流行性腦脊髓膜炎的護(hù)理

流行性腦脊髓膜炎的護(hù)理第1頁(yè)/共50頁(yè)流行性腦脊髓膜炎

第2頁(yè)/共50頁(yè)概述第3頁(yè)/共50頁(yè)流行性腦脊髓膜炎簡(jiǎn)稱流腦，是由腦膜炎球菌引起的經(jīng)呼吸道傳播的化膿性腦膜炎臨床特點(diǎn)：突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚瘀點(diǎn)及腦膜刺激征陽(yáng)性，腦脊液呈化膿性改變。嚴(yán)重者呈暴發(fā)性經(jīng)過(guò)，可有敗血癥休克及腦實(shí)質(zhì)損害，病死率高在化膿性腦膜炎中居首位第4頁(yè)/共50頁(yè)流行病學(xué)第5頁(yè)/共50頁(yè)一、傳染源

帶菌者及病人為傳染源。以帶菌者為主人群帶菌率如超過(guò)20%時(shí)提示有發(fā)生流行的可能。在流行期間人群帶菌率可高達(dá)50%非流行期的帶菌菌群以B群為主。病后帶菌者約有10%～20%，其排菌時(shí)間可達(dá)數(shù)周至2年。帶菌時(shí)間超過(guò)3個(gè)月以上者，稱慢性帶菌者，所帶多為耐藥菌株帶菌者對(duì)周?chē)巳旱奈ｋU(xiǎn)性大于病人第6頁(yè)/共50頁(yè)二、傳播途徑

病原菌借飛沫直接由空氣傳播通過(guò)日常用品間接傳播的機(jī)會(huì)極少密切接觸（如同睡、懷抱、親吻等）對(duì)2歲以下嬰兒的感染有重要意義室內(nèi)活動(dòng)多、空氣流通不暢、居住擁擠、人口流動(dòng)等均有利于本病的傳播第7頁(yè)/共50頁(yè)三、人群易感性

人群普遍易感，感染后對(duì)本群病菌可獲得持久免疫力各群之間有交叉免疫，但不持久6個(gè)月內(nèi)嬰兒因從母體獲得被動(dòng)免疫而少有發(fā)病者。在6～24個(gè)月時(shí)抗體水平降至最低，以后逐漸增高，至20歲左右達(dá)成人水平第8頁(yè)/共50頁(yè)四、流行特征

見(jiàn)于世界各地，以非洲中部地區(qū)為最高冬春季發(fā)病率最高。一般從11月份開(kāi)始上升，至2～4月份為高峰，5月起下降當(dāng)人群免疫水平低下、流行菌株發(fā)生改變或人口流動(dòng)較大時(shí),可引起暴發(fā)或流行流行區(qū)內(nèi)每3～5年左右一次小流行，7～10年一次大流行普遍性預(yù)防接種，可打破其流行周期第9頁(yè)/共50頁(yè)臨床表現(xiàn)第10頁(yè)/共50頁(yè)腦膜炎球菌主要引起隱性感染，大部分為無(wú)癥狀帶菌者，少數(shù)表現(xiàn)為上呼吸道感染，極少數(shù)為典型流腦癥狀流腦患者的病情復(fù)雜多變，輕重不一，主要有兩種臨床表現(xiàn)，即普通型、暴發(fā)型。潛伏期1～7日，一般為2～3日

第11頁(yè)/共50頁(yè)普通型最常見(jiàn)，占全部患者的90%以上，按其發(fā)展過(guò)程可分為上呼吸道感染期、敗血癥期、腦膜炎期及恢復(fù)期四個(gè)階段。但臨床各分期之間并無(wú)明顯界線1.上呼吸道感染期約為1～2天，大多數(shù)病人無(wú)癥狀，部分病人有低熱、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染癥狀。鼻咽拭子培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌，一般情況下很難確診第12頁(yè)/共50頁(yè)2.敗血癥期突發(fā)或上呼吸道感染期后突然高熱、畏寒、寒戰(zhàn)，伴頭痛、食欲減退及神志淡漠等毒血癥癥狀。幼兒則有啼哭吵鬧，煩躁不安，因皮膚感覺(jué)過(guò)敏而拒抱及驚厥等此期具有診斷意義的體征是70%~90%的病人皮膚粘膜有瘀點(diǎn)（或瘀斑），見(jiàn)于全身皮膚及粘膜，大小不等邊緣不整，開(kāi)始為鮮紅色，后為紫紅色。少數(shù)病人有關(guān)節(jié)痛、脾腫大。多數(shù)病人于1～2日內(nèi)發(fā)展為腦膜炎第13頁(yè)/共50頁(yè)3.腦膜炎期在敗血癥期的全身中毒癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀病人頭痛欲裂、嘔吐頻繁，腦膜刺激征（+），血壓可增高而脈搏減慢，嚴(yán)重者出現(xiàn)狂躁、驚厥、譫妄、昏迷，可出現(xiàn)呼吸或循環(huán)衰竭通常在2-5天后進(jìn)入恢復(fù)期第14頁(yè)/共50頁(yè)4．恢復(fù)期經(jīng)治療后病人體溫逐漸下降至正常，皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑消失，大瘀斑中央壞死部位可形成潰瘍，后結(jié)痂而愈。癥狀亦逐漸好轉(zhuǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。病人一般在1~3周內(nèi)痊愈約10%病人可出現(xiàn)口唇皰疹第15頁(yè)/共50頁(yè)暴發(fā)型

