淺談中國急性肺栓塞診斷與治療指南

淺談中國急性肺栓塞診斷與治療指南第1頁/共43頁基本概念肺栓塞（

PE）:是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。第2頁/共43頁基本概念

肺栓塞外源性內(nèi)源性脂肪(3%)羊水(<1%)空氣(<1%)腫瘤(13%)靜脈血栓栓塞癥(VTE)(83%)肺血栓栓塞癥（PTE）深靜脈血栓形成（DVT）第3頁/共43頁基本概念肺血栓栓塞癥(PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征第4頁/共43頁基本概念深靜脈血栓形成（DVT):纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）靜脈血栓栓塞癥（VTE):PTE和DVT是同一疾病過程中兩個(gè)不同階段，統(tǒng)稱為VTE血栓的形成和栓塞第5頁/共43頁肺栓塞血栓的常見來源：髂外靜脈、股靜脈、深股靜脈、膕靜脈、后脛靜脈、腓腸肌靜脈叢；肺栓塞栓子的少見來源：右心、生殖腺靜脈(卵巢或睪丸靜脈)、子宮靜脈、盆腔靜脈叢、股外旋靜脈(來自髖部)、大隱靜脈、小隱靜脈。第6頁/共43頁靜脈血栓栓塞易患因素

易患因素強(qiáng)易患因素（OR＞10）

下肢骨折；3個(gè)月內(nèi)因心力衰竭，心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)入院；髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；嚴(yán)重創(chuàng)傷；3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死；既往VTE；脊髓損傷

中等易患因素（OR2－9）

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；自身免疫疾?。惠斞恢行撵o脈置管；化療；充血性心力衰竭或呼吸衰竭；促紅細(xì)胞生成素劑；激素替代治療；感染（尤其呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染或HIV感染）；炎癥性腸道疾??；癌癥；口服避孕藥；卒中癱瘓；產(chǎn)后；淺靜脈血栓；遺傳性血栓形成傾向注：OR=oddsratio，相對危險(xiǎn)第7頁/共43頁靜脈血栓栓塞易患因素弱易患因素（OR＜2）臥床休息大于3天；糖尿病；高血壓；久坐不動(dòng)（如長時(shí)間乘車或飛機(jī)旅行）；年齡增長；腹腔鏡手術(shù)；肥胖；妊娠；靜脈曲張第8頁/共43頁自然病程PE50%-90%來源于下肢深靜脈血栓形成，多發(fā)于深靜脈血栓形成后3-7天；10%患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)。5%-10%PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50%患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；90%死亡病例是未治療，只有10%死亡病例是被治療的0.5%-5%的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓③未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50%在3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)第9頁/共43頁病理生理輕者幾無任何癥狀，重者因肺血管阻力突然增加，肺動(dòng)脈壓升高，壓力超負(fù)荷導(dǎo)致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因血流動(dòng)力學(xué)改變右心功能不全心室間相互作用呼吸衰竭第10頁/共43頁病理生理

右心室后負(fù)荷壓力增高RV擴(kuò)張RV室壁張力神經(jīng)因子激活心肌炎癥RV氧耗量RV心肌缺血RV收縮性RV輸出量LV前負(fù)荷低CO體循環(huán)血壓RV冠狀動(dòng)脈灌注RV02供應(yīng)心源性休克死亡第11頁/共43頁臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.

呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。呼吸困難程度和持續(xù)時(shí)間與栓子大小有關(guān)。栓塞較大時(shí)，呼吸困難嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間長。栓塞較小時(shí)，只有短暫呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)的呼吸困難。*呼吸困難特征是淺而速，R40～50次/分。2.胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。胸骨后壓迫性痛為肺動(dòng)脈高壓、或右心室缺血所致。冠狀動(dòng)脈供血不足，也?？砂l(fā)生心肌梗塞樣疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛第12頁/共43頁臨床表現(xiàn)3.暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時(shí)均可伴腦供血不足。應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不張時(shí)，可有咯血，均為小量咯血，每次數(shù)口到20－30ml。5.休克：10％可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動(dòng)脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴(yán)重者可猝死。6.其它：室上性心動(dòng)過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。慢性阻塞性肺部疾病惡化，過渡通氣等。第13頁/共43頁巨大肺栓塞，常于手術(shù)后活動(dòng)或大便用力時(shí)發(fā)生：*患者突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。*原有心肺疾病代償功能很差時(shí)，可產(chǎn)生暈厥及高血壓。*并發(fā)肺梗死時(shí)有發(fā)熱、胸痛、咯血、黃痰及胸腔積液。*如反復(fù)發(fā)作或多發(fā)性小栓子散在兩肺時(shí)，引起肺動(dòng)脈高壓，活動(dòng)后氣短、乏力，晚期可出現(xiàn)右心衰竭。第14頁/共43頁肺部多發(fā)性小血栓的臨床表現(xiàn)1.突然發(fā)生的呼吸困難2.肺部聽診可正常和有少數(shù)濕啰音3.肺動(dòng)脈造影：小血栓4.通氣掃描正常；灌注掃描示右肺缺損5.胸片常正常，右膈明顯升高(因肺不張)第15頁/共43頁巨大肺栓塞1.騎跨型血栓完全阻塞左右肺動(dòng)脈2.胸片示右下肺動(dòng)脈增寬，肺動(dòng)脈段突出3.ECG示：S1Q3T3第16頁/共43頁臨床表現(xiàn)

