河南大學(xué)診斷學(xué)呼困胸痛心悸

河南大學(xué)診斷學(xué)呼困胸痛心悸第1頁(yè)/共35頁(yè)教學(xué)目的掌握呼吸困難的病因掌握呼吸困難的臨床表現(xiàn)熟悉呼吸困難的問(wèn)診要點(diǎn)第2頁(yè)/共35頁(yè)呼吸困難定義

患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力，

客觀表現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)用力，張口呼吸、端坐呼吸、紫紺、呼吸肌輔助參與呼吸運(yùn)動(dòng)，可有呼吸頻率、節(jié)率、深度的改變。第3頁(yè)/共35頁(yè)病因第4頁(yè)/共35頁(yè)一、呼吸系統(tǒng)疾病

通氣--換氣障礙氣道阻塞肺部疾病胸壁胸廓胸膜腔疾病N、肌肉疾病膈肌運(yùn)動(dòng)障礙

第5頁(yè)/共35頁(yè)二、循環(huán)系統(tǒng)各種原因?qū)е碌男牧λソ叩?頁(yè)/共35頁(yè)CRT是醫(yī)學(xué)中心臟再同步化治療的英文縮寫，原詞為cardiacresynchronizationtherapy，通過(guò)雙心室起搏的方式治療心室收縮不同步，恢復(fù)左右心室的同步起搏治療心衰，是近來(lái)一種新的治療頑固性心臟衰竭的方法.第7頁(yè)/共35頁(yè)三、神經(jīng)精神因素1.呼吸中樞功能障礙腦炎、腦出血、腦外傷2.癔病----神經(jīng)官能癥第8頁(yè)/共35頁(yè)四、中毒

代謝疾病—酮癥酸中毒藥物中毒—鎮(zhèn)靜藥、嗎啡有毒氣體--CO五、血液?。ㄘ氀┑?頁(yè)/共35頁(yè)病因分類肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難（p33）血液性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難空氣（氧）肺血心第10頁(yè)/共35頁(yè)發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)第11頁(yè)/共35頁(yè)肺源性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙缺O(jiān)2和（或）CO2↑第12頁(yè)/共35頁(yè)肺性呼吸困難臨床分型類型時(shí)相特點(diǎn)病因

1.吸氣性吸氣吸氣時(shí)間延長(zhǎng)大氣道梗阻

三凹征（+）喉炎、氣管病變

2.呼氣性呼氣呼氣時(shí)間延長(zhǎng)小氣道阻塞

哮鳴音肺泡彈性減弱哮喘COPD3.混合性吸氣+呼氣呼吸淺、快換氣功能障礙病理性呼吸音液胸氣胸肺纖維化第13頁(yè)/共35頁(yè)三凹征鎖骨上窩肋間隙胸骨上窩第14頁(yè)/共35頁(yè)心源性呼吸困難---左、右心衰所致（一）左心衰竭呼吸困難機(jī)制肺淤血：氣體彌散功能↓肺泡張力↑：肺牽張感受器↑呼吸中樞↑肺泡彈性↓：肺活量↓肺循環(huán)壓力↑：反射性刺激呼吸中樞↑第15頁(yè)/共35頁(yè)左心衰竭呼吸困難特點(diǎn)有引起左心衰的基礎(chǔ)疾病、混合性呼吸困難、肺部濕羅音、心衰糾正后即好轉(zhuǎn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰…驚恐、輾轉(zhuǎn)、大汗第16頁(yè)/共35頁(yè)夜間陣發(fā)性呼吸困難（肺循環(huán)淤血）

夜間睡眠中突感胸悶、憋氣、驚醒、被迫坐起、數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解。重癥伴有氣喘、發(fā)紺、吐粉紅色泡沫痰

機(jī)制：

1.迷走神經(jīng)↑冠狀A(yù)收縮、支氣管收縮2.臥位回心血量↑肺淤血加重3.睡眠狀態(tài)呼吸中樞敏感性降低4.臥位膈肌上移…肺活量減少第17頁(yè)/共35頁(yè)（二）右心衰竭發(fā)生呼吸困難的機(jī)制

（體循環(huán)淤血）

右心房與上腔V壓↑刺激壓力感受器反射性興奮呼吸中樞血氧含量↓,酸性產(chǎn)物堆積刺激呼吸中樞淤血性肝大、胸水、腹水呼吸運(yùn)動(dòng)受限常見(jiàn)于：慢性肺心病、先天性心臟病第18頁(yè)/共35頁(yè)酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）

