流行病學(xué)鐘崇洲實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)

流行病學(xué)鐘崇洲實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)第1頁(yè)/共64頁(yè)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)（ExperimentalEpidemiology）實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)（ExperimentalEpidemiology）第2頁(yè)/共64頁(yè)第一節(jié)概述第二節(jié)研究設(shè)計(jì)與實(shí)施第三節(jié)資料的整理與分析第四節(jié)臨床試驗(yàn)第五節(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)與社區(qū)試驗(yàn)第六節(jié)優(yōu)缺點(diǎn)第3頁(yè)/共64頁(yè)

觀察：

對(duì)自然現(xiàn)象或過(guò)程的“袖手旁觀”。實(shí)驗(yàn)：

對(duì)研究對(duì)象有所“介入”或“安排”；在一定的條件下，研究者有意改變一個(gè)或多個(gè)因素，并前瞻性地觀察其效應(yīng)的研究。二概念第一節(jié)概述—概念第4頁(yè)/共64頁(yè)

實(shí)驗(yàn)流行?。?/p>

將來(lái)自同一總體的研究人群隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，研究者對(duì)實(shí)驗(yàn)組人群施加某種干預(yù)措施后，隨訪并比較兩組人群的發(fā)?。ㄋ劳觯┣闆r或健康狀況有無(wú)差別及差別大小，從而判斷干預(yù)措施效果的一種前瞻性、實(shí)驗(yàn)性研究方法。第一節(jié)概述—概念第5頁(yè)/共64頁(yè)3、特點(diǎn)：1）它是前瞻性研究；2）是實(shí)驗(yàn)法而非觀察法，設(shè)計(jì)時(shí)必須控制研究因素和外部因素，研究對(duì)象分組要遵循隨機(jī)化的原則，必須施加某種干預(yù)處理。3）有設(shè)計(jì)嚴(yán)格的平行對(duì)照組，并要進(jìn)行可比性檢驗(yàn)。第6頁(yè)/共64頁(yè)

實(shí)驗(yàn)性研究的用途1、檢驗(yàn)假設(shè)，用于病因研究。2、評(píng)價(jià)疾病的防治效果。3、評(píng)價(jià)新的治療藥物、療法的效果。4、評(píng)價(jià)保健措施和保健工作。第7頁(yè)/共64頁(yè)

實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究的結(jié)構(gòu)示意圖第一節(jié)概述—分類研究對(duì)象實(shí)驗(yàn)組(干預(yù)組）無(wú)效無(wú)效有效對(duì)照組

有效第8頁(yè)/共64頁(yè)按研究場(chǎng)所劃分現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)（fieldtrial）：個(gè)體試驗(yàn)、社區(qū)試驗(yàn)臨床試驗(yàn)（clinicaltrial）按所具備設(shè)計(jì)的基本特征劃分真實(shí)驗(yàn)（trueexperiment）

類實(shí)驗(yàn)（quasi-experiment）即半實(shí)驗(yàn)（semi-experiment）第一節(jié)概述—分類四分類第9頁(yè)/共64頁(yè)

真實(shí)驗(yàn)（trueexperiment）具備這四個(gè)基本特征的實(shí)驗(yàn)稱為真實(shí)驗(yàn)

對(duì)照隨機(jī)抽樣分組干預(yù)措施隨訪觀察結(jié)局第一節(jié)概述—分類第10頁(yè)/共64頁(yè)

類實(shí)驗(yàn)（quasi-experiment）

即半實(shí)驗(yàn)（semi-experiment）

不設(shè)對(duì)照組

設(shè)對(duì)照組

第一節(jié)概述—分類第11頁(yè)/共64頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的結(jié)構(gòu)示意圖第一節(jié)概述—分類選擇社區(qū)測(cè)定基線值，建立監(jiān)測(cè)系統(tǒng)隨機(jī)選擇實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組

對(duì)照組（無(wú)干預(yù)）

實(shí)驗(yàn)組（有干預(yù)）遷移

繼續(xù)監(jiān)測(cè)

