第十章胎兒異常與多胎妊娠

第十章胎兒異常與多胎妊娠第1頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)

配套課件“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會“十二五”規(guī)劃教材全國高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用主編謝幸茍文麗第2頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二3第十章胎兒異常與多胎妊娠編者段濤（上海市第一婦嬰保健院）第3頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二4第一節(jié)胎兒先天畸形

BirthDefects第十章胎兒異常與多胎妊娠第4頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二無腦兒5第一節(jié)胎兒先天畸形

最常見女胎比男胎多4倍“蛙樣”面容，頸項(xiàng)短，無大腦不可能存活第5頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二無腦兒—診斷6第一節(jié)胎兒先天畸形

B型超聲不能探及圓形顱骨光環(huán)，頭端“瘤結(jié)”腹部捫診胎頭較小肛檢及陰檢凹凸不平的顱底部羊水AFP呈高值第6頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二無腦兒-處理7第一節(jié)胎兒先天畸形一經(jīng)確診，立即引產(chǎn)警惕肩難產(chǎn)的發(fā)生第7頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二脊柱裂8第一節(jié)胎兒先天畸形

隱性脊柱裂脊髓脊膜膨出脊髓裂第8頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二脊柱裂-診斷9第一節(jié)胎兒先天畸形

妊娠18～20周是診斷最佳時(shí)機(jī)B型超聲脊柱間距變寬，或形成角度呈V或W形母血及羊水甲胎蛋白高于正常第9頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二脊柱裂-處理10第一節(jié)胎兒先天畸形一經(jīng)確診，建議引產(chǎn)第10頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二腦積水和水腦11第一節(jié)胎兒先天畸形

腦積水：腦脊液過多，壓迫正常腦組織水腦：雙側(cè)大腦半球缺失，顱內(nèi)充滿腦脊液第11頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二腦積水和水腦—診斷12第一節(jié)胎兒先天畸形

B型超聲顱內(nèi)大部分被液性暗區(qū)占據(jù)體檢跨恥征陽性

胎頭高浮第12頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二腦積水和水腦—處理13第一節(jié)胎兒先天畸形有生機(jī)兒前診斷者建議引產(chǎn)。原則是以產(chǎn)婦免受傷害，必要時(shí)顱內(nèi)穿刺放液。第13頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二其他畸形14第一胎兒先天畸形單心房單心室腹裂致死性侏儒聯(lián)體兒21-三體綜合征第14頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二15第二節(jié)胎兒生長受限

FetalGrowthRestriction第十章胎兒異常與多胎妊娠第15頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二16第二節(jié)胎兒生長受限定義

胎兒生長受限（FGR），又稱胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩(IUGR)，是小于孕齡兒（smallforgestationalage,SGA）的一種。第16頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二17第二節(jié)胎兒生長受限定義

SGA指出生體重低于同齡兒應(yīng)有體重第10百分位數(shù)以下或低于其平均體重2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的新生兒。第17頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二18第二節(jié)胎兒生長受限定義

并非所有SGA均屬于FGR。25%～60%的SGA屬于“健康小樣兒”。第18頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二19第二節(jié)胎兒生長受限FGR-病因孕婦因素：營養(yǎng)、妊娠并發(fā)癥與合并癥等。

胎兒因素：調(diào)節(jié)胎兒生長的物質(zhì)降低；基因或染色體異常。

胎盤因素：子宮胎盤血流減少，胎兒血供不足。臍帶因素：臍帶過長、臍帶過細(xì)臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶打結(jié)等。第19頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二20第二節(jié)胎兒生長受限FGR-分類內(nèi)因性均稱型外因性不均稱型外因性均稱型病因原發(fā)性繼發(fā)性混合型發(fā)育相稱，均小不均稱，頭大相稱，均小胎盤小，組織無異常體積正常，功能下降小，外觀正常分類有助于病因?qū)W診斷，但對預(yù)后和臨床治療評估無明顯幫助。第20頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二21第二節(jié)胎兒生長受限臨床指標(biāo)：宮高腹圍、胎兒發(fā)育指數(shù)、孕婦體重增長

