消化內(nèi)鏡活組織檢查與病理學檢查規(guī)范專家共識解讀

消化內(nèi)鏡活組織檢查與病理學檢查規(guī)范專家共識解讀第1頁/共56頁消化內(nèi)鏡活組織檢查與病理學檢查規(guī)范專家共識解讀第2頁/共56頁Introduction隨著胃腸鏡、超聲鏡及經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）等各類內(nèi)鏡技術(shù)的臨床應用的普及，針對各類消化內(nèi)鏡技術(shù)的特點，規(guī)范地獲取和處理標本，才能做出完整、準確且規(guī)范的病理學診斷，為此中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會于２０1４年７月在廈門組織國內(nèi)消化內(nèi)鏡專家和病理學專家，討論并制訂了《中國消化內(nèi)鏡活組織檢查與病理學檢查規(guī)范專家共識（草案）》，為消化內(nèi)鏡相關(guān)病理學標本的采集和處理提供臨床指導。第3頁/共56頁Outline消化道粘膜活檢標本EMR/ESD標本超聲內(nèi)鏡穿刺標本ERCP膽胰管標本第4頁/共56頁PartI：粘膜活檢消化內(nèi)鏡醫(yī)師行內(nèi)鏡檢查過程中在什么情況下需要取活組織檢查？怎么?。康?頁/共56頁PartI：消化道粘膜活檢標本食管及胃腸道黏膜活檢標本取材的正確與否，直接影響病理學的診斷?；顧z部位的準確性是避免診斷假陰性的關(guān)鍵，同一活檢部位的第一塊標本尤為重要，后續(xù)活檢因黏膜出血易影響其準確性。黏膜活檢要求取材標本應足夠大，深度需盡可能達到黏膜肌層。根據(jù)內(nèi)鏡粘膜活檢的要求可分為：選擇性活檢定位性活檢第6頁/共56頁選擇性活檢為了明確內(nèi)鏡所見病變的性質(zhì)，可選擇病變處局部黏膜進行活檢。隆起性病灶在其頂部（充血、糜爛等）及其基底部（糜爛、凹凸不平、色澤改變）活檢；內(nèi)鏡診斷為息肉的隆起性病灶也可完整切除后送檢；平坦性病灶在病灶周邊或中央、黏膜皺襞中斷處活檢；潰瘍性病灶在潰瘍邊緣黏膜隆起的頂部或內(nèi)側(cè)黏膜多點活檢；局部黏膜病灶也可根據(jù)染色、放大內(nèi)鏡觀察的結(jié)果，針對最可疑或最典型的病變部位進行活檢；第7頁/共56頁定位性活檢I為明確病變的性質(zhì)、分布范圍及程度，應在胃腸道黏膜多個固定的部位進行活檢。疑為Barrett食管者，應在食管下段黏膜根據(jù)內(nèi)鏡所見的病變范圍或疑似伴有異型增生的區(qū)域進行活檢；檢測H．pylori感染，應在胃竇小彎側(cè)距幽門５ｃｍ（鄰近胃角處）或胃竇大彎側(cè)正對胃角處活檢取材１～２塊，進行尿素酶試驗或組織病理學診斷；第8頁/共56頁定位性活檢I為明確病變的性質(zhì)、分布范圍及程度，應在胃腸道黏膜多個固定的部位進行活檢。疑為萎縮性胃炎者，應在胃角、胃竇距幽門２～３ｃｍ的大彎側(cè)和小彎側(cè)，胃體距賁門８ｃｍ的大彎側(cè)和小彎側(cè)（胃體中部大小彎），共取材５塊進行活檢；第9頁/共56頁定位性活檢II為明確病變的性質(zhì)、分布范圍及程度，應在胃腸道黏膜多個固定的部位進行活檢。