老年外科患者圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持

老年外科患者圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持第1頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二

我國社會老年化進程之一

1999年我國已步入老齡化社會

（2001-2020年）

●

增加老年人口596萬／年（增長率3.28%VS平均人口0.66%）

●

2020年老年人口達2.48億（17.7%)，80歲以上3067人(老年人之12.37)

自《中國人口老齡化發(fā)展趨勢預(yù)測研究報告》

第2頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二我國社會老年化進程之二

（2021-2050年）

■

增加620萬∕年（人口可能負增長）

2050年老年人達4億，占總?cè)丝诘?0%

■

80歲以上達9448萬，占老年人之21.8%。

2023年，老年人口與0-14少兒人口相等，為2.7億。

自《中國人口老齡化發(fā)展趨勢預(yù)測研究報告》

第3頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二我國社會老年化進程之三2051年達峰值4.37億，為少兒人口的2倍。老年人口穩(wěn)定在3-4億，即31%左右。80歲以上占老年人之25-30%。

老年人如此多，老年病人會更多，健康問題巨大。老年人和老年病人營養(yǎng)問題將日益突出。

北京醫(yī)院普外科2006-2008年≥65歲患者占36%

自《中國人口老齡化發(fā)展趨勢預(yù)測研究報告》第4頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二老年患者更具營養(yǎng)不良危險消化道腫瘤外科手術(shù)普通內(nèi)科器官移植COPD整形外科老年患者DelmiMetal.1990.Lancet335:1013-1016;BozzettiFetal.2001.Lancet358:1487-1492;LawsonRMetal.2003.ClinNutr22:39-46;SullivanDHetal.2002.JGenInternMed17:923-932;ReillyJJetal.1988.JPEN12:371-376;McCormicketal.2003.IrMedJ96:140-142;

SolerJJetal.2004.ArchBronchopneumol40:250-258.第5頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二PrevalenceofMalnutritionin

HospitalizedPatientsInapublishedBritishstudy:46%ofgeneralmedicinepatients45%ofpatientswithrespiratoryproblems27%ofsurgicalpatients43%ofelderlypatients

Percentageofmalnourishedpatientsattimeofadmission中國老年外科住院病人41.6%老年病人營養(yǎng)不良尚無權(quán)威統(tǒng)計資料McWhirteretal.BrMedJ1994于康，陳偉.外科老年住院患者的營養(yǎng)狀況評定.營養(yǎng)學(xué)報,1999,21:212-215..第6頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二關(guān)于圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的證據(jù)與共識營養(yǎng)不足影響外科患者的臨床結(jié)局；適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持患者可能受益不當(dāng)?shù)哪c外營養(yǎng)不能使外科患者受益，反有可能增加并發(fā)癥，如感染率↑；醫(yī)療費用↑；住院時間↑不是所有患者都能從營養(yǎng)支持中獲益。即便規(guī)范著亦然！老年患者營養(yǎng)支持的效果不及普通患者

第7頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二營養(yǎng)風(fēng)險篩查和評估工具主觀全面評定(SubjectiveGlobeAssessment,SGA)

（注：實為篩查性。1987年發(fā)表）微型營養(yǎng)評定(MiniNutritionalAssessment,MNA)

（注：適用于老年/社區(qū)。1999年發(fā)表）營養(yǎng)不良通用篩查工具(MalnutritionUniversalScreeningTools,MUST)（注：適用于社區(qū)。2000年發(fā)表）NRS2002第8頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二循證營養(yǎng)評定工具

NRS2002

2002年歐洲腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)學(xué)會發(fā)表一種新的營養(yǎng)評定工具。有四個方面的內(nèi)容：人體測量（BMI）、疾病結(jié)局與營養(yǎng)支持的關(guān)系、近期體重變化以及近期營養(yǎng)攝入變化。其采用評分的方法來對營養(yǎng)風(fēng)險加以量度，能前瞻性的動態(tài)判斷病人營養(yǎng)狀態(tài)的變化。參考年齡因素（70歲以上為1分，70歲以下為0分）住院病人營養(yǎng)不良風(fēng)險評定的首選工具。

KondrupJ,etal.Nutritionalriskscreening(NRS2002):anewmethod

based

onananalysisofcontrolled

clinicaltrials

ClinicalNutrition;2003,22(3):321–336第9頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二CSPEN關(guān)于圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的推薦意見推薦NRS2002為圍手術(shù)首選期營養(yǎng)篩查工具評分≥3分，有營養(yǎng)風(fēng)險，制定營養(yǎng)支持計劃評分≤3分，給予糖電解質(zhì)輸液適用于老年外科患者中華醫(yī)學(xué)會編著。臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊。人民衛(wèi)生出版社。2006。第10頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二老年創(chuàng)傷后患者的特點在老年患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率高；多合并糖尿病或糖耐量異常、高脂血癥等代謝異常；創(chuàng)傷后需要營養(yǎng)支持的比例高；老年人器官功能多處于邊緣狀態(tài)，代償能力低，應(yīng)激狀態(tài)下，對代謝紊亂更為敏感；營養(yǎng)物質(zhì)過多會升高血糖和血脂，增加感染并發(fā)癥，加重老年患者的病情。第11頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二老年外科病人PN適應(yīng)癥

