精神科病歷書寫及存在問題

病史采集（概述）病史采集是做出正確診斷的重要環(huán)節(jié)。病史采集和精神檢查相互聯(lián)系和影響。病史采集和精神檢查有時需交叉和反復進行，才能得到滿意的結果。主要過程如下：病史的獲?。和ㄟ^傾聽患者家屬和知情人的述說，從中獲取有診斷意義的材料。分析和整理：以專業(yè)知識為基礎，對取得的材料進行分析、判斷和綜合，摒棄無臨床意義的內(nèi)容（“去偽存真”），最終形成有條理的病史材料。病史的記錄：病史記錄是在前兩個環(huán)節(jié)后進行，是在有條理地分析整理后進行的。文字描述應準確清晰并應體現(xiàn)出診斷和鑒別診斷思路?，F(xiàn)在是1頁\一共有43頁\編輯于星期二病史采集詢問知情者病史格式及內(nèi)容采集病史應注意的事項現(xiàn)在是2頁\一共有43頁\編輯于星期二詢問知情者溝通家屬提供病史結合醫(yī)生重點詢問現(xiàn)在是3頁\一共有43頁\編輯于星期二病史格式及內(nèi)容1.一般資料：姓名、性別、年齡、婚姻、民族、籍貫、職業(yè)、文化程度、住址、電話號碼、入院日期、病史提供者及對病史資料可靠性的估計及與患者關系?，F(xiàn)在是4頁\一共有43頁\編輯于星期二病史格式及內(nèi)容2.主訴：主要精神癥狀及病程（就診理由）。書寫要求：精煉，首次患病的主訴書寫格式：癥狀（提煉后的表現(xiàn)）+時間。多次患?。?次以上）的主訴書寫格式：癥狀+總病程n年+本次病期+癥狀?，F(xiàn)在是5頁\一共有43頁\編輯于星期二病史格式及內(nèi)容3.現(xiàn)病史:為病史的重要部分。按發(fā)病時間先后描述疾病的起始及其發(fā)展的臨床表現(xiàn)。主要包括以下內(nèi)容：

1）發(fā)病條件及發(fā)病的相關因素

2）起病緩急及早期癥狀表現(xiàn)

現(xiàn)在是6頁\一共有43頁\編輯于星期二病史格式及內(nèi)容3.現(xiàn)病史:3）疾病發(fā)展及演變過程：按時間先后縱向描述，內(nèi)容包括：發(fā)病前的正常精神活動狀況；疾病的首發(fā)癥狀、癥狀的具體表現(xiàn)及持續(xù)的時程、癥狀間的相互關系、癥狀的演變及其與生活事件、心理沖突、所用藥物之間的關系；社會功能變化；病程特點，為進行性、發(fā)作性還是遷延性等?，F(xiàn)在是7頁\一共有43頁\編輯于星期二

病史格式及內(nèi)容3.現(xiàn)病史:4）既往與之相關的診斷、治療用藥及療效詳情。

5）病時的一般情況現(xiàn)在是8頁\一共有43頁\編輯于星期二4.既往史:詢問有無發(fā)熱、抽搐、昏迷、藥物過敏史。有無感染、中毒及軀體疾病史，特別是有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦炎，腦外傷等。有無酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。

病史格式及內(nèi)容現(xiàn)在是9頁\一共有43頁\編輯于星期二病史格式及內(nèi)容5.個人史（重要）一般指母親妊娠到發(fā)病前的整個生活經(jīng)歷。但應根據(jù)患者發(fā)病年齡或病種進行重點詢問。包括社會適應情況，如受教育的狀況，學業(yè)及工作情況，人際關系等；生活中有無特殊遭遇，是否受過重大精神刺激；女性月經(jīng)狀況；婚姻情況；興趣嗜好；病前性格特點等。總之，個人史應反映患者的生活經(jīng)歷，健康狀況及人格特點和目前社會地位等。現(xiàn)在是10頁\一共有43頁\編輯于星期二