輔助檢查：B型超聲、彩色多普勒超聲、抗心磷脂抗體FGR-診斷第21頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二22第二節(jié)胎兒生長受限

積極尋找病因

一般治療母體靜脈營養(yǎng)

藥物治療

胎兒監(jiān)測和評估FGR-處理適時(shí)終止妊娠第22頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二23第二節(jié)胎兒生長受限

積極尋找病因FGR-處理排除妊娠期高血壓疾病TORCH檢查抗磷脂抗體檢查排查胎兒畸形必要時(shí)染色體檢查第23頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二24第二節(jié)胎兒生長受限

綜合治療FGR-處理左側(cè)臥位吸氧均衡飲食靜脈補(bǔ)充氨基酸、能量合劑藥物低分子肝素、阿司匹林第24頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二25第二節(jié)胎兒生長受限終止妊娠FGR-處理治療后無改善，胎兒生長停止3周以上有胎盤功能不良證據(jù)有胎兒缺氧證據(jù)有妊娠合并癥或并發(fā)癥危及母兒者，以34周為界第25頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二26第二節(jié)胎兒生長受限FGR-處理剖宮產(chǎn)陰道分娩原則：放寬剖宮產(chǎn)指征第26頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二27第三節(jié)巨大胎兒Macrosomia第十章胎兒異常與多胎妊娠第27頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二28第三節(jié)巨大胎兒歐美定義為胎兒體重≥4500g,我國定義為≥4000g

國內(nèi)發(fā)生率7%,國外發(fā)生率15.1%

男胎多于女胎巨大胎兒第28頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二29對母體：頭盆不稱、肩難產(chǎn)、宮縮乏力、產(chǎn)后出血

對胎兒：手術(shù)助產(chǎn)、顱內(nèi)出血、鎖骨骨折、臂叢損傷巨大胎兒-對母兒影響第三節(jié)巨大胎兒第29頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二30

沒有準(zhǔn)確預(yù)測方法，需待出生后方能確診

病史及臨床表現(xiàn):孕婦高危因素,妊娠期體重增加迅速

腹部檢查：宮高＞35cm,跨恥征可陽性

B型超聲:可預(yù)估胎兒體重,但對巨大兒預(yù)測有一定難度巨大胎兒-診斷第三節(jié)巨大胎兒第30頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二31妊娠期：監(jiān)測血糖

分娩期：充分評估,放寬剖宮產(chǎn)指征

預(yù)防性引產(chǎn)：不支持

新生兒：預(yù)防新生兒低血糖、低血鈣巨大胎兒-處理第三節(jié)巨大胎兒第31頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二32

胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩，稱為肩難產(chǎn)。以胎頭胎體娩出時(shí)間間隔定義肩難產(chǎn)證據(jù)不足。

（附）肩難產(chǎn)-定義第三節(jié)巨大胎兒第32頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二33

肩難產(chǎn)-處理請求援助,會陰切開屈大腿法(McRoberts法)

恥骨上加壓法

旋肩法(Woods法)

牽后臂娩后肩法

四肢著地法第三節(jié)巨大胎兒第33頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二恥骨上加壓法第三節(jié)巨大胎兒屈大腿法(McRoberts法)經(jīng)過這兩種，超過50%的肩難產(chǎn)得以解決第34頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二旋肩法第三節(jié)巨大胎兒第35頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二牽后臂娩后肩法第三節(jié)巨大胎兒第36頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二四肢著地法第三節(jié)巨大胎兒第37頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二當(dāng)以上方法均無效時(shí)，可采用以下方法:胎頭復(fù)位法（Zavanelli法）恥骨聯(lián)合切開斷鎖骨法第38頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二39第四節(jié)胎兒窘迫FetalDistress胎兒異常與多胎妊娠第十章第39頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二40第四節(jié)胎兒窘迫

胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀。急性胎兒窘迫多發(fā)生于分娩期；慢性胎兒窘迫常發(fā)生在妊娠晚期。胎兒窘迫第40頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二41第四節(jié)胎兒窘迫胎兒窘迫-病因急性胎兒窘迫慢性胎兒窘迫前置胎盤,胎盤早剝臍帶異常母體嚴(yán)重循環(huán)障礙縮宮素使用不當(dāng)孕婦應(yīng)用麻醉藥或鎮(zhèn)靜劑過量母體血液含氧量不足子宮胎盤血管異常胎兒運(yùn)輸及利用氧能力下降第41頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二42急性胎兒窘迫胎兒缺氧血流重新分配無糖酵解增加代謝性酸中毒心、腦損害慢性胎兒窘迫胎兒窘迫-病理生理變化慢性缺氧子宮胎盤灌注下降腎血流減少羊水過少第四節(jié)胎兒窘迫第42頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二43

產(chǎn)時(shí)胎心率異常羊水胎糞污染

胎動異常酸中毒急性胎兒窘迫-診斷第四節(jié)胎兒窘迫第43頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二44

胎動減少或消失胎兒電子監(jiān)護(hù)異常

胎兒生物物理評分低

臍動脈多普勒超聲血流異常慢性胎兒窘迫-診斷第四節(jié)胎兒窘迫第44頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二45一般處理：左側(cè)臥位，吸氧，停用催產(chǎn)素，了解有無臍帶脫垂等病因治療：宮縮過強(qiáng)則抑制宮縮

盡快終止妊娠：一般干預(yù)無法糾正，則盡快手術(shù)終止

做好新生兒搶救準(zhǔn)備急性胎兒窘迫-處理第四節(jié)胎兒窘迫第45頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二46一般處理：定時(shí)吸氧，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，積極治療妊娠并發(fā)癥期待療法：保守治療延長孕周，促胎肺成熟

終止妊娠：近足月或胎兒已成熟，胎盤功能減退，胎監(jiān)異常，生物物理評分＜4分，應(yīng)行剖宮產(chǎn)終止妊娠慢性胎兒窘迫-處理第四節(jié)胎兒窘迫第46頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二47第五節(jié)死胎Stillbirth胎兒異常與多胎妊娠第十章第47頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二48第五節(jié)死胎病因:

胎盤及臍帶因素胎兒因素

孕婦因素死胎定義：妊娠20周后胎死宮內(nèi)第48頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二49第五節(jié)死胎

癥狀：自覺胎動停止

產(chǎn)科檢查：聽不到胎心，子宮大小與停經(jīng)天數(shù)不符

B型超聲：確診死胎-診斷死胎在宮腔內(nèi)停留過久能引起母體凝血功能障礙！第49頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二50第五節(jié)死胎

全面、系統(tǒng)評估，盡力尋找死胎原因

引產(chǎn)：米索前列醇，經(jīng)羊膜腔注入依沙丫啶及催產(chǎn)素

胎兒死亡4周尚未排出者，行凝血功能檢查死胎-處理第50頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二51第六節(jié)多胎妊娠MultiplePregnancy胎兒異常與多胎妊娠第十章第51頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二多胎妊娠52第六節(jié)多胎妊娠定義一次妊娠宮腔內(nèi)同時(shí)有兩個(gè)或兩個(gè)以上胎兒發(fā)生公式1:80n-1（n代表一次妊娠的胎兒數(shù)）第52頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二雙卵雙胎53第六節(jié)多胎妊娠第53頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二單卵雙胎54第六節(jié)多胎妊娠第54頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二雙胎-診斷55第六節(jié)多胎妊娠病史：家族史，輔助生殖應(yīng)用史癥狀：早孕反應(yīng)，體重，腹圍，壓迫癥狀產(chǎn)科檢查：子宮大于孕周，兩個(gè)胎心

B型超聲：可確診及明確胎位絨毛膜性：妊娠6至10周判斷第55頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二雙胎-孕婦的并發(fā)癥56第六節(jié)多胎妊娠妊娠期高血壓疾病妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥貧血羊水過多胎膜早破宮縮乏力胎盤早剝產(chǎn)后出血流產(chǎn)第56頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二單絨毛膜雙胎特有并發(fā)癥57