（源自CSPEN指南）圍手術(shù)期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險，由于各種原因?qū)е逻B續(xù)5天～10天無法經(jīng)口攝食達到營養(yǎng)需要量的患者。中、重度營養(yǎng)不良的老年病人，術(shù)前給予7～10天的營養(yǎng)支持。術(shù)后TPN支持：術(shù)前接受TPN支持者；有顯著營養(yǎng)不良的大手術(shù)病人，術(shù)前未給予營養(yǎng)支持者；任何手術(shù)或發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥估計1周或1周以上不能正常進食者。不能耐受或因發(fā)生吸入行肺炎等并發(fā)癥無法進行腸內(nèi)營養(yǎng)者。圍手術(shù)期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險需要腸外營養(yǎng)支持的患者，可添加特殊營養(yǎng)素：谷氨酰胺和ω-3脂肪酸。第12頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二

老年外科患者PN的優(yōu)選低氮低熱卡第13頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二Thechangesofserumglucose

5daverageglucose：study6.8±0.3mmol/L*,control8.3±0.4mmol/L

我們的研究

（RCT、老年患者、中等以下創(chuàng)傷，接受6dPN

，低熱卡（15cal/kg/d）與常規(guī)PN比較）*P<0.05第14頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二Thechangesoflipidmetabolism血脂水平*P<0.05第15頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二Study(n=12)Control(n=11)PostoperativeHospitalizedstay(d)15.6±4.816.7±6.2Totalhospitalizedcost(RMB)17453±4052

18256±8172

Nutritiontreatmentcost(RMB)1651±101

2477±213*Dispensationtime(s)165±60583±104*衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)結(jié)果*P<0.05第16頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)后并發(fā)癥Study(n=12)Control(n=11)靜脈炎轉(zhuǎn)中心靜脈例數(shù)0*0*69感染并發(fā)癥肺炎切口感染1011*P<0.05第17頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二文獻綜述：低熱量PN術(shù)后較少發(fā)生感染并發(fā)癥

Battistella等的研究：低熱量PN和傳統(tǒng)PN的創(chuàng)傷后患者感染發(fā)生分別為13/22；Mecowen等的研究結(jié)果是6/10；蔣朱明等的研究：圍手術(shù)期100例患者的觀察結(jié)果是1/4；我們在老年術(shù)后患者的結(jié)果為1/2；Mate分析結(jié)果：約減少20％的感染率。BattistellaF,WidergrenJT,AndersonJT,etal.Aprospectiverandomizedtrialofintravenousfatemulsionadministrtionintraumavictimsrequiringtotalparenteralnutrition.JTrauma,1997,43:52-60McCowenKC,FrielC,SternbergJ,etal.Hypocalorictotalparenteralnutrition:effectivenessinpreventionofhyperglycemiaandinfectiouscomplications:arandomizedclinicaltrial.CritCareMed,2000,28:3606-3611.第18頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二谷胺酰胺在老年外科的應(yīng)用第19頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二谷氨酰胺（Gln）Gln的主要作用：維護腸粘膜屏障功能：小腸粘膜細胞的主要和首選能量來源（約70%）改善機體免疫功能：促進免疫細胞復(fù)制肝細胞谷胱甘肽↑，保護肝細胞，防止氧化損傷外科大手術(shù)后的病理特點：□創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致血漿游離谷氨酰胺濃度顯著下降（為腸、免疫細胞和腎臟提供底物）□腸粘膜屏障功能受損□免疫功能損傷RCT研究結(jié)果：圍手術(shù)期添加谷氨酰胺的腸外營養(yǎng)能明顯改善預(yù)后指標(biāo)。第20頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二我們的研究(RCT,aged,Glnenriched)內(nèi)毒素血癥腸通透性實驗P<0.05P<0.05添加Gln的PN減輕內(nèi)毒素血癥和減少腸通透性谷氨酰胺對老年創(chuàng)傷后患者內(nèi)毒素血癥、預(yù)后和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)影響的隨機對照研究。中華老年醫(yī)學(xué)雜志。2005，24（8）第21頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二我們的研究(RCT,aged,Glnenriched)可能減少感染并發(fā)癥和術(shù)后住院時間！谷氨酰胺對老年創(chuàng)傷后患者內(nèi)毒素血癥、預(yù)后和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)影響的隨機對照研究。中華老年醫(yī)學(xué)雜志。2005，24（8）第22頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二老年外科患者白蛋白的應(yīng)用急性肝衰低蛋白血癥肝硬變、腹水高膽紅素血癥血漿置換肝移植低血容量（可用人工膠體代替）

誤區(qū)與濫用:作為營養(yǎng)物質(zhì)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用第23頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二vandenBerghe報告：重癥患者強化術(shù)后血糖控制

(在正常范圍),明顯降低感染并發(fā)癥的發(fā)生率

血糖↑白細胞功能下降

感染↑

國內(nèi)亦有研究同樣結(jié)果報告

vandenBergheetal.NewEngJMed.2001

梁存河,蔣朱明等.中國臨床營養(yǎng)雜志2001,9：147-150