病史格式及內(nèi)容6.家族史精神病家族史，包括家族中精神病性障礙者、人格障礙者、癲癇病患者、酒精和藥物依賴者、精神發(fā)育遲滯者、自殺者以及有無近親婚配者。現(xiàn)在是11頁\一共有43頁\編輯于星期二家屬提供病史時易出現(xiàn)的情況提供陽性癥狀多，而忽視了早期癥狀和不太明顯的陰性癥狀?；颊叱霈F(xiàn)幻覺、妄想、興奮等陽性癥狀顯而易見，家屬也能由此判斷出這是明顯的精神異常，而對早期癥狀和陰性癥狀卻不能直接判斷，結果可能會影響對患者總病程的判斷。提供情緒和行為的異常多，忽視患者思維和內(nèi)心的異常體驗。在采集病史時，醫(yī)生需要善于引導，才可取得較為客觀而全面的真實材料?，F(xiàn)在是12頁\一共有43頁\編輯于星期二

家屬提供病史時易出現(xiàn)的情況過分強調(diào)精神因素的作用?？偸侵v述他們認為對患者產(chǎn)生了精神刺激的事件，加上大量的主觀性評論。此時要適當?shù)靥岢鰡栴}將話題轉移到精神異常的轉變過程上來。強調(diào)精神異常，忽視軀體異常。患者精神異常的出現(xiàn)令家屬感到不安和不知所措，此時家屬會詳細描述患者不正常的種種表現(xiàn)，軀體情況常被忽視，這對器質(zhì)性精神障礙非常不利。此時，醫(yī)生應主動問及有無發(fā)熱等軀體情況。現(xiàn)在是13頁\一共有43頁\編輯于星期二采集病史應注意的事項采集病史時詢問的順序記錄病史應如實描述，但應進行整理加工使其條理清楚、簡明扼要、能清楚反映疾病的發(fā)生發(fā)展過程以及各種精神癥狀特點。對一些重要的癥狀可記錄患者原話。記錄時要避免用醫(yī)學術語。對病史資料醫(yī)護人員應保密，切勿作為閑談資料，這也是醫(yī)德的重要內(nèi)容?，F(xiàn)在是14頁\一共有43頁\編輯于星期二采集病史應注意的事項（1）病史收集方式除口頭詢問外，也要收集患者在發(fā)病前后的有關書寫材料（如信件、作品），這往往會反映出患者的個性心理特征、思維方面的異常以及情感體驗等。（2）采集老年患者的病史更應詢問有無腦器質(zhì)性疾病的可能，如意識障礙、人格改變和智能障礙等。（3）要掌握比較全面的情況，避免先入為主等的片面性。現(xiàn)在是15頁\一共有43頁\編輯于星期二采集病史應注意的事項（4）住院患者在采集病史前，應認真閱讀門診或急診病歷及轉診記錄，以便掌握重點，但也不應受上述資料的限制而影響獨立思考。如系再入院者，應認真復習上次病歷，以免過多的重復，并在可能范圍內(nèi)重點詢問末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可補充過去病歷中的不完整部分。（5）要注意精神科知識與其他臨床各科知識的交叉，避免因其他各科知識的不足導致診斷錯誤?，F(xiàn)在是16頁\一共有43頁\編輯于星期二軀體檢查體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等?，F(xiàn)在是17頁\一共有43頁\編輯于星期二精神檢查的書寫外表面部表情活動日常生活能力定向力一般表現(xiàn)包括自我定向及周圍環(huán)境的定向能力生活自理能力、大小便等病人的外貌、衣著、修飾、步態(tài)面部的表情變化可以推測一個人目前所處的情緒狀態(tài)注意活動的量和性質(zhì)主動或被動，合作情況及程度，對周圍環(huán)境的態(tài)度等接觸情況現(xiàn)在是18頁\一共有43頁\編輯于星期二精神檢查的書寫認知活動感知覺障礙（1）錯覺：種類，出現(xiàn)時間及頻度，與其它精神癥狀的關系及影響。（2）幻覺：種類，出現(xiàn)時間及頻度，性質(zhì)，對病人情感、行為的影響；與其它精神癥狀的關系及影響。（3）感知綜合障礙：種類，出現(xiàn)時間與性質(zhì)等?，F(xiàn)在是19頁\一共有43頁\編輯于星期二精神檢查的書寫認知活動思維障礙：

