浙江省重癥康復(fù)專家共識(shí)解讀

浙江省重癥康復(fù)專家共識(shí)解讀第1頁/共17頁要點(diǎn)一眾專家二點(diǎn)注意三條概念四十八小時(shí)五大病種六級(jí)運(yùn)動(dòng)處方第2頁/共17頁一眾專家主編參編第3頁/共17頁二點(diǎn)注意之一：臥床并發(fā)癥（1）ICU患者常伴有多器官功能障礙，大多處于臥床制動(dòng)狀態(tài)，在完全臥床情況下肌力每周降低10％～15％，臥床3～5周肌力降低50％，肌肉出現(xiàn)廢用性萎縮。（2）患者肢體和關(guān)節(jié)長期制動(dòng)，或肢體放置位置不當(dāng)會(huì)使肌原纖維縮短，肌肉和關(guān)節(jié)周圍疏松結(jié)締組織變?yōu)橹旅艿慕Y(jié)締組織，導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮；（3）骨質(zhì)缺乏、肌腱牽拉和重力負(fù)荷，加之內(nèi)分泌和代謝的變化，使鈣和羥脯氨酸排泄增加，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松；（4）長期非經(jīng)口喂養(yǎng)致味覺減退、食欲下降、咀嚼肌無力，吸收變差、腸黏膜及腺體萎縮致營養(yǎng)不良，睡眠節(jié)奏紊亂；（5）長期鎮(zhèn)靜和制動(dòng)可致咳痰能力、肺活量、潮氣量、每分通氣量及最大呼吸能力下降；（6）體位性低血壓、心功能減退、每分輸出量減少和靜息時(shí)心率增加；（7）長期臥床易致深靜脈血栓，糖耐量變差，血清內(nèi)甲狀旁腺激素增加，雄激素分泌減少等。

這些改變均對(duì)預(yù)后不利，康復(fù)治療的及早干預(yù)可減少并發(fā)癥，改善功能預(yù)后。第4頁/共17頁二點(diǎn)注意之二：需停止康復(fù)的指征（1）平均動(dòng)脈壓（MAP）＜65mmHg或＞120mmHg，原有腎臟疾病患者收縮壓或舒張壓較治療前下降10mmHg；（2）心率（HR）＜50次/min或＞140次/min；（3）出現(xiàn)新的心律失?；蛐栌萌ゼ啄I上腺素維持血壓，劑量＞1μg/kg·min；（4）吸入氧濃度（FiO2）為60.0％，伴隨PaO2＜70mmHg；（5）呼氣末正壓（PEEP）＞8cmH2O；（6）脈博血氧飽合度（SpO2）下降10％戓＜85％；（7）呼吸頻率＞35次/min；（8）體溫＞38℃；（9）在運(yùn)動(dòng)及物理治療后病情惡化，出現(xiàn)新的膿毒血癥，患者再次昏迷，消化道出血，新出現(xiàn)胸痛等。上述情況發(fā)生應(yīng)在第2天重新評(píng)估。第5頁/共17頁三條概念之一：多學(xué)科團(tuán)隊(duì)MDT重癥患者的康復(fù)治療應(yīng)在有關(guān)臨床專科組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）參與制定康復(fù)計(jì)劃，并由醫(yī)師、治療師和護(hù)士等協(xié)同下進(jìn)行。第6頁/共17頁三條概念之二：高級(jí)護(hù)理單元HDU為促進(jìn)危重患者康復(fù)，臨床應(yīng)在ICU和普通病房之間提供中級(jí)護(hù)理或高級(jí)護(hù)理單元（highdependencyunits，HDU）HDU可促進(jìn)高危手術(shù)患者快速恢復(fù)，減輕ICU的工作量HDU的建立縮短了患者在ICU的停留時(shí)間，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，也能很大程度地減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保證更好的功能恢復(fù)水平HDU在硬件設(shè)施上，更強(qiáng)調(diào)的是大型康復(fù)設(shè)備的接入，這對(duì)醫(yī)師、治療師和護(hù)士有嚴(yán)格的要求，不但要擁有扎實(shí)的臨床各學(xué)科基礎(chǔ)知識(shí)，更要熟練掌握康復(fù)治療技術(shù)第7頁/共17頁三條概念之三：完整的治療鏈我們建議有條件的醫(yī)院應(yīng)建立以重癥康復(fù)為主的HDU，即ICU－HDU－普通病房形成一個(gè)完整的治療鏈，更有力地促進(jìn)重癥康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展。第8頁/共17頁四十八小時(shí)有經(jīng)驗(yàn)的重癥醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)專家指導(dǎo)下，醫(yī)師、治療師、護(hù)士組成的MDT對(duì)ICU患者早期（48～72h）采用積極的運(yùn)動(dòng)和物理康復(fù)治療不會(huì)增加患者的病死率，遠(yuǎn)期生存質(zhì)量明顯提高。對(duì)入住ICU時(shí)間≥48h

的患者，早期運(yùn)動(dòng)方案應(yīng)根據(jù)患者意識(shí)是否清醒及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)情況分級(jí)進(jìn)行管理。重型顱腦損傷48h后早期高壓氧治療與常壓氧治療相比，高壓氧對(duì)顱腦損傷的治療表現(xiàn)出明顯的有氧代謝作用；腦損傷患者入院后48h內(nèi)需進(jìn)行意識(shí)評(píng)估，推薦采用腦電圖等電生理指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。呼吸機(jī)使用時(shí)間延長，致膈肌血供下降，且呼吸機(jī)使用越長血供越少，機(jī)械通氣