少數(shù)病人起病急驟，病勢(shì)兇險(xiǎn)，如不及時(shí)治療24小時(shí)內(nèi)可危及生命，病死率高。兒童多見(jiàn)，按臨床表現(xiàn)分為以下三型第16頁(yè)/共50頁(yè)

1．?dāng)⊙Y休克型以高熱、頭痛、嘔吐開(kāi)始，中毒癥狀嚴(yán)重，精神極度萎靡，可有輕重不等的意識(shí)障礙，時(shí)有驚厥常于12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)遍及全身的廣泛瘀點(diǎn)、瘀斑，且迅速擴(kuò)大融合成大片瘀斑伴中心皮下壞死循環(huán)衰竭是本型的主要表現(xiàn)，面色蒼白、四肢厥冷、唇及指端發(fā)紺、皮膚呈花斑狀、脈搏細(xì)速、血壓明顯下降、脈壓縮小，不少病人血壓可降至零，尿量減少或無(wú)尿腦膜刺激征大都缺如，腦脊液大多澄清，僅細(xì)胞數(shù)輕度增加第17頁(yè)/共50頁(yè)

2.腦膜腦炎型以腦實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害為特征。除高熱、瘀斑外，患者迅速進(jìn)入昏迷，驚厥頻繁，錐體束征陽(yáng)性，血壓持續(xù)升高，心率減慢，眼底可見(jiàn)視乳頭水腫部分病人發(fā)展為腦疝。枕骨大孔疝，病人昏迷加深，瞳孔明顯縮小或散大，雙側(cè)肢體肌張力增高，呼吸不規(guī)則，潮式呼吸等。小腦幕裂孔疝常有同側(cè)瞳孔擴(kuò)大，光反應(yīng)消失，眼球固定或外展，對(duì)側(cè)肢體輕癱，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸衰竭第18頁(yè)/共50頁(yè)3.混合型兼有上述二型的臨床表現(xiàn)，常同時(shí)或先后出現(xiàn)，是本病最嚴(yán)重的一型。病死率極高第19頁(yè)/共50頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查第20頁(yè)/共50頁(yè)一、血象

白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，多在20×109/L以上，中性粒細(xì)胞也明顯增高，占90%以上。并發(fā)DIC者血小板減少第21頁(yè)/共50頁(yè)二、腦脊液檢查

確診本病的重要依據(jù)病程初期僅壓力增高，外觀正常典型腦膜炎期，壓力高達(dá)1.96kPa以上，外觀呈混濁或膿樣。白細(xì)胞數(shù)達(dá)1.0×109/L以上,以中性粒細(xì)胞為主。蛋白質(zhì)含量顯著提高，而糖含量明顯減少，有時(shí)可完全測(cè)不出第22頁(yè)/共50頁(yè)若臨床有腦膜炎癥狀及體征而早期腦脊液檢查正常，應(yīng)于12～24小時(shí)后復(fù)驗(yàn)。暴發(fā)型敗血癥者腦脊液往往清亮，細(xì)胞數(shù)、蛋白、糖量亦無(wú)改變。流腦經(jīng)抗菌藥物治療后，腦脊液改變可不典型為避免引起腦疝，對(duì)能不做腦脊液檢查即可診斷者就不要腰穿。必要時(shí)先脫水，穿刺時(shí)不宜將針芯全部撥出，而應(yīng)緩慢放出少量腦脊液做檢查。術(shù)后患者應(yīng)平臥6～8小時(shí)，不要抬頭起身第23頁(yè)/共50頁(yè)三、細(xì)菌學(xué)檢查1．涂片：在皮膚瘀點(diǎn)處刺破，擠出少量血或組織液做涂片及染色。亦可取腦脊液沉淀物涂片染色。細(xì)菌陽(yáng)性率均為60%～80%2．細(xì)菌培養(yǎng)：取血或腦脊液檢測(cè)，如陽(yáng)性可鑒定細(xì)菌的群及型并做藥敏實(shí)驗(yàn)，但陽(yáng)性率較低，應(yīng)在使用抗菌藥物前檢測(cè)。并宜多次采血送驗(yàn)第24頁(yè)/共50頁(yè)四、免疫學(xué)檢查