思潮及思維形式：語量和語速的異常，有無思維遲緩、思維奔逸、思維中斷、思維貧乏、思維松弛及破裂性思維等。

思維內(nèi)容和結構：是否存在妄想。妄想的種類、內(nèi)容、性質(zhì)、出現(xiàn)時間、是原發(fā)還是繼發(fā)、發(fā)展趨勢、涉及范圍、是否成系統(tǒng)、內(nèi)容是荒謬還是接近現(xiàn)實，與其它精神癥狀的關系等。是否存在強迫觀念及與其相關的強迫行為?，F(xiàn)在是20頁\一共有43頁\編輯于星期二精神檢查的書寫注意力是否集中、渙散，可能的影響因素。記憶力：記憶減退，記憶增強，有無遺忘、錯構及虛構。智能：一般常識、專業(yè)知識、計算力、理解力、分析綜合及抽象慨括能力等。現(xiàn)在是21頁\一共有43頁\編輯于星期二精神檢查的書寫情緒狀態(tài):通過主觀詢問與客觀觀察兩方面評估客觀表現(xiàn)可以根據(jù)病人的面部表情、姿態(tài)、動作、講話語氣、自主神經(jīng)反應（如呼吸、脈搏、出汗等）來判定。主觀的體驗可以通過交談，設法了解病人的內(nèi)心世界。如果發(fā)現(xiàn)病人存在抑郁情緒，一定要詢問病人是否有自殺觀念，以便進行緊急風險干預?，F(xiàn)在是22頁\一共有43頁\編輯于星期二精神檢查的書寫意志、動作和行為意志減退或增強，本能活動的減退或增強自知力缺如、有部分自知力及自知力基本完整現(xiàn)在是23頁\一共有43頁\編輯于星期二精神檢查的書寫特殊情況下的精神狀況檢查（一）不合作的患者：一般外貌、言語、面部表情、動作行為（二）意識障礙的患者（三）風險評估現(xiàn)在是24頁\一共有43頁\編輯于星期二特殊狀態(tài)的精神檢查不合作的病人病人可能由于過度興奮、過度抑制（如緘默或木僵）或敵意而不配合醫(yī)生的精神檢查?，F(xiàn)在是25頁\一共有43頁\編輯于星期二特殊狀態(tài)的精神檢查不合作的病人一般表現(xiàn)可觀察病人的意識狀態(tài)、儀表、姿態(tài)、接觸情況、合作程度、飲食、大小便、睡眠及生活自理狀況。言語緘默病人有無自發(fā)言語，是否完全處于緘默；緘默患者能否用文字表達其內(nèi)心體驗及要求。興奮病人言語的連貫性及內(nèi)容如何，有無模仿言語等。面部表情動作行為有無本能活動亢進；有無特殊姿勢，動作增多還是減少；有無刻板動作、模仿動作；動作有無目的性；有無違拗、躲避、被動服從；有無沖動、傷人、自傷、自殺等行為。現(xiàn)在是26頁\一共有43頁\編輯于星期二特殊狀態(tài)的精神檢查意識障礙的病人如果一個病人呈現(xiàn)神情困惑、言語無條理、行為無目的、睡醒節(jié)律紊亂，高度提示該病人存在意識障礙。應從自發(fā)言語、面部表情、生活自理情況、定向力、瞬間記憶、注意力等幾個方面評估。要估計意識障礙的嚴重程度，并推測造成意識障礙的原因，以便緊急采取有可能挽救病人生命的措施。現(xiàn)在是27頁\一共有43頁\編輯于星期二特殊狀態(tài)的精神檢查風險評估兩種情況需要做出緊急風險評估，一種是病人存在傷人行為，另一種是病人可能存在自傷的危險。風險評估的目的是：確定病人可能會出現(xiàn)的不良后果；確定可能會誘發(fā)病人出現(xiàn)危險行為的因素；確定可能會阻止病人出現(xiàn)危險行為的因素；確定哪些措施可以立即采取。現(xiàn)在是28頁\一共有43頁\編輯于星期二輔助檢查輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。包括以下三類：

