壓瘡不良事件分析

2016年壓瘡護理不良事件分析壓瘡不良事件分析2016年共發(fā)生4例ICU1例，內(nèi)1科1例，內(nèi)2科1例，骨傷科1例壓瘡不良事件分析

ICU背景介紹：滕建坤男年齡：44歲診斷：1、意識障礙：腦梗死？

2、深靜脈血栓形成？

3、高位截癱入院時間：2016-10-04轉(zhuǎn)入時間:2016-10-07轉(zhuǎn)出時間:2016-10-11出院時間：2016-10-11入院壓瘡評估：10分（高度風(fēng)險）壓瘡來源：院內(nèi)壓瘡不良事件分析呈淺昏迷狀，雙側(cè)瞳孔圓形等大，直徑約5mm，對光反射靈敏，胸部以下及四肢肌力0級，查體不配合；留置導(dǎo)尿管通暢，引流出淡黃色尿液，T36.1℃P70次/分R17次/分BP112/84mmHg，，平車送入病房，全身皮膚完好?；颊呷肟魄闆r壓瘡不良事件分析使用評估工具Braden評分表感覺潮濕活動方式活動能力營養(yǎng)摩擦/剪力1完全受限1一直浸濕1臥床1完全不能移1非常差1已存在問2極度受限2潮濕2輪椅動2可能不足題3輕度受限3偶而浸濕3偶而行走2重度受限3充足2潛在問題4沒有改變4很少浸濕4經(jīng)常行走3輕度受限4營養(yǎng)攝入極3沒有明顯4沒有改變佳問題15-16=低危 13-14=中危 10-12=高危 9≤極高危小于12分時，90%-100%可能發(fā)生壓瘡壓瘡不良事件分析壓瘡不良事件分析2016-10-07患者由針灸科轉(zhuǎn)入我科，查體不配合，胸部以下及四肢肌力0級，全身皮膚完好Braden評分評分10分。2016-10-09晨間接交班時，白班護士（敖明、黃燕）與夜班護士(田景艷、楊可），發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)足跟內(nèi)側(cè)1.5×3cm、右側(cè)足跟外側(cè)2.5×2.5cm水泡形成，Braden評分評分9分詢問患者壓瘡原因：護理人員未按時翻身。壓瘡發(fā)生時間

壓瘡不良事件分析1、給予碘伏消毒局部皮膚后，用注射器抽取泡內(nèi)液體，給予無菌紗布覆蓋。2、加強翻身，抬高下肢。3、密切觀察雙足跟局部皮膚情況。4、余皮膚壓紅處給予水膠體敷料減壓治療。處理措施壓瘡不良事件分析皮膚完整沒有破損，有持續(xù)不退的紅斑。護理的關(guān)建在于去除危險因素，避免壓瘡進展。給受壓部位貼減壓貼，促進血運，改善壓紅。壓瘡不良事件分析患者壓瘡分期屬于II期真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）。也可表現(xiàn)為一個完整或破潰的水皰。特點：進入此期時，毛細血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。壓瘡不良事件分析原因分析管理方面：1、護士長監(jiān)督不到位。2、護士長請假期間工作安排不詳細。護士方面：1、夜班護士未履行夜班職責(zé)，對患者的動態(tài)評估不仔細,小組組長督導(dǎo)不到位。2、護士未采取及時有效的護理措施，如：未落實六勤（勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更換、勤整理）。3、夜班護士壓瘡風(fēng)險評估不足，患者長期處于強迫體位，未給與重視。4、護士健康宣教不到位，未能引起患者及家屬的重視。5、未及時上報護理不良事件。壓瘡不良事件分析整改措施1、加強護士長責(zé)任心，如遇請假期間落實相關(guān)負責(zé)人，由相關(guān)負責(zé)人代理護士長進行科室管理。2、組織全科護理人員進行討論，制定相應(yīng)護理措施。3、組織全科護士由壓瘡小組成員（吳靜護士）進行壓瘡相關(guān)知識培訓(xùn)及壓瘡不良事件上報流程。4、加強各小組組長責(zé)任心，加大監(jiān)管大度，根據(jù)患者的病情及時采取有效地護理措施。5、按科室相關(guān)制度對相關(guān)責(zé)任人進行批評、處罰。6、嚴格加強交接班，重點關(guān)注高危壓瘡患者，床頭懸掛標示牌。7、加強與患者及家屬溝通及健康宣教，正確指導(dǎo)患者及家屬進行配合，提高依從性。壓瘡不良事件分析壓瘡風(fēng)險防范措施入院病人入院24小時內(nèi)填寫入院評估表進行首次評估1