為快速診斷方法?？蓞f(xié)助確診，多用于已用抗菌藥物治療或細(xì)菌學(xué)檢查陰性者

第25頁(yè)/共50頁(yè)診斷與鑒別診斷

第26頁(yè)/共50頁(yè)一、診斷流行于冬春季，兒童多見(jiàn)，當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生。臨床表現(xiàn)為高熱、頭痛、嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑及腦膜刺激征。嚴(yán)重者出現(xiàn)感染性休克、腦實(shí)質(zhì)損害。實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高，腦脊液呈化膿性改變。細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性即可確診。第27頁(yè)/共50頁(yè)二、鑒別診斷

1.其它細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎，無(wú)明顯季節(jié)性，多散發(fā)而不引起流行，無(wú)皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑。確診則有賴于細(xì)菌學(xué)檢查出不同病原菌。常見(jiàn)：肺炎鏈球菌腦膜炎：成人居多，常繼發(fā)于中耳炎、肺炎、顱腦損傷等病人，易復(fù)發(fā)流感嗜血桿菌腦膜炎：多見(jiàn)于嬰幼兒金黃色葡萄球菌腦膜炎：多繼發(fā)于皮膚感染或敗血癥等第28頁(yè)/共50頁(yè)2.結(jié)核性腦膜炎多有結(jié)核病史或密切接觸史。起病緩慢，病程較長(zhǎng)。有低熱、盜汗、消瘦等癥狀，皮膚粘膜無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑。腦脊液檢查顱壓升高明顯，腦脊液外觀混濁呈毛玻璃狀，細(xì)胞數(shù)多在0.5×109/L以下，以淋巴細(xì)胞增多為主。蛋白含量增加，氯化物及糖含量減低，放置12～24小時(shí)有薄膜形成，薄膜和腦脊液沉淀涂片抗酸染色可檢出抗酸染色陽(yáng)性桿菌第29頁(yè)/共50頁(yè)

3.流行性乙型腦炎發(fā)病季節(jié)多在7～9月，患者多為10歲以下兒童臨床表現(xiàn)以腦實(shí)質(zhì)損害為主，昏迷、驚厥、肢體癱瘓多見(jiàn)，皮膚一般無(wú)瘀點(diǎn)。腦脊液較澄清，細(xì)胞數(shù)大多在0.5×109/L以下，蛋白量稍增高，糖及氯化物正常免疫學(xué)檢查如腦脊液及血清中特異性IgM抗體陽(yáng)性第30頁(yè)/共50頁(yè)治療

第31頁(yè)/共50頁(yè)普通型1.一般及對(duì)癥治療立即隔離治療，同時(shí)報(bào)告疫情密切觀察病情，做好護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥流質(zhì)飲食為宜，保證足夠液體量及電解質(zhì)高熱時(shí)可用物理降溫及退熱藥物20%甘露醇1～2g/kg脫水降低顱內(nèi)壓，每間隔4～6小時(shí)一次，快速靜脈滴注第32頁(yè)/共50頁(yè)2．病原治療（1）青霉素為首選藥物。在腦脊液中的濃度為血的10%～30%?，F(xiàn)雖有耐青霉素菌株出現(xiàn)，但如加大藥物劑量，在腦脊液中達(dá)到治療有效濃度，臨床上可獲得較好療效常用劑量成人每日20萬(wàn)U/kg，兒童20～40萬(wàn)U/kg，分次靜脈滴注，療程5～7天。酸中毒時(shí)應(yīng)選用青霉素鈉鹽第33頁(yè)/共50頁(yè)（2）第三代頭孢菌素易透過(guò)血腦屏障（頭孢哌酮除外），對(duì)腦膜炎球菌抗菌活性強(qiáng)，療效好，毒副作用小，但價(jià)格昂貴，適用于對(duì)病原不明或?qū)η嗝顾睾吐让顾夭幻舾械幕颊哳^孢曲松，成人2～4g/日，兒童50～100mg/(kg.d)，分兩次靜脈滴注