1）實驗室檢查：三大常規(guī)、生化等

2）物理檢查：腦電地形圖、CT、MRI等

3）心理測量（評定量表）現(xiàn)在是29頁\一共有43頁\編輯于星期二初步診斷及擬診討論初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析?，F(xiàn)在是30頁\一共有43頁\編輯于星期二診療計劃診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。具體內(nèi)容：1）圍繞診斷、鑒別診斷需要開展的檢查。2）簡要分析患者的病情特點，進行風險評估，預測療效及預后。3）治療方案：選藥依據(jù)、藥物劑量的滴定、治療療程、重點觀察事項（如可能出現(xiàn)的副作用）；替代方案；心理治療及康復計劃。4）護理方面應該注意的事項?，F(xiàn)在是31頁\一共有43頁\編輯于星期二日常病程記錄日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。現(xiàn)在是32頁\一共有43頁\編輯于星期二日常病程記錄具體內(nèi)容

1）主要治療（包括日治療劑量及日期），是否合并其他治療，藥物副作用，軀體狀況及常規(guī)化驗（包括特殊檢查）。

2）精神癥狀的動態(tài)變化（應與上次病程記錄做比較），要求既有具體內(nèi)容，又要有分析和評論，并提出治療方面的意見?，F(xiàn)在是33頁\一共有43頁\編輯于星期二日常病程記錄具體內(nèi)容

3）合并軀體疾病的治療情況及病情變化。

4）上級醫(yī)生的查房意見及會診情況。

5）病案討論，記錄參加討論各位醫(yī)生的發(fā)言，特別是不同的意見和上級醫(yī)師的意見要詳細記錄?，F(xiàn)在是34頁\一共有43頁\編輯于星期二小結一般情況：姓名性別、年齡入院時間入院診斷簡要病史、入院時精神檢查、陽性體征及化驗主要治療及現(xiàn)在精神檢查內(nèi)容、陽性體征及化驗目前診斷下一步治療計劃現(xiàn)在是35頁\一共有43頁\編輯于星期二醫(yī)療糾紛病歷存在問題現(xiàn)在是36頁\一共有43頁\編輯于星期二醫(yī)療糾紛病歷存在的問題：

在執(zhí)業(yè)活動中對患者依法享有的（知情、同意、選擇權）理解、重視不夠，涉及范圍不清，不能規(guī)范實施病情告知與治療、檢查等知情同意現(xiàn)在是37頁\一共有43頁\編輯于星期二告知記錄忘記書寫、記錄不全、患方未簽字確認、醫(yī)方未及時簽字等拷貝打印知情同意書系拷貝打印，出現(xiàn)不應有的拷貝錯誤；使用專業(yè)術語或者英文縮寫缺漏信息缺漏重要的項目或者內(nèi)容；（如治療方案選擇、治療藥物等）隨意修改隨意修改、添加知情同意書中的內(nèi)容和項目管理不當病歷資料（尤其重要的知情資料等）被患方竊取知情同意書，常見錯誤

醫(yī)療糾紛存在的問題現(xiàn)在是38頁\一共有43頁\編輯于星期二醫(yī)務人員防范醫(yī)療糾紛應有的技巧病史采集、體格檢查全面翔實輔助檢查寧繁不減初步診斷一二三；實行知情同意治療方案緊循常規(guī)病情觀察仔細認真病案記錄及時完整預先告知主動熱情知情同意書簽訂嚴謹、規(guī)范判斷預后留有余地現(xiàn)在是