疑為自身免疫性胃炎者，應在胃體、胃底，內(nèi)鏡表現(xiàn)為糜爛、潰瘍、結(jié)節(jié)、息肉、腫塊等病變處多部位活檢；疑為乳糜瀉者，應在十二指腸球部和遠端十二指腸取活檢組織４～６塊；為顯微鏡下結(jié)腸炎者，應在升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸各活檢取材至少２塊；ASGEStandardsofPracticeCommittee,SharafRN,ShergillAK,OdzeRD,etal.Endoscopicmucosaltissuesampling.GastrointestEndosc.2013Aug;78(2):216-24.第10頁/共56頁定位性活檢III為明確病變的性質(zhì)、分布范圍及程度，應在胃腸道黏膜多個固定的部位進行活檢。疑為ＩＢＤ者，初次診斷考慮為ＣＤ時，應至少在５個部位進行活檢，其中應包括回腸末端、直腸，每個部位活檢取材２塊以上；如內(nèi)鏡表現(xiàn)為左半結(jié)腸和直腸的疑似ＵＣ的病變，活檢的部位和數(shù)量可適當減少；內(nèi)鏡表現(xiàn)疑似異型增生的病灶均需活檢，也可進一步行染色、放大內(nèi)鏡觀察后，針對最可疑的部位進行活檢。第11頁/共56頁PartI：粘膜活檢消化內(nèi)鏡醫(yī)師與病理醫(yī)師之間如何交接？第12頁/共56頁PartI：如何交接內(nèi)鏡醫(yī)師應向病理醫(yī)師準確地提供送檢標本的部位、數(shù)量、內(nèi)鏡所見和簡要病史等情況。不同部位的標本必須分瓶保存，詳細標記患者姓名、性別、年齡、及標本部位、數(shù)量等信息；內(nèi)鏡醫(yī)師應及時將標本放入４％中性甲醛溶液進行固定，固定液應超過標本體積的10倍以上，標本固定時間為６～48ｈ，固定溫度為室溫；如為臨床疑似乳糜瀉的小腸活檢標本，可先平鋪在濾紙上再立即固定；有蒂的息肉切除標本可直接放入固定液中，但亞蒂或無蒂的息肉可在切緣處用墨汁標記后，再放入固定液中。第13頁/共56頁PartI：粘膜活檢病理醫(yī)師拿到內(nèi)鏡下病理活檢組織以后都需要做什么？該怎么做？第14頁/共56頁PartI：病理活檢病理醫(yī)師對黏膜活檢標本進行取材前，應仔細核對送檢標本的信息，核對無誤后，對全部標本均應進行病理學檢查。建議在組織包埋過程中，仔細辨認黏膜面，盡量確保包埋方向正確；每個包埋盒內(nèi)不超過３個標本（同一部位），每個蠟塊應切?。丁競€切片，行常規(guī)ＨＥ染色，并根據(jù)需要選擇其他染色方法。每個蠟塊應切取６～８張切片（理論上），每個蠟塊常規(guī)切取2張切片，1張用于常規(guī)HE染色，1張用于特殊染色（實際上）。第15頁/共56頁PartI：取材小腸活檢標本切片時尤應注意方向性，避免斜切，以準確觀察絨毛的高度、寬度與數(shù)量。息肉切除標本的取材，首先應仔細辨認息肉的切緣、有無蒂部，以及蒂部的直徑；無蒂息肉可垂直于切緣對標本改刀法；有蒂息肉的直徑＞２ｍｍ，應在距離蒂的中心約１ｍｍ處垂直于切緣對標本改刀，再平行此切面，間隔２ｍｍ將標本全部取材，但蒂部不要改刀，應將整個蒂做成一個組織塊。取材的全部息肉標本需均進行組織病理學評估，其中息肉蒂部和切緣尤需仔細切片觀察。