體征：主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加(超過20次/分)、心率加快(超過90次/分)、血壓下降及發(fā)紺，下肢水腫應(yīng)高度懷疑VTE，其他呼吸系統(tǒng)體征有肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液等。肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音第17頁/共43頁下肢深靜脈血栓：診斷肺栓塞的特征。

*血栓以股靜脈、髂靜脈和膕靜脈多見。下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)：下肢局部有疼痛，站立或行走時(shí)明顯加重，患肢腫漲，腓腸肌、膕部及腹股溝內(nèi)側(cè)可有壓痛。Homan氏征陽性（即伸直患肢，將踝關(guān)節(jié)急速背曲，可引起腓腸肌疼痛）。腓腸肌部位腫脹比對側(cè)超過3cm（測定部位于脛骨粗隆下10cm）

第18頁/共43頁輔助檢查血?dú)鈩?dòng)脈分析D-D二聚體心電圖超聲心動(dòng)圖胸部X片檢查CT肺動(dòng)脈造影放射性核素肺通氣灌注掃描肺動(dòng)脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）下肢深靜脈檢查確診手段第19頁/共43頁血?dú)鈩?dòng)脈分析：血?dú)夥治龅臋z測指標(biāo)不具有特異性D-D二聚體：急性血栓形成時(shí)，凝血和纖溶同時(shí)激活，可引起血漿D二聚體的水平升高。血漿D二聚體測定的主要價(jià)值在于能排除急性PE，而對確診PE無益。心電圖：急性PE的心電圖表現(xiàn)無特異性。超聲心動(dòng)圖：提供急性PE的直接征象和間接征象，直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓；間接征象多是右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)胸片：胸片缺乏特異性，但有助于排除血栓外其他原因?qū)е碌暮粑щy和胸痛。第20頁/共43頁CT肺動(dòng)脈造影：CT肺動(dòng)脈造影是診斷PE的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為83%，特異性為78%～100%。其主要局限性是對亞段及以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差。CTPA結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)的亞段PE。放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷PE的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以遠(yuǎn)PE中具有特殊意義。肺動(dòng)脈造影：診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%。下肢深靜脈檢查：CUS（加壓靜脈超聲）診斷DVT的敏感性為90%，特異性為95%，必備檢查。第21頁/共43頁診斷我們推薦對懷疑急性PE的患者采取“三步走”策略，首先進(jìn)行臨床可能性評估，再進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層，然后逐級選擇檢查手段以明確診斷。1.臨床可能性評估表2Wells評分Wells原始版簡化版既往PE或DVT病史1.51心率≥100bpm1.51過去4周內(nèi)有手術(shù)或制動(dòng)史1.51咯血11腫瘤活動(dòng)期11DVT臨床表現(xiàn)31其他鑒別診斷的可能性低于PE31臨床概率三分類法（簡化版不推薦三分類法）低0-1

中2-6

高≥7

兩分類法PE可能性小0-40-1PE可能≥5≥2

第22頁/共43頁表3Geneva評分Geneva原始版簡化版既往PE或DVT病史31心率75-94bpm≥95bpm

35

12過去1個(gè)月內(nèi)手術(shù)史或骨折史21咯血21腫瘤活動(dòng)期21單側(cè)下肢痛31下肢深靜脈觸痛和單側(cè)腫脹41年齡>65歲11臨床概率三分類法低0-30-1中4-102-4高≥11≥5兩分類法PE可能性小0-50-2PE可能≥6≥3第23頁/共43頁2．初始危險(xiǎn)分層對急性PE的嚴(yán)重程度進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層（圖1）以評估PE的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)（包括住院死亡率或30天死亡率）PE=肺栓塞a.排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降≥40mmHg并持續(xù)15分鐘以上b.基于住院或30天死亡率第24頁/共43頁第25頁/共43頁第26頁/共43頁治療第27頁/共43頁P(yáng)E治療—急性期治療

