類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的概述及護理

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的概述及護理第1頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二概述類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)是一種累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫性疾病（也可累及中軸關(guān)節(jié)）。特征：A.多為對稱性的周圍關(guān)節(jié)的炎癥；

B.病程多為持續(xù)性、反復(fù)發(fā)作性，極少數(shù)呈良性過程；

C.異質(zhì)性，表現(xiàn)在癥狀、進展、預(yù)后、對藥物的敏感性上。第2頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二概述D.特殊類型RA:成人still病、JRA、健壯型、RS3PE(緩和的血清陰性對稱性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合癥。E.主要病理：滑膜炎、血管炎。F.病因：尚不清楚，多認為與感染因素和遺傳因素有關(guān)。第3頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二RA臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)1、晨僵—關(guān)節(jié)屈伸的不靈活性。晨僵是炎性關(guān)節(jié)病較特異的表現(xiàn)。長時間（1-6h）晨僵是RA特異表現(xiàn)。意義：晨僵時間與RA病情活動情況成正比。第4頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二RA臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)

2、疼痛和壓痛：可發(fā)生在全身有滑膜的大小關(guān)節(jié)，以四肢關(guān)節(jié)特別是腕（踝）、掌指（趾）、近指（趾）關(guān)節(jié)為主。特點：多呈對稱性；頸椎、顳頜關(guān)節(jié)也可受累。第5頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二RA臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)3、關(guān)節(jié)腫脹：

A.關(guān)節(jié)滑膜炎性腫脹——炎癥導(dǎo)致滑膜滲出——關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液——腫脹。特點：質(zhì)地波動感，在膝關(guān)節(jié)浮髕試驗+，局部溫度高。

B.慢性炎癥性腫脹——由于慢性炎癥導(dǎo)致滑膜增厚引起。特點：質(zhì)感呈面團感，局部溫度多不高。

C.兩者同時存在。第6頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二RA臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)4、關(guān)節(jié)畸形：見照片原因：A.軟骨及軟骨下骨質(zhì)破壞，甚至骨強直;

B.長期疼痛致使關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶緊張度高—進而勞損、拉傷、斷裂；

C.關(guān)節(jié)周圍肌肉長期廢用、營養(yǎng)不良而萎縮—關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降。第7頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二RA臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)功能下降：如屈曲、外展、內(nèi)收等關(guān)節(jié)功能均可不同程度地下降。第8頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二手關(guān)節(jié)畸形(尺側(cè)偏斜\天鵝頸畸形)第9頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二手關(guān)節(jié)畸形(紐扣花/望遠鏡畸形)第10頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二足部表現(xiàn)第11頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二RA臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

