(10)-2休克的臨床表現(xiàn)及監(jiān)測(cè)、預(yù)防與治療

休克的臨床表現(xiàn)及監(jiān)測(cè)、預(yù)防與治療一、休克的臨床表現(xiàn)及監(jiān)測(cè)休克的臨床表現(xiàn)及監(jiān)測(cè)無論疾病或創(chuàng)傷，發(fā)生休克都有一些可供識(shí)別的原因，如嚴(yán)重的創(chuàng)傷性出血、較重的感染性疾病、術(shù)中的大量出血、術(shù)后內(nèi)出血或外出血等。因此，根據(jù)有創(chuàng)傷出血和感染史，結(jié)合臨床表現(xiàn)、血液動(dòng)力學(xué)改變和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果一般即可作出診斷。但對(duì)于休克，關(guān)鍵在于早期診斷，如能在休克前或休克早期作出診斷并加以治療，常能使病人轉(zhuǎn)危為安，否則有可能失去搶救時(shí)機(jī)。

一、休克的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)是診斷休克的主要依據(jù)。凡有嚴(yán)重創(chuàng)傷、出血、失液及感染等病史者，都應(yīng)想到有發(fā)生休克的可能，需嚴(yán)密觀察其表現(xiàn)，特別對(duì)于幼兒、年老體弱及多病者，更應(yīng)提高警惕。

臨床上通常將休克的病程分為三期：（一）休克前期（二）休克期（三）休克晚期休克的監(jiān)測(cè)休克的早期診斷極為重要，早期如能確診并接受及時(shí)治療，休克往往能很快得到糾正，否則病人將迅速進(jìn)入失代償期，預(yù)后惡劣。診斷休克的主要依據(jù)是臨床表現(xiàn)及病史，但需結(jié)合血液動(dòng)力學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查等結(jié)果，進(jìn)行綜合分析，才能作出較為正確的診斷，并可對(duì)休克的嚴(yán)重程度作出估計(jì)和判斷。休克的監(jiān)測(cè)內(nèi)容（一）意識(shí)和表情（二）脈膊和血壓收縮壓＜90mmHg、脈壓差＜20mmHg，這是休克存在的依據(jù)。血壓測(cè)定休克的監(jiān)測(cè)內(nèi)容（三）中心靜脈壓(CVP)CVP指近右心房的胸腔段上下腔靜脈內(nèi)壓力，由中心靜脈血容量、右心收縮和舒張、靜脈運(yùn)動(dòng)活力、胸腔內(nèi)壓及心包內(nèi)壓等因素決定。正常值為5-10cm水柱。中心靜脈壓(CVP)測(cè)定（四）肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)（五）心輸出量（六）微循環(huán)灌注情況1、皮膚與肛門溫度差2、紅細(xì)胞壓積。3、眼底和甲床檢查。休克的監(jiān)測(cè)內(nèi)容（七）尿量留置導(dǎo)尿連續(xù)觀察排尿情況，要求每小時(shí)尿量＞20ml，如不足此數(shù)值，則提示腎血流不足，腎功能趨于衰竭。休克的監(jiān)測(cè)內(nèi)容留置尿管，測(cè)尿量（八）血?dú)夥治龊秃粑O(jiān)測(cè)（九）其它實(shí)驗(yàn)室檢查1、血常規(guī)檢查。2、動(dòng)脈血乳酸的測(cè)定。3、彌漫性血管內(nèi)凝血的化驗(yàn)指標(biāo)休克的監(jiān)測(cè)內(nèi)容在休克的監(jiān)測(cè)當(dāng)中，有一個(gè)很重要的指數(shù)，叫休克指數(shù)。休克指數(shù)的計(jì)算方法為：休克指數(shù)=脈率/收縮壓。

脈率0.5：無休克休克指數(shù)=1.0-1.5：休克收縮期血壓（mmHg）>2.0：休克嚴(yán)重二、休克的預(yù)防和治療

休克的預(yù)防和治療一、休克的預(yù)防外科病人遇有以下情況，應(yīng)采取積極措施，以防止休克的發(fā)生：（一）嚴(yán)重外傷所致劇烈疼痛，要及時(shí)止痛(但對(duì)嚴(yán)重顱腦外傷、胸部外傷伴呼吸困難者應(yīng)慎用鎮(zhèn)痛藥物)，骨折要固定。（二）較重?fù)p傷或進(jìn)行大手術(shù)的病人有可能發(fā)生休克者，則針對(duì)各種因素采取相應(yīng)對(duì)策，如及時(shí)補(bǔ)充血容量、術(shù)前準(zhǔn)備足夠的血液、選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ǖ取?/p>