遷移失訪（結(jié)局不知）失訪（結(jié)局不知）結(jié)局可知第12頁(yè)/共64頁(yè)（一）明確研究目的（二）研究對(duì)象的選擇（三）確定實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)（四）樣本大小的確定（五）隨機(jī)化分組（六）設(shè)立對(duì)照（七）盲法的應(yīng)用第二節(jié)研究設(shè)計(jì)與實(shí)施

第13頁(yè)/共64頁(yè)（一）明確研究目的（二）選擇研究類型

第14頁(yè)/共64頁(yè)人口穩(wěn)定，流動(dòng)性小，并有足夠的數(shù)量疾病發(fā)病率在該地區(qū)較高而且穩(wěn)定評(píng)價(jià)疫苗免疫學(xué)效果時(shí)，選擇近期內(nèi)未發(fā)生該疾病流行的地區(qū)有較好的醫(yī)療衛(wèi)生條件領(lǐng)導(dǎo)重視，群眾愿意接受，協(xié)作條件較好（三）確定實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)

第15頁(yè)/共64頁(yè)（四）選擇研究對(duì)象對(duì)干預(yù)措施有效預(yù)期發(fā)病率較高干預(yù)對(duì)其無(wú)害能將實(shí)驗(yàn)堅(jiān)持到底依從性(compliance)好（五）確定干預(yù)措施（六）確定樣本含量：與第一類錯(cuò)誤、把握度有關(guān)

第16頁(yè)/共64頁(yè)（七）隨機(jī)化分組

簡(jiǎn)單隨機(jī)分組（simplerandomization）

分層隨機(jī)分組（stratifiedrandomization）

整群隨機(jī)分組（clusterrandomization）

第17頁(yè)/共64頁(yè)例如：將10名研究對(duì)象隨機(jī)分配到甲（實(shí)驗(yàn)組）、乙（對(duì)照組）兩組，先將研究對(duì)象編號(hào)，然后從隨機(jī)排列表中任選一行數(shù)字，取個(gè)位數(shù)字后，排列如下：

研究對(duì)象編號(hào)12345678910隨機(jī)數(shù)字6154078392所屬組別甲乙乙甲甲乙甲乙乙甲

簡(jiǎn)單隨機(jī)分組（simplerandomization）第18頁(yè)/共64頁(yè)優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行，隨時(shí)可用，不需要專門工具。缺點(diǎn)：要求在隨機(jī)分組前抄錄全部研究對(duì)象的名單并編號(hào)。因此，研究對(duì)象數(shù)量大時(shí)，工作量大，有時(shí)難以做到。但它是理解和實(shí)施其他隨機(jī)分組方法的基礎(chǔ)。第19頁(yè)/共64頁(yè)

整群隨機(jī)分組（clusterrandomization）

優(yōu)點(diǎn):實(shí)際工作中易為群眾所接受，抽樣和調(diào)查比較方便，節(jié)約人力、物力，因而多用于大規(guī)模調(diào)查。缺點(diǎn):抽樣誤差大，分析工作量大。第20頁(yè)/共64頁(yè)（八）設(shè)立對(duì)照

原因：

不能預(yù)知的結(jié)局霍桑效應(yīng)（Hawthorneeffect）安慰劑效應(yīng)（placeboeffect）潛在的未知因素的影響第21頁(yè)/共64頁(yè)