第16頁/共56頁PartI：浸潤病理診斷時還應注意有蒂型息肉的基線確定，基線以上的浸潤為頭浸潤，基線以下的浸潤為蒂浸潤。關(guān)于內(nèi)鏡下切除有蒂型息肉可接受的黏膜下層的安全浸潤深度，頭浸潤可＞１０００μｍ；但蒂浸潤則應＜１０００μｍ。第17頁/共56頁PartII：ＥMＲ／ＥＳＤ標本的處理消化內(nèi)鏡醫(yī)師在把自己精心切下來的標本送病理檢查前都需要做什么？怎么做？第18頁/共56頁PartII內(nèi)鏡醫(yī)師ＥMＲ／ＥＳＤ標本的處理１．充分伸展標本，應保持病灶完整性：在ＥMＲ／ＥＳＤ標本邊緣用不銹鋼細針將其完整地固定于泡沫塑料或橡膠板上，使整個標本充分展開，暴露病變。需注意：標本伸展的程度應與本身的生理狀態(tài)相當，不要過分牽拉而破壞標本的完整性；亦不要剮蹭標本的粘膜面，以免影響病理組織學觀察；還應注意鐵的固定針經(jīng)甲醛固定液浸泡后會生銹，生銹的物質(zhì)沉著在黏膜表面，會影響病理組織學觀察；較粗的固定針會腐蝕標本邊緣，影響切緣病變情況的判斷；此外，還應用墨汁在標本周圍標記該標本在體內(nèi)的相對位置。第19頁/共56頁PartII內(nèi)鏡醫(yī)師ＥMＲ／ＥＳＤ標本的處理２．及時、恰當?shù)毓潭吮荆苊鈽吮靖稍铮海臡Ｒ／ＥＳＤ標本在體外暴露的時間過長會造成黏膜組織過度干燥，黏膜上皮會發(fā)生形態(tài)學改變，造成病理診斷的偏差；切除的標本應及時浸沒于４％中性甲醛溶液中，并將標本固定12～48ｈ，過短或過長的固定時間都會對標本的后續(xù)處理造成影響；固定時間過短，標本內(nèi)水分沒有完全脫掉不利于長時間保持；固定時間過長，則組織會變脆，不利于切片。第20頁/共56頁PartII內(nèi)鏡醫(yī)師ＥMＲ／ＥＳＤ標本的處理３．提供信息齊全的病理學檢查申請單：簡明扼要的病史、內(nèi)鏡下病變的表現(xiàn)和分型、既往活檢的病理診斷等信息有助于病理醫(yī)師明確檢查重點；其中，早期癌的內(nèi)鏡分型均為0型，包括隆起型（0-I型）、淺表型（0-Ⅱ型）、凹陷型（0-Ⅲ型），其中淺表型又分為淺表隆起型（0-Ⅱａ型）、淺表平坦型（0-Ⅱｂ型）及淺表凹陷型（0-Ⅱｃ型）；如果淺表腫瘤的大體表現(xiàn)具有兩種或以上類型時，稱為混合型。ParticipantsintheParisWorkshop.TheParisendoscopicclassificationofsuperficialneoplasticlesions:esophagus,stomach,andcolon:November30toDecember1,2002.GastrointestEndosc.2003Dec;58(6Suppl):S3-43.第21頁/共56頁TheParisendoscopicclassification第22頁/共56頁第23頁/共56頁第24頁/共56頁第25頁/共56頁第26頁/共56頁第27頁/共56頁第28頁/共56頁第29頁/共56頁PartII：ＥMＲ／ＥＳＤ標本的處理病理醫(yī)師拿到內(nèi)鏡下全瘤病理組織以后都需要做什么？該怎么做？第30頁/共56頁PartII：ＥMＲ／ＥＳＤ標本的病理學處理１．