首次評估2

再次評估3連續(xù)評估*根據(jù)病人病情一級護理病人中高危風(fēng)險病人病情變化、手術(shù)后危重、一級護理病人壓瘡不良事件分析勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換六勤預(yù)防壓瘡我們應(yīng)做到壓瘡不良事件分析體會壓瘡的預(yù)防很重要，一旦發(fā)生壓瘡，很難治療定期組織科內(nèi)護士對壓瘡的學(xué)習(xí)及壓瘡高危防范措施。認真落實崗位職責(zé)，嚴格床頭交接。資料收集很重要，較好的方法是拍照保存，可以進行治療前后對此。壓瘡不良事件分析

內(nèi)1科背景介紹：吳長發(fā)男年齡：66歲診斷：腦梗死入院時間：2016-10-25轉(zhuǎn)科時間：2016-11-8住院科別：內(nèi)一科入院壓瘡評估：11分（高危風(fēng)險）照護情況：主要由護工照顧患者自身情況：左大腿內(nèi)側(cè)9*10cm皮膚擦傷壓瘡不良事件分析患者，男，66歲，五?；颊?，因右側(cè)肢體無力伴言語不利3天入院，入院診斷：腦梗死?；颊叽笮”闶Ы?，遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿，使用護理墊，患者煩躁不安，不配合治療，為了護理安全，采取設(shè)立使用約束帶處理。遵醫(yī)囑予營養(yǎng)腦細胞、活血通絡(luò)對癥治療?；颊呷肟魄闆r壓瘡不良事件分析

感覺潮濕活動方式活動能力營養(yǎng)摩擦/剪力1完全受限1一直浸濕1臥床1完全不能移1非常差1已存在問2極度受限2潮濕2輪椅動2可能不足題3輕度受限3偶而浸濕3偶而行走2重度受限3充足2潛在問題4沒有改變4很少浸濕4經(jīng)常行走3輕度受限4營養(yǎng)攝入極3沒有明顯4沒有改變佳問題15-16=低危 13-14=中危 10-12=高危 9≤極高危小于12分時，90%-100%可能發(fā)生壓瘡使用評估工具

Braden評分表壓瘡不良事件分析

事件經(jīng)過表：時間事件經(jīng)過2016-10-28入院壓瘡評分11分，給與褥瘡氣墊減輕局部受壓，防褥護理，告知護工加強給患者做好護理。2016-11-07見骶尾部約6.5*4.5cm皮膚發(fā)紅、雙足部及踝關(guān)節(jié)壓紅。給予加強翻身，避免壓瘡處皮膚繼續(xù)受壓2016-11-08患者病情不平穩(wěn)，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)ICU進一步治療壓瘡不良事件分析原因分析管理方面：1、護士長監(jiān)督不到位，對此類患者重視不夠。護士方面：1、護理人員評估不夠，對特殊患者未做到特殊護理。2、護理交接班時檢查不仔細，只注重點部位，忽視其他部位。3、患者長期處于被迫體位，未給與重視。4、護士健康宣教不到位，未能引起患者及家屬的重視。5、護士交接班不仔細，責(zé)任心不強。患者方面：1、該患者為五保患者，并且煩躁不安，不配合治療，長期使用約束帶2、患者為五保患者，無家屬護理。壓瘡不良事件分析

分析：要因分析護理人員評估不足壓瘡風(fēng)險評估不足，長期有被迫體位，未給與重視思想缺乏重視對五?；颊哧P(guān)心、照護不夠核心制度落實未嚴格進行交接班制度壓瘡不良事件分析

分析：要因分析患者方面被迫體位無家屬陪同護理患者長期使用約束帶，護理人員忙時未能及時給患者變換體位，大小便后未能及時清洗。壓瘡不良事件分析

分析：要因分析管理方面風(fēng)險管理意識弱管理監(jiān)督不到位特殊患者照護不夠?qū)Υ祟惢颊呷狈坌?、同情心，關(guān)心照顧不夠。壓瘡不良事件分析

整改1、加強護士長責(zé)任心，做到一視同仁，在科室做好表率工作。2、組織全科護理人員進行討論，制定相應(yīng)護理措施，避免此類事件再次發(fā)生。3、組織全科護士進行壓瘡相關(guān)知識培訓(xùn)及壓瘡不良事件上報流程。4、加強各小組組長責(zé)任心，加大監(jiān)管大度，根據(jù)患者的病情及時采取有效地護理措施。5、嚴格加強交接班，重點關(guān)注高危壓瘡患者，對此類患者認真做好交接工作。6、加強與護工溝通，指導(dǎo)正確的生活護理。壓瘡不良事件分析