頭孢噻肟，成人6～8g/日，兒童100～150mg/(kg.d)，分3～4次，靜脈滴注第34頁(yè)/共50頁(yè)（3）氯霉素：適用于對(duì)青霉素過(guò)敏患者。該藥對(duì)腦膜炎球菌有良好的抗菌活性，易透過(guò)血腦屏障。腦脊液濃度為血清濃度的30%～50%。劑量成人2g～3g/日,最高可達(dá)4g/日，兒童50mg~100mg/kg，分次加入葡萄糖液內(nèi)靜脈點(diǎn)滴，癥狀好轉(zhuǎn)后可改肌注或口服，療程5～7天。其對(duì)骨髓造血功能有抑制作用，故一般不首選。多與其他抗生素聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)揮協(xié)同作用

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（4）磺胺藥磺胺嘧啶的吸收、排泄均較緩慢，腦脊液中的藥物濃度約為血濃度的40%～80%。首次劑量為40～80mg/kg，分4次口服或靜脈注入原藥在偏酸性的尿液中易極出結(jié)晶，可損傷腎小管而引起結(jié)晶尿、血尿、腰痛、少尿、尿閉，甚至尿毒癥。應(yīng)用時(shí)給予等量碳酸氫鈉及足量水分（使成人每日尿量保持在1200ml以上）若用藥后48小時(shí)癥狀仍不減輕，體溫不降，或病情反而加重者應(yīng)考慮有耐藥菌的可能，需及時(shí)改換藥物第36頁(yè)/共50頁(yè)二、暴發(fā)型

1.休克型（1）抗菌治療盡早應(yīng)用有效抗生素，大量青霉素或3代頭孢，用法同前（2）抗休克治療（參閱感染中毒性休克）補(bǔ)充血容量，液體應(yīng)晶體和膠體合理組合；糾正酸中毒，首選5%碳酸氫鈉血管活性藥物，如山莨菪堿，亦可用多巴胺短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素第37頁(yè)/共50頁(yè)（3）抗DIC治療如皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑不斷增加，融合成片，血小板明顯減少者，或休克經(jīng)綜合治療后不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，出血點(diǎn)即使未見(jiàn)增加，應(yīng)考慮有DIC存在，應(yīng)作有關(guān)凝血及纖溶的檢查，如有高凝狀態(tài)及早應(yīng)用肝素治療（4）保護(hù)重要臟器功能注意心率、尿量等，如心率明顯增快時(shí)用強(qiáng)心劑第38頁(yè)/共50頁(yè)2．腦膜腦炎型（1）抗菌治療同時(shí)用山莨菪堿改善微循環(huán)減輕腦水腫（2）減輕腦水腫防治腦疝早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，及時(shí)脫水治療。用20%甘露醇，如癥狀嚴(yán)重可加大劑量或縮短間隔時(shí)間，在間隔期可用50%葡萄糖液40～60ml靜脈推注，同時(shí)注意補(bǔ)充電解質(zhì)（3）糖皮質(zhì)激素有減輕腦水腫及顱內(nèi)壓作用。常用地塞米松，成人每日10～20mg,兒童0.2～0.5mg/kg,分1～2次靜脈滴注第39頁(yè)/共50頁(yè)

(4)呼吸衰竭的治療吸氧，在脫水治療的同時(shí)應(yīng)用呼吸興奮劑，如山梗菜堿、回蘇靈。注意病人體位，及時(shí)吸痰保持呼吸道通暢。如呼吸衰竭不好轉(zhuǎn)，應(yīng)盡早氣管切開(kāi)及應(yīng)用人工呼吸器，并進(jìn)行血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)第40頁(yè)/共50頁(yè)

（5）亞冬眠療法用于高熱，頻繁驚厥及有明顯腦水腫者，以降低腦含水量和耗氧量，保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)

氯丙嗪和異丙嗪各1～2mg/kg,肌注或靜推，安靜后置冰袋于枕后、頸部、腋下或腹股溝，使體溫下降至36℃左右。以后每4～6小時(shí)重復(fù)一次，共3～4次第41頁(yè)/共50頁(yè)常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)體溫過(guò)高與肺炎雙球菌感染導(dǎo)致敗血癥有關(guān)組織灌注無(wú)效：與內(nèi)毒素導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān)PC:驚厥、腦疝、呼吸衰竭有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、內(nèi)毒素?fù)p傷皮膚小血管有關(guān)第42頁(yè)/共50頁(yè)常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)病情觀察嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)；瞳孔變化；有無(wú)抽搐、驚厥先兆；記錄24h出入量。發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓、腦疝的癥