消化內(nèi)科中醫(yī)辨證

消化內(nèi)科中醫(yī)辨證第1頁/共24頁1.內(nèi)科病證的辨證規(guī)律1.1外感疾?。毫?jīng)辨證：張仲景《傷寒論》衛(wèi)氣營血辨證：葉天士《溫?zé)嵴摗?/p>

三焦辨證：吳鞠通《溫病條辨》1.2內(nèi)傷疾病：臟腑辨證氣血津液辨證軸心線：臟腑陰陽氣機(jī)升降：在經(jīng)（氣）===〉奇經(jīng)在絡(luò)（血）清.顧靖遠(yuǎn)《顧靖遠(yuǎn)醫(yī)鏡》：“陽邪之至，害必歸陰；五臟之分，窮必歸腎?！钡?頁/共24頁2.臨癥選藥原則2.1循證論方：辨準(zhǔn)診眼，選用古方，如：小柴胡湯：“傷寒五六日，中風(fēng)、往來寒熱、胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”第3頁/共24頁方中加減：“若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝蔞實(shí)一枚；若渴，去半夏、加人參合前成四兩半，栝蔞實(shí)四兩；若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩；若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩；若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩；若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈；若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升，干姜三兩。……有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”第4頁/共24頁循證論方：辨準(zhǔn)診眼，選用古方

鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯：頭暈、面赤，足軟，脈弦長。炙甘草湯：“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之?！彼釛椚蕼骸疤搫谔摕┎坏妹?，酸棗仁湯主之。”第5頁/共24頁2.2掌握中藥的特點(diǎn)：

《本經(jīng)》《別錄》：上、中、下三品后世：根、花、木、葉、子、動(dòng)物等不是以功效歸類，致使許多藥效被遺棄。如：牛膝：《別錄》“味酸，平，無毒。主傷中少氣，男子陰消，老人失溺，補(bǔ)中續(xù)絕，填骨髓，除腦中痛及腰膝痛，婦人月水不通，血結(jié)，益精，利陰氣，止白發(fā)。

《本經(jīng)》“墜胎”。第6頁/共24頁人參：《別錄》“微溫，無毒。主治腸胃中冷，心腹鼓痛，胸脅逆滿，霍亂吐逆，調(diào)中，止消渴，通血脈，破堅(jiān)積?！鄙炙帲骸秳e錄》“味酸，微寒，有小毒。主通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱大小腸。消癰腫，附行寒熱、中惡、腹痛、腰痛。”

《本經(jīng)》：“味苦、平。主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積，寒熱疝癥、止痛、利小便，益氣”。白頭翁：《別錄》：“有毒，主治鼻衄?！比馍惾兀骸侗窘?jīng)》：“味甘，主五勞七傷，補(bǔ)中，除莖中寒熱痛，養(yǎng)五臟，強(qiáng)陰，益精氣，多子，婦人癥瘕?！钡?頁/共24頁2.3熟悉現(xiàn)代藥理

（1）藥理藥效：如糾正心律失常：苦參、香櫞、常山抗病毒：山豆根、板藍(lán)根（2）毒副作用：腎毒：馬兜鈴、木通肝毒：川楝子、天花粉、半夏蒼術(shù)、薄荷、桑寄生第8頁/共24頁3.學(xué)說與用藥