體會1、要想做一名優(yōu)秀的護士，必須要有同情心和愛心，對待患者要一視同仁，對待有困難的患者更要做好護理工作。2、壓瘡的預(yù)防很重要，一旦發(fā)生壓瘡，要及時采取先進的護理措施，可向有經(jīng)驗的科室學(xué)習(xí)，及時采取有效的護理措施。3、定期組織科內(nèi)護士對壓瘡的學(xué)習(xí)及壓瘡高危防范措施，學(xué)習(xí)壓瘡的新知識、新理念。4、認真落實崗位職責(zé)，嚴格床頭交接。5、護士長言傳身教、時時刻刻做好帶頭作用。壓瘡不良事件分析

骨傷科背景介紹：吳昌英男年齡：62歲診斷：左側(cè)股骨頸骨折入院時間：2016-5-17出院時間：2016-6-2住院科別：骨傷科入院壓瘡評估：14分（中度風(fēng)險）照護情況：主要由家屬照顧患者自身情況：全身皮膚完好壓瘡不良事件分析

入院時患者神志清楚，左髖關(guān)節(jié)活動明顯受限，不能站立和行走，入院后于床旁行左下肢持續(xù)皮牽引外固定術(shù)，治療遵醫(yī)囑給予消腫、活血化瘀、補液等治療,Braden評分14分，給予防褥護理，Q2h翻身，氣壓治療，II級護理。患者入科情況壓瘡不良事件分析

感覺潮濕活動方式活動能力營養(yǎng)摩擦/剪力1完全受限1一直浸濕1臥床1完全不能移1非常差1已存在問2極度受限2潮濕2輪椅動2可能不足題3輕度受限3偶而浸濕3偶而行走2重度受限3充足2潛在問題4沒有改變4很少浸濕4經(jīng)常行走3輕度受限4營養(yǎng)攝入極3沒有明顯4沒有改變佳問題15-16=低危 13-14=中危 10-12=高危 9≤極高危小于12分時，90%-100%可能發(fā)生壓瘡使用評估工具

Braden評分表壓瘡不良事件分析

事件經(jīng)過表：時間事件經(jīng)過2016-5-17入院壓瘡評分14分，給與褥瘡氣墊減輕局部受壓，防褥護理，告知患者臥床期間可以在床上變換體位2016-5-23患者可見全身散在紅疹，考慮過敏反應(yīng)，予停用七葉皂苷、丹參及葡萄糖，換用葡萄糖酸鈣、地塞米松靜滴及馬來酸鈉氯苯那敏注射液10MG肌肉注射抗過敏治療；患者能自行翻身，予停用防褥護理及氣壓治療。2016-5-31患者神清,自訴左下肢輕微疼痛，左下肢持續(xù)皮牽引穩(wěn)妥，骶尾部及臀裂兩側(cè)皮膚壓紅，無水泡形成及破潰，觸之皮下無硬結(jié)，患者自主翻身能力受限，報告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予防褥護理，氣壓治療，Q2小時翻身并保持床單清潔干燥，壓瘡評,10分。壓瘡不良事件分析

事件經(jīng)過表：時間事件經(jīng)過2016-6-1者雙下肢輕度水腫，陰囊明顯水腫，顏面部無明顯腫脹，結(jié)合患者白蛋白低，考慮低蛋白血癥，予輸入人血白蛋白10g糾正低蛋白血癥，輸入白蛋白前予異丙嗪25mg肌肉注射抗過敏治療，輸入5g人血白蛋白后，患者體溫升至39℃.予復(fù)方氨林巴比妥注射液2ml肌注st及雙氯芬酸鈉0.05g納肛st后,體溫降至正常2016-6-2由于患者夜間翻身不配合，其骶尾部皮膚稍有壓紅，臀裂左右兩側(cè)分別有約2x2cm、4x4cm大小皮膚缺失，其基底部潮紅，無膿性分泌物附著，有淡黃色液體滲出，立即上報護理不良事件，患者于當(dāng)日19：00出院轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。壓瘡不良事件分析原因分析管理方面：1、護士長監(jiān)督不到位。護士方面：1、護理人員評估不夠，對二級患者重視不夠。2、夜班護士未履行夜班職責(zé)，對患者的動態(tài)評估不仔細,小組組長督導(dǎo)不到位。2、護士未采取及時有效的護理措施，如：未落實六勤（勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更換、勤整理）。3、夜班護士壓瘡風(fēng)險評估不足，患者長期處于強迫體位，未給與重視。4、護士健康宣教不到位，未能引起患者及家屬的重視?；颊叻矫妫?、患者不配合翻身壓瘡不良事件分析