1、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：

A.性質(zhì)：多發(fā)生在關(guān)節(jié)周圍的伸側(cè)、多不痛、大小不一。發(fā)生率為20-30%。

B.意義：與疾病的活動性有關(guān)；與病情進展和預(yù)后有關(guān)（異質(zhì)性）。2、眼的表現(xiàn)：是血管炎在眼部表現(xiàn)，如出現(xiàn)鞏膜炎、葡萄膜炎等。意義同上。第12頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二類風(fēng)濕結(jié)節(jié)第13頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二RA臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)3、肺部：呈間質(zhì)性改變：網(wǎng)格樣、云片狀。4、胃腸：多認為與NSAIDs,Gs,免疫抑制劑的胃腸反應(yīng)有關(guān)，如疼痛、胃腸出血、食欲下降。5、腎：與血管炎、合并SLE、或有重疊、藥物性腎損害有關(guān)。6、血液：A.貧血：特別是活動期明顯，與RBC壽命短有關(guān)；由食欲下降、胃腸出血也相關(guān)。B.血小板：在活動期多升高，為急性反應(yīng)物。第14頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二RA臨床表現(xiàn)實驗室檢查：1、血RT:小細胞底色素性貧血；血小板升高，2、ESR、CRP：均可升高，特別是在疾病活動期，與疾病活動成正比。特異性前者不如后者。第15頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二RA臨床表現(xiàn)實驗室檢查：3、RF:目前測得的是IG-M型，敏感性較高（90%以上），特異性差（45%左右）。也可見于其他風(fēng)濕病、結(jié)核病、肝病，或正常人。4、抗CCP抗體：陽性率為51%，特異性>96%，并與疾病預(yù)后有很強的相關(guān)性。第16頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二RA臨床表現(xiàn)X線檢查：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹；關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)脫鈣、密度降低、以及囊變；關(guān)節(jié)間隙變窄，也可變寬；關(guān)節(jié)面毛糙、蟲蝕樣改變；骨性強直、骨聯(lián)結(jié)；關(guān)節(jié)脫位、半脫位。第17頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二RA診斷標(biāo)準1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會所修訂的診斷標(biāo)準，為目前廣泛采用的診斷標(biāo)準。具體如下:①早晨關(guān)節(jié)僵硬至少持續(xù)一個小時。②具有三個以上關(guān)節(jié)腫脹。③腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹。④對稱性關(guān)節(jié)腫脹。第18頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二RA診斷標(biāo)準⑤手關(guān)節(jié)X線片變化⑥皮下結(jié)節(jié)。⑦類風(fēng)濕因子陽性。其中一、二、三項應(yīng)持續(xù)6周以上。具備7項中的4項或4項以上可以診斷為RA。第19頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二RA鑒別診斷

AS:

多發(fā)于青少年男性，受累四肢關(guān)節(jié)以非對稱性下肢關(guān)節(jié)為主，上肢關(guān)節(jié)受累較少。

X線骶髂關(guān)節(jié)炎時期典型表現(xiàn)也是必備指標(biāo)，脊柱炎。實驗室：RF(-),HLA-B27(+)第20頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二RA鑒別診斷

OA:

多發(fā)于40歲以后；以負重關(guān)節(jié)為主，膝、頸椎、腰椎手關(guān)節(jié)以遠端指關(guān)節(jié)為主；X線成退行性變。第21頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二RA鑒別診斷風(fēng)濕熱：多發(fā)于青少年；游走性大關(guān)節(jié)炎；無關(guān)節(jié)畸形；ASO(+)發(fā)熱、心臟炎、環(huán)形紅斑第22頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二活動性RA診斷標(biāo)準1、休息時關(guān)節(jié)痛超過4～5個以上關(guān)節(jié)。2、晨僵持續(xù)60分鐘以上。3、5個以上關(guān)節(jié)腫脹。4、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)超過5個。5、ESR男>25mm/h,女>30mm/h。

具備5相中的4相或以上者即可稱為RA的活動期。是積極治療的指標(biāo)。第23頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二RA的早期診斷早期診斷的意義：減少RA致殘的關(guān)鍵在于早期診斷、早期治療．RA早期臨床表現(xiàn)多數(shù)不典型．易造成誤診．漏診．x線征象較晚出現(xiàn)，部分患者RF（-）。研究RA的早期診斷意義重大。第24頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二RA的早期診斷特異性自身抗體對本病的早期診斷意義：1、抗RA33／36抗體：本病抗RA33/36抗體陽性率為28.9%～34.1%，特異性89.8%。與類風(fēng)濕因子和抗角蛋白抗體無明顯相關(guān)性。第25頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二RA的早期診斷2、抗核周因子（APF）：

本病APF陽性率為50.0%～80.2%，特異性為92.2%～95.7%。在類風(fēng)濕因子陰性的病人中40%陽性，故對診斷有一定幫助。陽性率與本病的多關(guān)節(jié)痛、晨僵及Ｘ線骨破壞呈明顯相關(guān)性，但與類風(fēng)濕因子無相關(guān)性。與其他自身抗體相比較APF的敏感性高。第26頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二RA的早期診斷3、抗Sa抗體：本病抗Sa抗體陽性率約42.7%，特異性91.6%～98.0%。類風(fēng)濕因子陽性和陰性的患者抗Sa抗體均可陽性。不少病人起病后最初幾個月即呈陽性，且抗體滴度在疾病活動時升高，在治療好轉(zhuǎn)后下降，提示抗Sa抗體的測定對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷、病情監(jiān)測及指導(dǎo)治療有所幫助。第27頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二RA的早期診斷4、抗角蛋白抗體（AKA）：