（消化疾病方面）3.1陰陽氣機(jī)升降3.2肝膽氣機(jī)升降學(xué)說：清·黃元御《四圣心源》3.3脾胃升降學(xué)說：李東垣《脾胃論》

葉天士《臨證指南醫(yī)案》第9頁/共24頁3.1陰陽氣機(jī)升降陽升陰降：《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“清陽為天，濁陰為地”，“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也?！薄扒尻柍錾细[，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實(shí)四肢，濁陰歸六腑。”陰升陽降：《素問·六微旨大論》“氣之升降，天地之用也，……升已而降，降者為天；降已而升，升者為地。天氣下降，氣流于地；地氣上升，氣騰于天。故高下相召，升降相因，而變作矣?！钡?0頁/共24頁①返流性食道炎（食管裂孔疝）病在食管下端，位于膈上，發(fā)病與肺氣肅降、大腸傳導(dǎo)相關(guān)。栝蔞、郁金、枳殼栝蔞：《注解傷寒論》：“泄胸中郁熱?！鼻叭酥赋觥澳芟礈煨仉踔泄改佊魺帷?。枳殼：苦降下氣，善寬胸利膈，行氣消痞。張潔古“勝濕化痰，泄肺走大腸。”第11頁/共24頁郁金：活血止痛，行氣解郁；清心涼血，疏肝利膽。

《本草匯言》：“治胸胃膈痛，兩脅脹痛，肚腹攻痛，飲食不思?！比幣湮椋鸿槭V，甘寒潤滑，既上清肺胃之熱，開胸散結(jié)，又下滑大腸以通臟腑；枳殼行氣消脹，寬胸快膈，下理大腸之滯；郁金既入氣分，又入血分，能行氣解郁（胸肺郁氣），涼血散瘀。上、下并用，氣血并調(diào)，共奏宣降肺氣，寬胸利氣、潤腸通便之功。另配伍藥組：姜半夏、黃連、白蔻；三七粉、白芨、煅瓦楞。第12頁/共24頁②潰瘍性結(jié)腸炎桔梗：宣肺利咽，祛痰排膿

《得配本草》：“治入痢藥，開肺氣之郁于大腸?！鼻仄ぃ呵鍩嵩餄?、清肺明目、止咳平喘。

《湯液本草》：“主熱痢下重，下焦虛?！毕生Q草：收斂止血，止痢，補(bǔ)虛，殺蟲。

《百草鏡》：“下氣治血，理百病，散痞滿，跌仆吐血，崩痢，腸風(fēng)下血。第13頁/共24頁三藥配伍：桔梗，上宣肺氣，下行大腸，消癰排膿，《內(nèi)經(jīng)》“病之下取于上”；秦皮，氣味苦寒，其性滯澀，入大腸經(jīng)，清熱燥濕止痢；仙鶴草，入大腸，功專止血，并能補(bǔ)虛，上下并治。肺大腸并用，共奏通達(dá)上下，涼血止痢，補(bǔ)虛收澀之功。另配伍藥組：黃芪、三七粉、白芨，苡米、敗醬草；黃連、木香、炒枳殼、焦楂、薤白第14頁/共24頁③功能性便秘紫苑：潤肺下氣，化痰止咳。

《本草正義》：“惟紫苑疏泄肺氣，則上焦開而下焦亦泄?！本拼簏S：清腸通便，瀉火解毒、逐瘀通經(jīng)。周鳳梧：大黃苦寒沉降，氣味具厚，力猛善走，能直達(dá)下焦，蕩滌胃腸積滯，清泄血分實(shí)熱。郁李仁：潤腸通便，消脹行水。李東垣：“專治大腸氣滯，燥澀不通?！比幣湮椋贤ㄏ?。另配伍藥組：白術(shù)、枳實(shí)、蒲公英、川樸；肉蓯蓉、當(dāng)歸、炒杏仁、炒桃仁；炒卜子、炒莪術(shù)第15頁/共24頁3.2肝膽氣機(jī)升降學(xué)說

足厥陰肝經(jīng)，主升；足少陽膽經(jīng)，主降。二者為陰陽臟腑關(guān)系。情志等傷肝，肝氣升，膽也隨之失降，膽氣不降，腸胃中濁氣，逆流入膽，干擾清凈之府，而氣滯濁壅，膽流不暢，曰痛，曰脹，曰便秘。①膽囊炎柴胡：疏散退熱，疏肝解郁，清膽截瘧，升舉陽氣。味苦微辛，氣平微寒，具輕清上升，宣透疏達(dá)之性，長于疏散少陽半表、半里之邪。黃芩：清熱泄火，清熱燥濕、清熱安胎。入少陽經(jīng)，善清少陽之邪熱。第16頁/共24頁連翹：清熱解毒，消腫散結(jié)。