對(duì)照的種類和方法a、隨機(jī)同期對(duì)照：設(shè)計(jì)要領(lǐng)：用隨機(jī)化的方法將研究對(duì)象分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，同時(shí)分別給他們規(guī)定的治療措施和安慰劑或不給予任何措施，觀察比較兩組療效。優(yōu)點(diǎn):資料可比性好，消除分組的主觀因素造成的選擇偏倚，有利于統(tǒng)計(jì)方法的處理。適于范圍：公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)研究方法，一般情況下首選。第22頁(yè)/共64頁(yè)b、空白對(duì)照：設(shè)計(jì)要領(lǐng)：對(duì)照組不給予任何處理。優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便易行。缺點(diǎn)：對(duì)照組沒有得到治療，涉及醫(yī)德問題。適于范圍：處理因素很強(qiáng)而非處理因素較弱；病情很輕或無(wú)危險(xiǎn)性；病死率很高又無(wú)特效治療的疾病；預(yù)防效果的評(píng)價(jià)。第23頁(yè)/共64頁(yè)c、安慰劑對(duì)照：設(shè)計(jì)要領(lǐng)：對(duì)照組給予安慰劑。優(yōu)點(diǎn)：可防止心理因素的干擾。缺點(diǎn)：對(duì)照組沒有得到治療，涉及醫(yī)德問題；有時(shí)安慰劑也可產(chǎn)生一些心理效應(yīng)。適于范圍：雙盲法實(shí)驗(yàn)。第24頁(yè)/共64頁(yè)e、自身對(duì)照：設(shè)計(jì)要領(lǐng)：實(shí)驗(yàn)前后以同一人群作對(duì)比。優(yōu)點(diǎn)：可比性好，所需樣本量較少。缺點(diǎn)：要求進(jìn)入第二階段前，兩組的病情與進(jìn)入第一階段時(shí)相同。適于范圍：病程不能太短；病情變化不能太大；處理效應(yīng)不能持續(xù)太久；出現(xiàn)效應(yīng)的時(shí)間不能太長(zhǎng)。第25頁(yè)/共64頁(yè)e、歷史性對(duì)照：設(shè)計(jì)要領(lǐng)：研究組接受新療法，將其療效與以前某時(shí)期某種療法治療的同類型患者的療效加以比較。對(duì)照資料主要來(lái)自文獻(xiàn)和醫(yī)院病例資料。優(yōu)點(diǎn)：易于易于為研究者和患者接受，省錢，省時(shí)。第26頁(yè)/共64頁(yè)（九）盲法的應(yīng)用

單盲（singleblind）

研究對(duì)象不知分組情況

雙盲（doubleblind）

研究對(duì)象、研究者不知分組情況

三盲（tripleblind）

研究對(duì)、研究者、負(fù)責(zé)資料收集者不知分組情況

第27頁(yè)/共64頁(yè)a、單盲（singleblind）觀察者和設(shè)計(jì)者了解分組情況，研究對(duì)象不知道自己是試驗(yàn)組還是對(duì)照組。

優(yōu)點(diǎn)：研究者可以更好地觀察了解研究對(duì)象，在必要時(shí)可以及時(shí)恰當(dāng)?shù)靥幚硌芯繉?duì)象可能發(fā)生的意外問題，使研究對(duì)象的安全得到保障；

缺點(diǎn)：避免不了研究者方面帶來(lái)的主觀偏倚，易造成試驗(yàn)組和對(duì)照組的處理不均衡。第28頁(yè)/共64頁(yè)b、雙盲（doubleblind）

研究對(duì)象和研究者都不了解試驗(yàn)分組情況，而是由研究設(shè)計(jì)者來(lái)安排和控制全部試驗(yàn)。

優(yōu)點(diǎn)：可以避免由于研究對(duì)象和研究者的主觀期望等因素所導(dǎo)致的偏倚，

缺點(diǎn)：方法復(fù)雜，較難實(shí)行，且一旦出現(xiàn)意外，較難及時(shí)處理，因此，在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)階段就應(yīng)慎重考慮是否可行。第29頁(yè)/共64頁(yè)（一）偏倚的防止1．排除（exclusions）

經(jīng)過(guò)排除后，其結(jié)果可減少偏倚，但可能影響研究結(jié)果的外推，被排除的研究對(duì)象愈多，結(jié)果推廣的面愈小。

四資料收集與分析研究對(duì)象第30頁(yè)/共64頁(yè)

不合格（ineligibility）不依從（noncompliance）失訪（losstofollow-up）2．退出（withdrawal）

實(shí)驗(yàn)組成員不遵守干預(yù)規(guī)程，相當(dāng)于退出（drop-out）實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組成員不遵守對(duì)照規(guī)程而私下接受干預(yù)規(guī)程，相當(dāng)于加入（drop-in）實(shí)驗(yàn)組。

第31頁(yè)/共64頁(yè)（二）實(shí)驗(yàn)效果的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)

用定性指標(biāo)并盡可能用客觀定量指標(biāo)測(cè)定方法有較高的真實(shí)性和可靠性易于觀察和測(cè)量，易為受試者所接受第32頁(yè)/共64頁(yè)有效率（effectiverate）