抗角蛋白抗體陽性率見于50％～60％類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人，特異性達95%～100%。類風(fēng)濕因子陰性的患者34％本抗體陽性。第28頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二RA的早期診斷5、環(huán)狀胍氨酸多肽抗體(CCP)：CCP抗體是環(huán)狀聚絲蛋白的多肽片段，以IgG型為主的抗體。本病CCP抗體陽性率為51%，特異性>96%，并與疾病預(yù)后、骨質(zhì)破壞有很強的相關(guān)性。（中醫(yī)院化驗室已于2004年開設(shè)此項目）第29頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二RA的早期診斷遇到不典型的RA患者，可根據(jù)情況適當(dāng)將上述自身抗體結(jié)合起來檢查。第30頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二RA的早期診斷影像學(xué)對RA的早期診斷的意義：1、CT對關(guān)節(jié)面的早期骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)硬化、關(guān)節(jié)間隙狹窄關(guān)節(jié)僵直等的診斷優(yōu)于x線；2、高分辨CT（HRCT)更有助于顯示病變的精細結(jié)構(gòu)；第31頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二RA的早期診斷3、MRI越來越廣泛地應(yīng)用于RA診斷。

MRI可發(fā)現(xiàn)早期RA的滑膜炎及骨的侵蝕性改變，更加精確地對RA進行評估并可幫助制定合適的治療方案。第32頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二RA的早期診斷臨床癥狀對早期診斷的意義：１、腕部多間隙受累，尺骨莖突處腫脹并有觸痛和背側(cè)伸肌腱腱鞘炎。２、足部關(guān)節(jié)炎，特別是跖趾關(guān)節(jié)炎。第33頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二RA的早期診斷目前較普遍認同的RA的早期項目：1）初診時病程長短；2）晨僵≥60分鐘；3）≥3個關(guān)節(jié)炎癥；4）雙側(cè)跖趾關(guān)節(jié)壓痛；5）RF（＋）6）抗CCP抗體(十)；7）手或足出現(xiàn)影響學(xué)侵蝕性破壞第34頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二RA的早期診斷最近有“亞類風(fēng)濕標(biāo)準”，簡稱ERRERA。1）3個關(guān)節(jié)腫脹；2）趾或掌指關(guān)節(jié)受累；3）晨僵30分鐘。符合上述任何一條標(biāo)準，除已知風(fēng)濕病即為可疑RA。第35頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二RA的治療治療的目的：由于RA的病因尚不十分清楚，目前尚無根治的方法，治療的目的是：A:緩解癥狀，減輕關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、僵硬，改善關(guān)節(jié)功能。B:阻止關(guān)節(jié)骨質(zhì)、結(jié)構(gòu)的破壞，保護關(guān)節(jié)功能。第36頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二RA的治療治療的原則：

A:早期治療，盡早使用DMARDsB:必要時聯(lián)合用藥

C:提倡個體化方案

D:注意效益/風(fēng)險比率第37頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二RA的治療為什么早期治療?發(fā)病的3-6個月即可有關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞發(fā)生,2年內(nèi)即可發(fā)生不可逆的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞。為什么要聯(lián)合用藥？部分患者使用一種

DMARDs即可控制好病情，而部分患者特別是難治性RA,需兩種甚至兩種以上的DMARDs方能控制好病情。第38頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二RA的治療為什么提倡個體化方案？RA存在異質(zhì)性即發(fā)病、進展、病情（受累關(guān)節(jié)數(shù)等）、對治療的反應(yīng)性、預(yù)后、以及患者的體質(zhì)因素、對副作用的反應(yīng)、經(jīng)濟條件等不同，因此方案應(yīng)充分考慮這些因素。