機(jī)制:血中酸性代謝產(chǎn)物↑，強(qiáng)烈刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體、呼吸中樞特點(diǎn):呼吸深長(zhǎng)而規(guī)則，常伴鼾聲常見(jiàn)疾病:慢性腎功能衰竭（尿毒癥）糖尿病酮癥酸中毒

第19頁(yè)/共35頁(yè)正常呼吸

與Kussmaul呼吸（肺功能波形）第20頁(yè)/共35頁(yè)神經(jīng)精神性呼吸困難中樞性因素顱壓↑，腦供血↓刺激呼吸中樞

R深而慢、節(jié)律異常如（Biots，Cheyne-Stokes…）常見(jiàn)：腦出血、腦外傷、腦膜炎、腦腫瘤精神心理因素心因性呼吸困難

R淺而快（過(guò)度通氣）呼堿3.N官能癥嘆氣式(功能性)第21頁(yè)/共35頁(yè)血源性呼吸困難機(jī)制：（血紅蛋白減少/異常）RBC攜O2量↓，血氧含量↓-R↑缺血與BP↓—刺激呼中—R↑常見(jiàn)：中度貧血、大出血休克時(shí)高FeHB血癥、硫化HB血癥、碳氧HB血癥第22頁(yè)/共35頁(yè)呼吸困難伴隨癥狀與疾病發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音：支氣管哮喘、心源性哮喘2.伴發(fā)熱：肺部感染性疾病3.伴胸痛：肺、胸膜、心臟疾病4.伴咳嗽吐膿痰：支氣管、肺感染性疾病5.伴吐粉紅色泡沫痰：急性左心衰

第23頁(yè)/共35頁(yè)呼吸困難伴昏迷顱腦疾病——腦出血、腦膜炎…代謝性腦病——肺性腦病、肝性腦病、尿毒癥腦病、糖尿病酮癥酸中毒中毒性腦病——感染中毒性腦病、藥物中毒、農(nóng)藥中毒、有害氣體中毒…苯巴比妥、有機(jī)磷、CO…第24頁(yè)/共35頁(yè)提問(wèn)1、你作為臨床醫(yī)生，當(dāng)你接診了一位呼吸困難的病人，如何判斷其病因？2、呼吸系統(tǒng)以外的疾病引起的呼吸困難，機(jī)制是什么？第25頁(yè)/共35頁(yè)思考題1.呼吸困難的病因分類、肺源性呼吸困難臨床分類2.三凹征見(jiàn)于呼吸困難中的哪一類?3.夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)生機(jī)制？4.Kussmaul呼吸常見(jiàn)于什么疾病？5.呼吸困難伴咯粉紅色泡沫痰見(jiàn)于哪種疾病？第26頁(yè)/共35頁(yè)第六節(jié)胸痛chestpain

p28病因與發(fā)病機(jī)制1.胸壁疾?。?.心血管疾?。盒慕g痛心梗胸主動(dòng)脈瘤3.呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ讱庑匮?.縱隔疾病：縱隔炎5.其他：過(guò)度通氣綜合征、食管病變第27頁(yè)/共35頁(yè)胸部感覺(jué)神經(jīng)：肋間N、交感N、迷走N、膈N放射痛/牽涉痛（P29）第28頁(yè)/共35頁(yè)胸痛的臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡疼痛部位（胸壁、心臟、主A、食管肺上溝癌）疼痛性質(zhì)：刺痛、燒灼樣痛、呼吸痛、絞榨癢痛+頻死感/窒息感、撕裂樣劇痛疼痛持續(xù)時(shí)間：陣發(fā)性/發(fā)作性痛、？分鐘，？小時(shí)、？天…影響疼痛因素：硝酸甘油—心絞痛第29頁(yè)/共35頁(yè)伴隨癥狀胸痛伴咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難（氣道和肺）劇烈胸痛伴面色蒼白，大汗，血壓下降或休克（心臟大血管）胸痛伴吞咽困難（食管）第30頁(yè)/共35頁(yè)P(yáng)34

第九節(jié)心悸

palpitation

是一種自覺(jué)心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感心率快/慢、心律失常/心率正常均可有心悸感第31頁(yè)/共35頁(yè)心悸的病因心臟搏動(dòng)增強(qiáng)生理性---運(yùn)動(dòng)后病理性：心室肥大、甲亢、貧血、發(fā)熱各種心律失常（過(guò)速、過(guò)緩…）心臟神經(jīng)癥---自主神經(jīng)功能紊亂、