評(píng)價(jià)治療措施效果主要指標(biāo)

治愈率（curerate）

病死率（casefatalityrate）

生存率（survivalrate）

第33頁(yè)/共64頁(yè)有效率（effectiverate）治療有效例數(shù)應(yīng)包括治愈人數(shù)和好轉(zhuǎn)人數(shù)

治愈率（curerate）

第34頁(yè)/共64頁(yè)

生存率（survivalrate）

病死率（casefatalityrate）

第35頁(yè)/共64頁(yè)

評(píng)價(jià)預(yù)防措施效果主要指標(biāo)

保護(hù)率

（protectiverate，PR）

效果指數(shù)(indexofeffectiveness,IE)

抗體陽(yáng)性率

抗體幾何平均滴度（GMT）

第36頁(yè)/共64頁(yè)

保護(hù)率（protectiverate，PR）

n1、n2分別為對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組人數(shù)

P1、P2分別為對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組發(fā)病率Q1=1-P1，Q2=1-P2第37頁(yè)/共64頁(yè)

效果指數(shù)(indexofeffectiveness,IE)

抗體陽(yáng)性率

第38頁(yè)/共64頁(yè)

慢性非傳染性疾病評(píng)價(jià)指標(biāo)常用中間結(jié)局變量：

人群認(rèn)知、態(tài)度、行為改變

行為危險(xiǎn)因素變化，如控?zé)?、合理膳食、體育運(yùn)動(dòng)、高危人群的生活指標(biāo)等

生存質(zhì)量變化，包括生理機(jī)能、心理機(jī)能、社會(huì)機(jī)能、疾病癥狀體征、對(duì)健康感受和滿意程度等主要方面

干預(yù)投入、產(chǎn)出效果評(píng)價(jià)等

第39頁(yè)/共64頁(yè)第四節(jié)臨床試驗(yàn)一定義

在病人中進(jìn)行的，通過(guò)比較治療組與對(duì)照組的結(jié)果而確定某項(xiàng)治療或預(yù)防措施的效果與價(jià)值的一種前瞻性研究。

第40頁(yè)/共64頁(yè)

臨床試驗(yàn)研究的結(jié)構(gòu)示意圖臨床試驗(yàn)（clinicaltrial）

研究對(duì)象（病人）實(shí)驗(yàn)組(干預(yù)組）無(wú)效無(wú)效有效對(duì)照組

有效第41頁(yè)/共64頁(yè)二原理

選定患有某種疾病的病人(住院病人或非住院病人），將他們隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)實(shí)驗(yàn)組病人施加某種預(yù)防或治療的干預(yù)措施后，隨訪并觀察一段時(shí)間，比較兩組病人的發(fā)病結(jié)局，從而判斷干預(yù)措施的預(yù)防或治療效果。第42頁(yè)/共64頁(yè)

一種特殊的前瞻性研究

干預(yù)（intervention）必須有正確的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)在人體上進(jìn)行的，不能強(qiáng)迫病人三基本特征第43頁(yè)/共64頁(yè)四基本原則

對(duì)照隨機(jī)化分組盲法試驗(yàn)常使用標(biāo)準(zhǔn)療法對(duì)照

第44頁(yè)/共64頁(yè)五主要用途

治療研究

篩檢研究

預(yù)后研究

病因研究

第45頁(yè)/共64頁(yè)（一）臨床依從性六注意問題（二）臨床不一致性（三）安慰劑效應(yīng)（四）向均數(shù)回歸第46頁(yè)/共64頁(yè)指患者執(zhí)行醫(yī)囑的程度

（一）臨床依從性（clinicalcompliance）第47頁(yè)/共64頁(yè)

衡量依從性方法：

計(jì)數(shù)患者剩余的處方藥量藥物水平測(cè)定方法從治療預(yù)期效果分析依從性直接詢問病人第48頁(yè)/共64頁(yè)