第39頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二RA的治療注意風(fēng)險/效益比率。由于RA關(guān)節(jié)破壞的不可逆性，需要積極治療，另方面DMARDs以及GS、NSAIDs的毒副作用較多，因此既不能治療不及，也不能治療太過，權(quán)衡好療效與副作用的比率。第40頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二RA的治療聯(lián)合治療國內(nèi)外常用的聯(lián)合用藥組合有

MTX＋SSZMTX＋羥氯喹（HCQ）SSZ＋HCQ第41頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二RA的治療聯(lián)合治療方案MTX+青霉胺MTX+硫唑嘌呤MTX+植物藥（雷公藤多甙片、青藤堿、白芍總甙）MTX＋SSZ＋HCQ等。第42頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二護理措施一般護理關(guān)節(jié)護理藥物治療護理特殊治療護理心理護理健康教育第43頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二一般護理急性發(fā)作期、高熱和內(nèi)臟受累時

臥床休息制動關(guān)節(jié)（注意保持關(guān)節(jié)功能位）病情改善2周后逐步增加活動量第44頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二一般護理恢復(fù)期

加強關(guān)節(jié)功能鍛煉保暖、防寒、防潮高蛋白質(zhì)、高維生素飲食不宜多進食糖類食物，適當(dāng)控制鈉鹽第45頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二關(guān)節(jié)護理1、觀察關(guān)節(jié)癥狀的變化2、緩解疼痛與不適3、加強肌肉力量與活動度4、防治骨質(zhì)疏松

第46頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二觀察關(guān)節(jié)癥狀變化觀察以下癥狀的程度和發(fā)作的時間疼痛腫脹晨僵發(fā)作畸形功能障礙第47頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二緩解疼痛和不適腫痛明顯時：冰敷、熱敷、盆浴、石蠟浴、止痛藥移動肢體時輕柔，在關(guān)節(jié)上、下方支托，可利用夾板、支架或牽引第48頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二緩解關(guān)節(jié)疼痛與不適指導(dǎo)病人維持正確的身體排列位置盡可能將關(guān)節(jié)伸直，用沙袋或毛巾卷軸，避免肢體外旋，兩膝之間可放枕頭出現(xiàn)晨僵時教會病人起床前先活動關(guān)節(jié)再下床活動臥床休息應(yīng)睡硬床墊，足部置放足托板以防垂足第49頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二加強肌肉力量與活動度觀察肌張力與運動量耐受情形所有活動須避免受損關(guān)節(jié)過度緊張與用力制定最適合病人情況的運動計劃急性發(fā)作期用夾板、石膏或牽引使關(guān)節(jié)維持與功能位疼痛緩解后，教導(dǎo)病人做主動或被動全關(guān)節(jié)活動，做肌肉等長的阻力性運動第50頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二防治骨質(zhì)疏松多進食高鈣食物：牛奶、蛋、綠葉蔬菜鼓勵多下床活動，但要預(yù)防跌倒骨折受損關(guān)節(jié)疼痛是改為等長運動第51頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二藥物治療護理NSAIDs:

包括：傳統(tǒng)的非選擇性COM抑制劑如丙酸類（奈普生）、吲哚類（消炎痛）等和選擇性COM-2抑制劑如美洛昔康等作用：通過抑制COM減少PG的產(chǎn)生起到消炎止痛，改善關(guān)節(jié)癥狀和功能的作用，但不能改變病程，屬對癥治療藥物。