（三）對(duì)患者嚴(yán)重心血管、肺、肝和腎臟病變的病人，如施行大手術(shù)(尤其對(duì)幼兒和年老的病人)，術(shù)前術(shù)后均應(yīng)作適當(dāng)處理，術(shù)中保持呼吸道通暢，充分給氧。（四）胃腸道梗阻和其它嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平竊失調(diào)的病人以及慢性消耗和低血容量的病人，應(yīng)盡快糾正。（五）對(duì)有嚴(yán)重感染、中毒癥狀明顯者，應(yīng)積極找出感染病灶，并及時(shí)采取相應(yīng)的措施加以控制。（六）對(duì)出血病人應(yīng)及早采取有效的止血措施，包括局部壓迫、肢體用止血帶等。對(duì)胸以下部位的創(chuàng)傷性失血，可臨時(shí)采用抗休克褲止血；對(duì)內(nèi)臟的出血應(yīng)采取緊急手術(shù)止血，以減少血容量的繼續(xù)丟失。需注意正確使用止血帶和抗休克褲，防止肢體缺血和壞死。

（七）大手術(shù)前應(yīng)建立1~2條足夠通暢的靜脈輸血輸液的通道。必要時(shí)作大隱靜脈穿刺或鎖骨下靜脈穿刺也可作大隱靜脈切開，安置好中心靜脈插管。

（八）對(duì)暫無輸血條件者，可先輸入平衡鹽液(每出血1m1，輸入平衡鹽液3m1)。

（九）重癥病人需轉(zhuǎn)院治療時(shí)，力求平穩(wěn)輕快，避免沿途顛簸，冬天注意防寒保暖，夏天注意防暑散熱。二、體克的治療

（一）一般緊急處理1、有重點(diǎn)地詢問病史和進(jìn)行體檢，盡早明確休克的原因，嚴(yán)密觀察病情變化，判斷休克的程度并進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚怼?、采取頭部和胸部抬高10°，下肢抬高20°的臥位(可增加下肢回心靜脈血量)。3、給氧可采用面罩方法吸入氧氣。4、盡早進(jìn)行靜脈輸液和給藥，如周圍靜脈萎陷，穿刺有困難時(shí)，可經(jīng)鎖骨下或頸內(nèi)靜脈穿刺中心靜脈插管，也可作周圍靜脈切開插管輸液。在緊急情況下，如急性大出血時(shí)，可直接經(jīng)動(dòng)脈輸血輸液。

5、對(duì)于骨盆骨折，腹腔內(nèi)出血和服骨骨折病人以及收縮壓低于12kPa的傷員，可應(yīng)用軍用抗休克褲(MAST)。MAST用于上述病人，可壓迫腹部、骨盆部和雙下肢，減少這些部位的組織的血流量，使低血容量性休克病人的血液能灌注生命重要器官，流向心、腦、肺循環(huán)，約相當(dāng)于緊急輸入人體總血量30%以上的血液以抗休克。MAST對(duì)下肢的創(chuàng)傷性出血還可起到直接加壓止血、固定下肢和骨盆骨折的作用。須注意MAST不能用于肺水腫、顱腦外傷出血和高血壓以及胸內(nèi)出血的病人。（二）消除病因

消除導(dǎo)致休克的原因，是治療休克的關(guān)鍵。首先找出發(fā)生休克的原因，予以積極處理，往往能使休克向好的方向轉(zhuǎn)化。否則，引起休克的原因不消除，休克就難以得到糾正。外科休克病人往往存在需手術(shù)處理的原發(fā)病灶，如壞死腸段的切除、急性大出血的手術(shù)止血。只有在一方面補(bǔ)充循環(huán)血容量，一方面去除病因的情況下，才能使休克得到糾正。（三）血容量的擴(kuò)充有效循環(huán)血量減少是休克的基本病理生理改變，所以需要擴(kuò)充血容量。及時(shí)擴(kuò)充血容量更是處理休克的關(guān)鍵，但也要避免過量，因過量可引起肺水腫與心力衰竭。為了達(dá)到補(bǔ)充血容量的預(yù)期效果，應(yīng)正確選擇輸液成分和掌握劑量、輸液速度。一般開始常用等滲鹽水或平衡電解質(zhì)液(如有堿中毒則不用平衡電解質(zhì)液)。輸入一定量后，再選用膠體液，如白蛋白、血漿、全血、有旋糖酐等。（四）糾正酸堿平衡失調(diào)

休克早期不宜采用緩沖劑，緩沖劑作用是暫時(shí)的；輕度酸中毒經(jīng)輸液?？删徑?；休克較為嚴(yán)重時(shí)，經(jīng)生化檢查有酸中毒、可用堿性藥物4%或5%碳?xì)溻c。堿中毒時(shí)不利于氧從血紅蛋白中釋出，使組織缺氧加重（五）血管活性藥物的應(yīng)用

血管收縮劑，可暫時(shí)使血壓升高，組織缺O(jiān)2嚴(yán)重，后果不良。血管擴(kuò)張劑有一定價(jià)值，在應(yīng)用前，須先補(bǔ)充血溶量。常用血管活性藥物1.去甲腎上腺素2.間羥胺3.多巴胺4.多巴酚丁胺5.去氧腎上腺素6.酚妥拉明7.莨菪類藥物六、皮質(zhì)類固醇和其他藥物的作用作用：①阻斷α-受體，擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)

②保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體，防止破裂

③增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排量

④增進(jìn)線粒體功能，防止血細(xì)胞凝集

⑤促進(jìn)糖原異生，使乳酸轉(zhuǎn)化葡萄糖，減輕酸中毒。用法：大量、少次地塞米松1-3mg/K