12～48h即可導(dǎo)致膈肌萎縮或膈肌收縮功能障礙。建議嚴(yán)重腦損傷后在入ICU

48h后即開始康復(fù)治療。第9頁/共17頁五大病種顱腦損傷患者早期康復(fù)冶療呼吸衰竭患者早期康復(fù)冶療心力衰竭患者早期康復(fù)治療高位脊髓損傷早期康復(fù)治療ICU獲得性肌無力（ICU－AW）早期康復(fù)治療第10頁/共17頁五大病種之一：顱腦外傷1.高壓氧治療2.推薦采用腦電圖等電生理指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。3.持續(xù)昏迷的患者建議由MDT進(jìn)行評(píng)估，以預(yù)防并發(fā)癥，如壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮、營養(yǎng)不良等。4.意識(shí)恢復(fù)的患者，需進(jìn)行以下綜合評(píng)估：運(yùn)動(dòng)功能、延髓功能、感覺、認(rèn)知、言語、腸道與膀胱、情緒和心理等5.急性期訓(xùn)練重點(diǎn)：①使用各種設(shè)備進(jìn)行體位變換及關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)②采取多模式的感覺運(yùn)動(dòng)刺激第11頁/共17頁五大病種之二：呼吸衰竭1.具備以下條件即可進(jìn)行康復(fù)治療：（1）對(duì)刺激有反應(yīng)；（2）FiO2≤60％，PEEP≤8cmH2O和（或）患者準(zhǔn)備撤機(jī)；（3）無體位性低血壓或無需泵入血管活性藥物。2.康復(fù)治療前要常規(guī)B超篩查患者是否存在深靜脈血栓。3.肺康復(fù)治療內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、咳嗽排痰訓(xùn)練及營養(yǎng)支持、心理治療等。4.超聲檢查發(fā)現(xiàn)膈肌厚度在機(jī)械通氣情況下每天下降6％，膈肌萎縮或膈肌收縮功能障礙是呼吸機(jī)撤機(jī)的最大障礙。5.ABCDE集束化管理：A指喚醒（awakening），B指自主呼吸試驗(yàn)（breathing），C指協(xié)作（coordinatedef－fort），D指譫妄的評(píng)估（deliriummonitoring/manage－ment），E指重癥患者早期活動(dòng)（earlyexercise/mobility）。第12頁/共17頁五大病種之三：心力衰竭1.運(yùn)動(dòng)康復(fù)是心力衰竭康復(fù)治療的核心2.首先應(yīng)對(duì)患者病情的穩(wěn)定性和康復(fù)運(yùn)動(dòng)的安全性進(jìn)行評(píng)估，然后由康復(fù)醫(yī)師制訂運(yùn)動(dòng)處方3.10種運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)禁忌癥和6種運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練禁忌癥4.三大階段性康復(fù)訓(xùn)練：①第一階段為主動(dòng)助力訓(xùn)練階段②第二階段為有氧運(yùn)動(dòng)階段③第三階段為大肌群參與訓(xùn)練。5.抗阻運(yùn)動(dòng)可作為有氧運(yùn)動(dòng)的有效補(bǔ)充。6.推薦心力衰竭患者早期康復(fù)治療應(yīng)采用階段性康復(fù)訓(xùn)練。第13頁/共17頁五大病種之四：高位脊髓損傷1.患者入ICU24h后即評(píng)估患者生理功能，如生命體征穩(wěn)定就應(yīng)實(shí)施早期康復(fù)治療。2.臨床推薦脊髓損傷早期行高壓氧治療。3.早期康復(fù)治療應(yīng)包括：①呼吸肌肉訓(xùn)練（RMT）②膀胱功能訓(xùn)練-應(yīng)加強(qiáng)定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管訓(xùn)練③排便功能障礙訓(xùn)練④翻身訓(xùn)練⑤良姿位的擺放⑥肌力增強(qiáng)及關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練第14頁/共17頁五大病種之五：ICU-AW1.通常運(yùn)用徒手肌力測(cè)試（manualmuscletesting,MMT）以及神經(jīng)電生理的方法進(jìn)行綜合診斷。2.肌肉組織活檢是診斷ICU－AW的“金標(biāo)準(zhǔn)”。3.對(duì)于意識(shí)清醒并且有一定肌力的患者建議采用主動(dòng)的活動(dòng)度訓(xùn)練方法4.采取手法治療的方式進(jìn)行小關(guān)節(jié)松動(dòng)治療，防止關(guān)節(jié)囊的攣縮5.對(duì)于處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)患者建議每日喚醒，根據(jù)病情開展被動(dòng)鍛煉，有助于降低ICU－AW的發(fā)生率。6.對(duì)于處于意識(shí)障礙患者，建議由康復(fù)治療師每日對(duì)患者四肢進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，積極維持患者活動(dòng)度。7.其他訓(xùn)練方法：肌肉功能、肢體功能、呼吸功能、物理因子治療等第15頁/共17頁六級(jí)運(yùn)動(dòng)方案無意識(shí)、生命體征不穩(wěn)定患者的早期運(yùn)動(dòng)方案適宜0級(jí)運(yùn)動(dòng)方式，翻身1次/2h。意識(shí)清醒患者的早期運(yùn)動(dòng)方案適宜一、二、三、四、五級(jí)運(yùn)動(dòng)方式。一、二級(jí)運(yùn)動(dòng)方式除翻身外，應(yīng)保持患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止肌肉萎縮，擺放良肢位，要求患者維持坐姿至少20min，3次/d。當(dāng)患者的上臂能夠抵抗重力運(yùn)動(dòng)時(shí)進(jìn)入三級(jí)運(yùn)動(dòng)方式。三級(jí)運(yùn)動(dòng)方式除按二級(jí)的運(yùn)動(dòng)