)障礙、咯血、胸痛。遂入當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，輸液治療后未見好轉(zhuǎn)（具體不詳），又轉(zhuǎn)入宜州市人民醫(yī)院，予血常規(guī)、尿常規(guī)、CT等相關(guān)檢查，診斷為“支氣管肺炎、手足口病〞，經(jīng)相關(guān)治療后，體溫降至正常，其他病癥未見好轉(zhuǎn)。因病情危重，于9月26日轉(zhuǎn)入河池市人民醫(yī)院住院，予血常規(guī)、尿常規(guī)、胸部CT、胸部彩超等檢查，結(jié)果顯示為“支氣管肺炎、左側(cè)膿胸、手足口病〞，經(jīng)13天治療后呼吸困難及皮疹消失，其他病癥未改善。醫(yī)院建議家屬轉(zhuǎn)入我院，遂于今日15點(diǎn)45分收入我科。病后患兒精神不振，睡眠食欲欠佳，二便正常。無明顯體重下降。

過去史：體質(zhì)一般,11個(gè)月時(shí)因“呼吸困難〞入當(dāng)?shù)剜l(xiāng)衛(wèi)生院住院治療8天，后好轉(zhuǎn)出院。否認(rèn)熱性驚厥及哮喘發(fā)作史，否認(rèn)異物吸入史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、麻疹、水痘等傳染病史及接觸史，否認(rèn)藥物及食物等過敏史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)血制品使用及輸血史。否認(rèn)接觸病死禽類。其余各系統(tǒng)回想未見異常。

個(gè)人史：

出生史：系足月經(jīng)陰道分娩，第一胎第一產(chǎn)。出生時(shí)無青紫，無窒息搶救史，新生兒期一般狀況好。無重度黃疸及出血史。母妊娠期體健，無服藥史及感染發(fā)熱史。

喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食。

生長(zhǎng)發(fā)育史：生后發(fā)育及生長(zhǎng)發(fā)育較正常，與其余正常兒童無異。

預(yù)防接種史：按程序預(yù)防接種，無接種疫苗后不良反應(yīng)。

家族史：父親一年前因意外去世。母親體健。非近親結(jié)婚。家族中否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病史，否認(rèn)遺傳性疾病。

體格檢查

一般測(cè)量：體溫36.2℃，脈搏100次/分，呼吸24次/分，血壓96/64mmHg體重15kg，身高94cm，頭圍49cm，胸圍51cm，腹圍51cm.

一般狀況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志明白，精神稍差，查體欠合作。

皮膚粘膜：皮膚溫濕度正常，彈性正常，無蜘蛛痣、潰瘍，無浮腫，皮膚黏膜無黃染，無色素冷靜，無水腫，無皮下結(jié)節(jié)及皮疹。無皮下出血點(diǎn)。面色、口唇及指甲無發(fā)紺。毛發(fā)分布正常。

淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)均未觸及。

頭顱及其器官：

頭顱：外形大小正常，前囟、后囟及骨縫閉合。無脫發(fā)，無枕禿。無皮脂溢出，無瘢痕。

眼：外形未見異常，眉毛無脫落，雙眼瞼無水腫，眼球無凹陷或凸出，運(yùn)動(dòng)自如，雙側(cè)瞼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，對(duì)光反射靈敏。無眼球斜視，無震顫。視力未測(cè)。

耳：耳廓外形無異常，外耳道無溢液，耳屏無壓痛，乳突區(qū)無紅腫及壓痛，聽力未測(cè)。鼻：外形正常，無鼻翼扇動(dòng)，鼻中隔無偏曲，鼻前庭未見異常分泌物及血痂。

口腔：唇無發(fā)紺，無皰疹、皸裂及口角糜爛，乳牙已長(zhǎng)齊。齒齦無溢膿、紅腫及出血，口腔粘膜光滑，無Koplik’s斑及潰瘍，無假膜附著，兩側(cè)腮腺管開口處無紅腫，舌質(zhì)紅，苔薄白，咽部稍充血，兩側(cè)扁桃體無腫大，無膿性分泌物。

頸部：兩側(cè)對(duì)稱，頸軟無抗?fàn)?。兩?cè)頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性，未見頸動(dòng)脈搏動(dòng)。氣管居中，甲狀腺不大，未聞及血管雜音。

胸部：

胸廓：兩側(cè)對(duì)稱，無畸形。無雞胸、漏斗胸、肋骨串珠及郝氏溝，肋間隙無增寬或變窄，無膨隆或凹陷。

肺臟：

視診：腹式呼吸為主，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱。呼吸稍慢，24次/分，節(jié)律整齊。三凹征陰性。

觸診：兩側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱，兩側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱，無加強(qiáng)或減弱，無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。叩診：左中肺叩診濁音，右肺叩診呈清音。肺下界及肺下界移動(dòng)度因患兒不合作未能扣出。

聽診：兩肺呼吸音請(qǐng)，左肺呼吸音稍減弱。未聞及干、濕啰音，未聞及胸膜摩擦音及捻發(fā)音。語(yǔ)音傳導(dǎo)雙側(cè)均等，未見加強(qiáng)或減弱。

心臟：

視診：，心尖搏動(dòng)不明顯，心前區(qū)無隆起

觸診：心尖搏動(dòng)位于第4肋間左乳線上，搏動(dòng)規(guī)則，心尖部未及震顫，無心包摩擦感。叩診：心界不大，左界位于第4肋間左乳線外1cm，右界位于第四肋間胸骨右緣外約0.5cm處。

聽診：心率100次/分，心律齊，P2A2。各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聞及奔馬律及心包摩擦音。

橈動(dòng)脈：脈率100次/分，搏動(dòng)有力，節(jié)律整齊，無奇脈或脈搏短絀，無交替脈及水沖脈。

周邊血管征：未發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，未見毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無槍擊音及水沖脈。

腹部：

視診：腹部稍膨隆，兩側(cè)對(duì)稱，未見腹壁靜脈曲張及胃腸蠕動(dòng)波。

觸診：腹部溫和，無腹肌緊張，無壓痛及反跳痛，未觸及腫塊。肝右肋緣下1cm，質(zhì)軟，無觸痛，脾肋下未觸及。

叩診：肝上界在右鎖骨中線第5肋間，上下徑為9cm。腹中部叩診為鼓音，移動(dòng)性濁音陰性。

聽診：腸鳴音4-5次/分，不亢進(jìn)，無振水音，未聞及血管雜音。

肛門及直腸：未檢。

外生殖器：未檢。

脊柱：呈生理彎曲，無畸形，無壓痛及叩擊痛，活動(dòng)不受限制。

四肢：外形無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，運(yùn)動(dòng)自如，肢端無發(fā)紺，無杵狀指、趾。雙下肢無水腫。肌力正常。肌張力正常。

神經(jīng)反射

生理反射角膜反射、腹壁反射