一般處理呼吸循環(huán)支持治療抗凝治療溶栓治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓靜脈濾器僅用于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者第28頁/共43頁P(yáng)E治療—一般處理

重癥監(jiān)護(hù)，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓乐顾ㄗ釉俅蚊撀?，絕對臥床，保持大便通暢，避免用力適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀胸痛者予以止痛第29頁/共43頁P(yáng)E治療—一般處理呼吸支持經(jīng)鼻導(dǎo)管、面罩吸氧嚴(yán)重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣

注：呼吸末正壓會降低靜脈回心血量，加重右心衰避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血第30頁/共43頁P(yáng)E治療—呼吸循環(huán)支持治療

循環(huán)支持---右心功能不全，心排血量降低血壓正常者，可予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；血壓下降者，使用去甲腎上腺素通過直接正性肌力作用能改善右心室功能，同時(shí)通過刺激外周血管α受體升高體循環(huán)血壓，也能改善右心室冠狀動(dòng)脈灌注腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點(diǎn)，而無體循環(huán)擴(kuò)血管效應(yīng)，可能對PE伴休克患者有益。擴(kuò)容治療會加重右室擴(kuò)大，減低心排出量，不建議使用，液體負(fù)荷量控制在500ml內(nèi)第31頁/共43頁P(yáng)E治療—抗凝急性PE患者推薦抗凝治療，目的在于預(yù)防早期死亡和VTE復(fù)發(fā)。懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。中、低危患者抗凝治療是基本的治療措施第32頁/共43頁P(yáng)E治療—抗凝治療

常用的抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝葵鈉口服抗凝藥：華法林；利伐沙班、阿哌沙班，達(dá)比加群和依度沙班阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。第33頁/共43頁P(yáng)E治療—抗凝治療時(shí)程

急性肺栓塞的抗凝時(shí)間長短應(yīng)個(gè)體化，一般至少需要3個(gè)月。如果急性肺栓塞（0.5％－5％患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)長期抗凝治療。如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力負(fù)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時(shí)程。第34頁/共43頁P(yáng)E治療—溶栓

機(jī)制：溶栓藥物可直接或間接地將纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白溶酶，迅速降解纖維蛋白，使血栓溶解；通過清除和滅活纖維蛋白原、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ及纖維蛋白溶酶原，干擾凝血功能；纖維蛋白原降解產(chǎn)物增多，抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變，并干擾纖維蛋白的聚合。溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。歐美多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)，溶栓治療能夠快速改善肺血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高患者早期生存率。國內(nèi)一項(xiàng)大樣本回顧性研究也證實(shí)，對急性PE患者用尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓治療+抗凝治療總有效率96.6%，顯效率42.7%，病死率3.4%，顯著優(yōu)于對癥治療組和單純抗凝治療組。第35頁/共43頁P(yáng)E治療—溶栓治療時(shí)間窗

肺組織氧供豐富，有肺動(dòng)靜脈、支氣管動(dòng)靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低。PE溶栓治療的目的主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險(xiǎn)。因此,在急性PE起病48小時(shí)內(nèi)即開始行溶栓治療,能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的急性PE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。第36頁/共43頁P(yáng)E治療—急性肺栓塞溶栓治療禁忌證

絕對禁忌證

任何時(shí)間出血性或不明原因的腦卒中

6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤

3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷近一月內(nèi)胃腸道出血已知的活動(dòng)性出血

相對禁忌證

6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作TIA口服抗凝藥妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇難治性高血壓(收縮壓>180mmHg)

嚴(yán)重肝功不全感染性心內(nèi)膜炎活動(dòng)性消化性潰瘍對于危及生命的高危PE患者，大多數(shù)禁忌癥應(yīng)視為相對禁忌癥第37頁/共43頁P(yáng)E治療—外科血栓清除術(shù)

1924年成功實(shí)施了第一例外科肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)。近來，包括心臟外科醫(yī)生在內(nèi)的多學(xué)科綜合團(tuán)隊(duì)再次將血栓清除術(shù)引入治療高危PE、選擇性的中高危