第52頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二藥物治療護理NSAIDs:副作用：胃腸、肝腎、血液。對于有消化性潰瘍、肝腎功能不全、出血性疾病、心血管事件者慎用或禁用。選擇性COM-2抑制劑副作用少。注意點：不聯(lián)合用藥；兩周無效后調(diào)換；患者對藥物種類和劑量存在較大的異質(zhì)性。第53頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二藥物治療護理DMARDs:1、甲氨碟呤（MTX):抑制二氫葉酸還原酶—嘌呤合成——滑膜細胞代謝降低。用量7.5-20mg/w，4-6w起效，療程6個月以上。副作用：肝毒性、骨髓抑制、胃腸反應(yīng)。定期復(fù)查安全指標(biāo)。第54頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二藥物治療護理DMARDs2、青霉胺用法：125mg,bid,兩周后加倍，病情控制后減量維持。副作用：同前，需定期查安全指標(biāo)。第55頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二藥物治療護理DMARDs:3、羥氯喹：200mg/日，每日1-2次，氯喹：250mg/日每日1次3-4個月起效，有效后可減量維持，6個月無效則停藥。副作用：1）視網(wǎng)膜變性致失明—該藥有蓄積作用，易沉淀于視網(wǎng)膜的色素上皮細胞，引起視網(wǎng)膜變性。2）對心臟副作用較大。

第56頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二藥物治療護理DMARDs氯喹、羥氯喹：3）服藥半年左右應(yīng)查眼底；定期查心電圖；有竇房結(jié)功能不全、心率緩慢、傳導(dǎo)阻滯等心臟病患者應(yīng)禁用。第57頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二藥物治療護理DMARDs:4、來氟米特抑制二氫乳酸脫氫酶——抑制活化的淋巴細胞。用法：50mg/d，三天后20mg/d維持半年至一年。副作用：肝酶升高，白細胞下降，脫發(fā)，高血壓等。第58頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二藥物治療護理DMARDs:5、ssz:磺胺+水楊酸鰲和制劑，有抗炎作用，其他機理上不十分清楚。用法：1g,bid,開始從小劑量，4-6w起效。副作用：胃腸反應(yīng)，過敏反應(yīng)，肝腎毒副作用，偶見性腺抑制。定期復(fù)查安全指標(biāo)。第59頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二藥物治療護理ＣＴＸ沖擊治療：近幾年來，國內(nèi)外不少研究發(fā)現(xiàn)，CTX小沖擊（400mg，兩周１次）或大劑(800mg,２～４周１次）治療對病情頑固、長期不能緩解的難治性ＲＡ患者有效。副作用有：肝腎毒性、骨髓抑制、出血性膀胱炎等。第60頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二CTX沖擊療法靜脈注射CTX時，以生理鹽水稀釋，注意保護外周靜脈鼓勵病人大量飲水，遵醫(yī)囑加輔助藥物如鎮(zhèn)靜止吐藥等以減輕膀胱炎、血尿和嘔吐等不良反應(yīng)每周復(fù)查血常規(guī)，必要時骨髓象檢查第61頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二藥物治療護理植物藥制劑雷公藤、帕夫林、及正清風(fēng)痛寧等對ＲＡ均有消炎止痛作用、免疫調(diào)節(jié)作用，但這些藥是否有改變病情作用尚需進一步觀察。第62頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二RA的治療植物藥１、雷公藤多甙：用法：

30—60mg/d，分3次。副作用：消化道反應(yīng)；骨髓抑制；心血管系統(tǒng)損害；肝功能損害；性腺抑制。第63頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二雷公藤對生殖系統(tǒng)的影響雷公藤制劑對生殖系統(tǒng)有明顯影響，女性服用大多閉經(jīng)，男性常規(guī)劑量服用1個月后可使精子數(shù)量明顯減少，停藥2-3后可逐漸恢復(fù)第64頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二RA的治療植物藥２、白芍總甙：用法：20mg,tid.作用：有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、保肝。副作用：軟便第65頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二注意事項慢作用藥一般少則二三個月，多則半年才見效，且都需要長期使用，因此需要病人耐心配合金制劑(金諾芬、瑞德）會引起大便次數(shù)增多、皮疹、口腔炎、腎損害等，停藥后可恢復(fù)。用藥期間不能日曬，以免引起皮膚過敏第66頁，共74頁，2023年，2月20日，星期二中藥治療中醫(yī)