《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》：“連翹氣芳烈，而性涼，故凡在氣分之郁熱，皆能泄之；又味兼苦辛，故又治肝家留滯之邪毒也?！?/p>

《衷中參西錄》：“連翹善理肝氣，既能疏肝氣之郁，又能平肝氣之盛?！比幣湮椋翰窈尻?，黃芩降濁火，連翹清膽腑郁熱；合之升清降濁，調(diào)和表里，升郁泄熱，既可疏肝膽之氣機(jī)，又能清泄?jié)駸帷Ａ砼湮樗幗M：香附、丹參、雞內(nèi)金、砂仁、蒲公英、川楝子、郁金、烏梅第17頁/共24頁②返流性胃炎姜半夏：燥濕祛痰、降濁止嘔、消痞散結(jié)。

《別錄》：“消心腹胸膈痰熱結(jié)……心下急痛堅(jiān)痞?！秉S連：清熱瀉火、清熱燥濕、解毒逐瘀。周鳳梧：能瀉心胃肝膽之實(shí)火，燥腸胃積滯之濕熱，為清心除煩，消痞、止痛、治療濕火郁熱之主藥。茵陳：清熱利濕、利膽退黃。

《衷中參西錄》：“茵陳，善清肝膽之熱，兼理肝膽之郁，熱消郁開，膽汁入小腸之路毫無阻隔也?！比幣湮椋耗芮逦钢袧駸?，降胃中濁氣，疏肝之郁滯，降膽之清汁。另配伍藥組：蒲公英、砂仁、佛手、柴胡、黃芩、丹參、百合、烏藥、炒川楝子第18頁/共24頁3.3脾胃升降學(xué)說《脾胃論》：指出脾胃病“不達(dá)升降浮沉之理，而一概施治，其愈者”，補(bǔ)中益氣湯，升陽益胃湯。葉天士：胃屬戊土，脾屬己土，戊陽己陰，陰陽之性有別也。脾喜剛燥，胃喜柔潤，脾宜宣則健，胃宜降則和；治脾病宜升之燥之，治胃病宜潤之降之?！秲?nèi)經(jīng)》：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生脹?！钡?9頁/共24頁①上消化道潰瘍黃芪：益氣升陽，固表止汗，利水消腫，托毒生肌。

《醫(yī)學(xué)啟源》：“善治脾胃虛弱，瘡瘍血脈不行，內(nèi)托陰證，瘡瘍?！?/p>

《本草正》：“能補(bǔ)元?dú)?，充腠理，治勞傷，長肌肉?！逼压ⅲ呵鍩峤舛?、消癰散結(jié)。

《本草新編》：“蒲公英亦泄胃火之藥，但其氣甚平，既能瀉火，又不損脾土，可以長服久服而無礙。”三七粉：散瘀止血，消腫止痛。

《玉楸藥解》：“和營止血，通脈行瘀，行瘀血而斂新血?！比幣湮椋狐S芪，升清氣、補(bǔ)虛、生??；蒲公英，清胃熱、通胃腑、療癰瘍；三七粉，祛瘀、生新、止痛。另配伍藥組：煅瓦楞、白芨、太子參、苡米、砂仁、丹參第20頁/共24頁②慢性胃炎黃芪：益氣升陽，固表止汗，利水消腫，托毒生肌

《醫(yī)學(xué)啟源》：“善治脾胃虛弱，瘡瘍血脈不行，內(nèi)托陰證，瘡瘍。”

《本草正》：“能補(bǔ)元?dú)?，充腠理，治勞傷，長肌肉?！陛g(shù)：行氣破血，消積止痛。

《日華子本草》：治一切氣，開胃消食。半枝蓮：清熱解毒，散瘀止血。善于化瘀，消腫止痛。三藥配伍：黃芪升清氣、補(bǔ)虛、生??；莪術(shù)行氣、破血、消積；半枝蓮化瘀、消腫、止痛。升中有降，活血而不傷血，行氣與行