標本攝片：對４％中性甲醛溶液固定后的ＥMＲ／ＥＳＤ標本，應在組織取材、改刀前后分別攝片。標本改刀前的攝片是為了記錄病變黏膜與周圍正常黏膜的位置關(guān)系；改刀后的攝片是為了便于在ＥMＲ／ＥＳＤ標本上標記不同區(qū)域病變黏膜的病理診斷、病變的嚴重程度及空間位置關(guān)系。第31頁/共56頁PartII：ＥMＲ／ＥＳＤ標本的病理學處理２．全面取材：為了評價整個黏膜的病變范圍及程度，應對ＥMＲ／ＥＳＤ標本全部取材。選擇標本改刀取材的方向，先應確定距病灶最近的切緣，以此處切緣的切線為基準，垂直于切線方向進行切割，從距病灶最近的切緣的旁側(cè)１ｍｍ開始下刀，按２～３ｍｍ的距離下刀平行地切割組織，將所有組織取材檢查（不可遺漏任何一塊組織，因為漏掉的那一小塊很有可能是存在病變的）。第32頁/共56頁PartII：ＥMＲ／ＥＳＤ標本的病理學處理３．按順序進行組織包埋：按標本改刀后的相對位置關(guān)系進行組織包埋，１８０°翻轉(zhuǎn)第１塊或最后１塊標本的黏膜面，在最終的切片上，可確定標本包埋正確的方向，觀察到整個黏膜四周的水平切緣狀況。第33頁/共56頁PartII：ＥMＲ／ＥＳＤ標本的處理病理醫(yī)師的病理報告單中都包括哪些內(nèi)容？各有什么寓意？第34頁/共56頁PartII：規(guī)范化的病理學報告１．肉眼分型：參照內(nèi)鏡醫(yī)師提供的內(nèi)鏡下病變的表現(xiàn)和分型的信息，依據(jù)早期癌的內(nèi)鏡分型標準，在ＥMＲ／ＥＳＤ標本攝片時進行觀察，并做出判斷。第35頁/共56頁PartII：規(guī)范化的病理學報告2．組織學分型：按早期胃腸黏膜上皮腫瘤性病變的組織學類型，對ＥMＲ／ＥＳＤ標本的病理診斷可分為以下幾類情況，無上皮內(nèi)瘤變、不確定的上皮內(nèi)瘤變、低級別上皮內(nèi)瘤變、高級別上皮內(nèi)瘤變（包括原位癌、可疑浸潤癌、黏膜內(nèi)浸潤癌）和黏膜下浸潤癌。SchlemperRJ,RiddellRH,KatoY,etal.TheViennaclassificationofgastrointestinalepithelialneoplasia.Gut.2000Aug;47(2):251-5.第36頁/共56頁第37頁/共56頁第38頁/共56頁第39頁/共56頁PartII：規(guī)范化的病理學報告３．標本切緣狀態(tài)：組織標本的電灼性改變是ＥMＲ／ＥＳＤ標本切緣的標志。切緣干凈是指在切除組織的各個水平或垂直電灼緣均未見到腫瘤細胞。切緣陰性，但癌灶距切緣較近，應記錄癌灶與切緣最近的距離；水平切緣陽性，應記錄陽性切緣的塊數(shù)；垂直切緣陽性，應記錄腫瘤細胞所在的部位（固有層或黏膜下層）。電灼緣的變化會影響對組織結(jié)構(gòu)、細胞及其核的形態(tài)的觀察，必要時可做免疫組織化學染色幫助判斷切緣是否有癌灶殘留。第40頁/共56頁PartII：規(guī)范化的病理學報告4．腫瘤侵犯深度：腫瘤侵犯深度的判斷是以垂直切緣陰性為前提的，黏膜下層的浸潤深度還是判斷病變是否切除干凈的重要指標之一，侵犯黏膜下層越深則淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率越高。