分析：要因分析護理人員評估不足壓瘡風(fēng)險評估不足，長期有強迫體位，未給與重視思想缺乏重視對二級患者重視不夠宣教不夠病情恢復(fù)后未再加強壓瘡風(fēng)險的宣教壓瘡不良事件分析

分析：要因分析患者方面強迫體位患者長期取坐位，未重視長期一個體位會發(fā)生壓瘡壓瘡不良事件分析

分析：要因分析管理方面風(fēng)險管理意識弱管理監(jiān)督不到位重點環(huán)節(jié)監(jiān)控不到位對恢復(fù)期的患者缺乏重視壓瘡不良事件分析

整改：護理人員方面P計劃培訓(xùn)：1、發(fā)生壓瘡的危險因素評估2、不良事件發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，組織全科護理人員進行討論，制定相應(yīng)護理措施D實施1、組織全科護士由壓瘡小組成員（任義護士）進行壓瘡相關(guān)知識培訓(xùn)及壓瘡不良事件上報流程。2、加強各小組組長責(zé)任心，加大監(jiān)管大度，根據(jù)患者的病情及時采取有效地護理措施3、按科室相關(guān)制度對相關(guān)責(zé)任人進行批評、處罰4、加強與患者及家屬溝通及健康宣教，正確指導(dǎo)患者及家屬進行配合，提高依從性。C確認全科護士能按計劃完成培訓(xùn)，自我認識提高壓瘡不良事件分析

整改：管理方面1、加強護士長責(zé)任心，管理監(jiān)督到位。2、重點環(huán)節(jié)監(jiān)控到位。壓瘡不良事件分析效果評價（A）：經(jīng)過對壓瘡的學(xué)習(xí)及壓瘡高危防范措施的具體執(zhí)行，落實崗位職責(zé)，嚴格床頭交接，細化交接流程，對壓瘡的防范意識增強，團隊協(xié)作能力凝聚，無壓瘡等不良事件發(fā)生。壓瘡不良事件分析

內(nèi)2科背景介紹：李巧云女年齡：68歲診斷：肺癌晚期入院時間：2016-09-28出院時間：2016-10-17入院壓瘡評估：11分（高度風(fēng)險）壓瘡來源：院內(nèi)住院科別：內(nèi)2患者自身情況：見骶尾部1.8x3cm、1x1.2cm、1x1cm皮膚破潰壓瘡不良事件分析患者入科情況患者，女，68歲，肺癌晚期患者，因“咳嗽、胸痛伴納差、消瘦1+月”于2016年09月28日20:15入院，入院診斷：肺癌晚期。患者消瘦，使用護理墊，不配合翻身，遵醫(yī)囑予營養(yǎng)支持治療。壓瘡不良事件分析經(jīng)過表事件：

2016年10月6日白班接班時查體見骶尾部1.8x3cm、1x1.2cm、1x1cm皮膚破潰，無滲液，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給碘伏涂，防褥護理，告知家屬加強給患者做好翻身護理。壓瘡評分：11分。壓瘡不良事件分析使用評估工具Braden評分表感覺潮濕活動方式活動能力營養(yǎng)摩擦/剪力1完全受限1一直浸濕1臥床1完全不能移1非常差1已存在問2極度受限2潮濕2輪椅動2可能不足題3輕度受限3偶而浸濕3偶而行走2重度受限3充足2潛在問題4沒有改變4很少浸濕4經(jīng)常行走3輕度受限4營養(yǎng)攝入極3沒有明顯4沒有改變佳問題15-16=低危 13-14=中危 10-12=高危 9≤極高危小于12分時，90%-100%可能發(fā)生壓瘡壓瘡不良事件分析1、給予碘伏消毒局部皮膚后，給予無菌紗布覆蓋。2、加強翻身3、密切觀察骶尾部皮膚情況。處理措施壓瘡不良事件分析患者壓瘡分期屬于II期真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，也可表現(xiàn)為一個完整或破潰的水皰。特點：進入此期時，毛細血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。壓瘡不良事件分析原因分析管理方面：1、護士長監(jiān)督不到位，對此類患者不夠重視。護士方面：1、護理人員評估不夠，對特殊患者未做到特殊交代。2、護理交接班時不仔細，只注重點部位，忽視其他部位。3、患者長期處于被迫體位