低依從性原因：

患者文化素養(yǎng)及醫(yī)學(xué)知識(shí)限制疾病癥狀不明顯或輕微，尚未影響患者健康、生活和工作因經(jīng)濟(jì)和社會(huì)原因不能接受有效、系統(tǒng)的治療某些治療過(guò)于復(fù)雜或療程太長(zhǎng)，患者不易堅(jiān)持某些措施毒副作用太大，使患者終止治療醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度差或技術(shù)水平低，患者不滿或失去信任就診手續(xù)繁雜困難第49頁(yè)/共64頁(yè)

宣教患者遵從醫(yī)囑并提高醫(yī)生人際能力防治措施簡(jiǎn)單方便提高醫(yī)療技術(shù)水平，用藥高效低副作用將服藥習(xí)慣的養(yǎng)成與日常生活行為結(jié)合起來(lái)改進(jìn)管理，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量社會(huì)和家庭的關(guān)懷和支持

改善依從性措施：第50頁(yè)/共64頁(yè)（二）臨床不一致性（clinicaldisagreement）

臨床醫(yī)生在工作中經(jīng)常發(fā)生臨床意見分歧即同一醫(yī)生對(duì)同一病人連續(xù)幾次檢查結(jié)果，或者不同醫(yī)生對(duì)同一病人的檢查結(jié)果不相符。第51頁(yè)/共64頁(yè)

臨床不一致性產(chǎn)生原因：

被檢查者生理、心理反應(yīng)差異檢查者感覺的生理變異

檢查儀器、方法、試劑問題，檢查環(huán)境中的干擾因素等第52頁(yè)/共64頁(yè)

減少臨床不一致性措施：

創(chuàng)造良好的診斷環(huán)境

加強(qiáng)責(zé)任心，建立良好的醫(yī)患關(guān)系加強(qiáng)人員訓(xùn)練，熟練掌握操作技術(shù)

統(tǒng)一檢查、診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)復(fù)查病史，引用資料，避免主觀臆斷、先入為主邀請(qǐng)專家和不了解病情的醫(yī)生會(huì)診，核實(shí)資料的準(zhǔn)確性

用輔助檢查技術(shù)進(jìn)行復(fù)查第53頁(yè)/共64頁(yè)測(cè)量值（三）安慰劑效應(yīng)（四）向均數(shù)回歸

第54頁(yè)/共64頁(yè)第四節(jié)類實(shí)驗(yàn)一定義二原理三研究設(shè)計(jì)四實(shí)例第55頁(yè)/共64頁(yè)一定義

完全流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)必須有四個(gè)基本特征：對(duì)照隨機(jī)抽樣分組干預(yù)措施隨訪觀察結(jié)局

如果一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究缺少其中一個(gè)或幾個(gè)特征，這種實(shí)驗(yàn)就稱為類實(shí)驗(yàn)。第56頁(yè)/共64頁(yè)

二原理

與真實(shí)驗(yàn)研究基本一致與真實(shí)驗(yàn)研究不同的是：有對(duì)照組但沒有隨機(jī)分配沒有對(duì)照組，作自身前后對(duì)照或與已知結(jié)果作比較第57頁(yè)/共64頁(yè)

三實(shí)例

中國(guó)改水降氟措施效果評(píng)價(jià)科研組，于1998年報(bào)道中國(guó)改水降氟措施效果評(píng)價(jià)和標(biāo)準(zhǔn)研究，就是一個(gè)沒有對(duì)照組（為自身前后對(duì)照）的類實(shí)驗(yàn)。在全國(guó)飲水型地方性氟中毒流行嚴(yán)重的10省市，整群抽樣調(diào)查了1960個(gè)改水降氟工程，約占全部工程的10%。評(píng)價(jià)指標(biāo)一是改水降氟設(shè)施出口處水氟濃度≤1mg/L，二是改水后出生并飲用該水8年以上的8～12歲兒童其氟斑牙患病率≤30%。第58頁(yè)/共64頁(yè)

結(jié)果表明：

改水前氟濃度平均為3.1mg/L,改水后尚有20%以上的工程超過(guò)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)1mg/L；

隨著改水年數(shù)的延長(zhǎng)，水氟濃度有增加趨勢(shì)；改水前兒童氟斑牙患病率為81.90%，改水后降為34.84%。

第59頁(yè)/共64