不同的胃腸道部位，ＥMＲ／ＥＳＤ標本可接受的黏膜下層安全的浸潤深度也不一樣，即ＳM１和ＳM２的侵犯深度界定標準不一樣。食管、胃和結(jié)腸分別以２００、５００和１０００μｍ為界，不超過者為ＳM１，超過者為ＳM２。第41頁/共56頁第42頁/共56頁第43頁/共56頁PartII：規(guī)范化的病理學報告4．腫瘤侵犯深度：黏膜下層浸潤深度的測量方法，根據(jù)腫瘤組織內(nèi)黏膜肌層的破壞程度不同而不同。若腫瘤組織內(nèi)尚可見殘存的黏膜肌層，則以殘存的黏膜肌層下緣為基準，測量至腫瘤浸潤前鋒的距離。若腫瘤組織內(nèi)沒有任何黏膜肌層，則以腫瘤最表面為基準，測量至腫瘤浸潤前鋒的距離。第44頁/共56頁PartII：規(guī)范化的病理學報告5．脈管有無侵犯：ＥMＲ／ＥＳＤ標本有無淋巴管、血管（靜脈）的侵犯是評判是否需要外科治療的重要因素之一。腫瘤侵犯越深，越應注意有無侵犯脈管的狀況。黏膜下浸潤的腫瘤組織若進行特殊染色或免疫組織化學染色，常能顯示在ＨＥ染色中易被忽略的脈管侵犯。第45頁/共56頁PartII：規(guī)范化的病理學報告6．有無潰瘍和黏膜其他病變：胃的潰瘍病灶或潰瘍瘢痕可影響ＥMＲ／ＥＳＤ手術(shù)及對預后的判斷，是病理報告中的一項重要內(nèi)容。而周圍黏膜的非腫瘤性病變，包括炎性反應、萎縮、化生等改變及其嚴重程度也應有所記錄。第46頁/共56頁PartIII超聲內(nèi)鏡穿刺標本穿刺針是在超聲內(nèi)鏡引導下獲取標本的器械，25Ｇ、22Ｇ或19Ｇ的穿刺針主要用來抽吸細胞標本，而Trucut穿刺針可以取得組織標本用于病理學檢查。第47頁/共56頁PartIII超聲內(nèi)鏡穿刺標本的獲?。保晝?nèi)鏡引導下細針抽吸活檢術(shù)（ＥＵＳ-ＦＮＡ）穿刺針直徑的選擇；２．ＥＵＳ-ＦＮＡ負壓吸引和針芯的使用；３．ＥＵＳ-ＦＮＡ病灶穿刺部位的選擇；４．ＥＵＳ-ＦＮＡ現(xiàn)場細胞學檢查的作用；５．ＥＵＳ-ＦＮＡ穿刺的次數(shù)；６．Ｔｒｕｃｕｔ穿刺針的使用。第48頁/共56頁PartIII超聲內(nèi)鏡穿刺標本的處理超聲內(nèi)鏡穿刺技術(shù)以獲取細胞標本為主，部分患者還可獲得組織標本。對標本的病理學處理非常重要，除了傳統(tǒng)的直接涂片法外，其他方法還包括液基細胞學、細胞塊技術(shù)、組織碎片的病理檢查、ＰＣＲ、流式細胞學檢查等。第49頁/共56頁PartIII超聲內(nèi)鏡穿刺標本的處理Trucut穿刺針獲得的組織標本，可用細針將其從針道挑出，放在固定液中，與黏膜活檢標本的處理相似。經(jīng)Trucut穿刺針獲得的標本長度一般約10mm（2～18mm），其中有1/3可能是組織碎片，提取標本要十分仔細，以免遺失微小的組織碎片。第50頁/共56頁PartIVＥＲＣＰ膽胰管標本在ＥＲＣＰ技術(shù)的基礎(chǔ)上，刷檢法可獲取膽胰管黏膜的細胞標本，收集膽汁或胰液也可進行細胞學檢查，活檢法還可獲取膽胰管黏膜的組織標本。第51頁/共56頁PartIV膽胰管標本的獲取膽胰管細胞標本：雙腔外鞘型細胞刷是最常用的刷檢器械。膽胰管組織標本：最簡單、常用的操作方法是在十二指腸鏡下，把乳頭切開后，將活檢鉗送入膽胰管進行活檢。活檢部位可以選擇膽胰管狹窄部位的中央，也可在狹窄處的