2011年醫(yī)療質(zhì)量往里行活動(dòng)檢查表-中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院

20112011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行” 、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（ 1500分）#（分）2011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（2011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（1500分）重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容分值（四）落實(shí)患者安全目標(biāo)，實(shí)施院務(wù)公開(kāi)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室建設(shè)（ 分）落實(shí)患者安全目標(biāo)。（分）制訂重大醫(yī)療過(guò)失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故。7.1.17.1.2 217.1.32 11 110.57.1.43 2 1 150% 2嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。7.2.17.2.2 27.2.3 2 117.2.4 ICU2建立和完善特殊情況下醫(yī)務(wù)人員7.3.17.3.27.3.3

之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。17.3.4 2 12011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行” 、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（ 1500分）重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容分值落實(shí)患者安全目標(biāo)。（分）手術(shù)室對(duì)嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤的執(zhí)行情況。7.4.1 2 117.4.2 21 17.4.3 2 2 11全面推行醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)制度，面向社會(huì)、患者和內(nèi)部職工公開(kāi)相關(guān)信息，接受群眾監(jiān)督；結(jié)合醫(yī)師定期考核，建立醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為公示制度。（分）8.18.28.3 2 28.48.5加強(qiáng)對(duì)急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科（室）能力，做到專(zhuān)業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好；醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作；急診會(huì)診迅速到位；急診科（室）、入院、手術(shù)“綠色通道”暢通。加強(qiáng)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房（）的管理。9.175% 29.2 2011 31 49.3 2 11 39.429.5 CT 241 29.63

（分）9.7EICU EICU EICU32011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（2011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（1500分）重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容分值加強(qiáng)重癥醫(yī)學(xué)科的建設(shè)和管理。（分）重癥醫(yī)學(xué)科必須配備足夠數(shù)量、受過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練、掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本理念、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技術(shù)，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。10.1.1 0.8:1 0.5-0.8 0.50.510.1.2 3:1 1.8 0.51.810.1.310.1.43重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)護(hù)人員掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本理念、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技術(shù)。10.2.1210.2.1.110.2.1.210.2.1.310.2.1.410.2.1.5 /10.2.1.610.2.1.7

0.32011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（2011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（1500分）重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容分值加強(qiáng)重癥醫(yī)學(xué)科的建設(shè)和管理。（分）重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)護(hù)人員掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本理念、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技術(shù)。10.2.2210.2.2.110.2.2.20.310.2.2.30.210.2.2.410.2.2.50.510.2.2.610.2.2.710.2.2.8重癥醫(yī)學(xué)科必須配置必要的監(jiān)測(cè)和治療設(shè)備以保證危重癥患者的救治需要。10.3.10.510.3.2.ICPECMOPICCO10.3.2.110.3.2.210.3.2.310.3.2.4

10.3.2.5重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容分值加強(qiáng)重癥醫(yī)學(xué)科的建設(shè)和管理。（分）重癥醫(yī)學(xué)科必須配置必要的監(jiān)測(cè)和治療設(shè)備，以保證危重癥患者的救治需要。10.3.30.510.3.40.5醫(yī)院相關(guān)科室應(yīng)具備足夠的技術(shù)支持能力。10.4.1 B10.4.210.4.3 X10.4.4重癥醫(yī)學(xué)科病床數(shù)量應(yīng)符合醫(yī)院功能任務(wù)和實(shí)際收治重癥患者的需要。10.5.1 2%10.5.2 75%85%10.5.3 l重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于平方米，床間距大于米；每個(gè)病房最少配備一個(gè)單間病房，使用面積不少于平方米，用于收治隔離病人。0.5重癥醫(yī)學(xué)科位于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療的區(qū)域，并直接近手術(shù)室、醫(yī)學(xué)影像0.52011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（2011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（1500分）學(xué)科、檢驗(yàn)科和輸血科（血庫(kù)）等。2011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（2011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（1500分）重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容分值加強(qiáng)重癥醫(yī)學(xué)科的建設(shè)和管理。（分）醫(yī)院應(yīng)建立和完善重癥醫(yī)學(xué)科信息管理系統(tǒng)，保證重癥醫(yī)學(xué)科及時(shí)獲得醫(yī)技科室檢查結(jié)果，以及質(zhì)量管理與醫(yī)院感染監(jiān)控的信息。0.5重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)當(dāng)建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，并嚴(yán)格遵守執(zhí)行，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。10.9.110.9.20.5重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)質(zhì)量控制和管理，指定專(zhuān)兼職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。()1醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)療質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)，醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染等管理部門(mén)應(yīng)履行日常監(jiān)管職能。10.11.110.11.21嚴(yán)格執(zhí)行重癥醫(yī)學(xué)科收治、轉(zhuǎn)出的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。10.12.110.12.2對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者應(yīng)進(jìn)行疾病嚴(yán)重度評(píng)估，為評(píng)價(jià)重癥醫(yī)學(xué)科資源使用的適

重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容分值加強(qiáng)新生兒病室的建設(shè)與管理。（分）二級(jí)以上綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在兒科病房?jī)?nèi)設(shè)置新生兒病室。11.2-11.8新生兒病室設(shè)置。11.2.1 3111.2.2 12新生兒病室基本設(shè)備配置。新生兒病室人員配置。11.4.10.3:1 0.6:111.4.2 1 611.4.3 3311.4.4宜性與診療質(zhì)量提供依據(jù)。2011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（宜性與診療質(zhì)量提供依據(jù)。2011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（1500分）重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容分值加強(qiáng)新生兒病室的建設(shè)與管理。（分）新生兒病室人員配置。11.4.52211.4.6新生兒科室管理。11.5.1111.5.211.5.311.5.411.5.52011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)檢查表（15002011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)檢查表（1500分）22011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（2011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（1500分）重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容分值加強(qiáng)血液透析室的建設(shè)和管理。（分）血液透析室設(shè)置應(yīng)符合《衛(wèi)生部關(guān)于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室實(shí)行執(zhí)業(yè)登記管理的通知》的要求。11.2-11.3血液透析室設(shè)置符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》的要求。分區(qū)布局合理。1人員配備到位。12.2.2.1 2 112.2.2.220 10 112.2.2.3 0.4512.2.2.4 1

12.2.2.5 3房屋設(shè)施合理。12.2.3.1 3.212.2.3.212.2.3.3 1.512.2.3.42011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（2011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（1500分）重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容分值加強(qiáng)血血液透析室設(shè)置符合12.2.4.112.2.4.1.1 105

液透析室的建設(shè)和管理。（分）衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)設(shè)備配置合理12.2.4.1.2構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》的要求。12.2.4.1.312.2.4.21 0.512.2.4.3 1加強(qiáng)透析室質(zhì)量管理。12.3.10.512.3.2112.3.312011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（2011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（1500分）重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容分值 貫徹落實(shí)《獻(xiàn)血法》、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血是否來(lái)自衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的血液中心、血站，是否存在非法采供血現(xiàn)象，若存在非法采

《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)供血，本醫(yī)院此次質(zhì)量萬(wàn)里行檢查不合格，不再檢查以下各項(xiàng)。13.2.1療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》13.2.2（試行）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科建設(shè)和臨床用血管理，推進(jìn)合醫(yī)院輸13.2.3血管理委員會(huì)機(jī)構(gòu)、人員及履行工13.2.40.5理用血。作職責(zé)。13.2.50.213.2.60.2（分）臨床輸rfn智工田堆曲M史曲13.3.113.3.20.2血管理措施及實(shí)施效果。13.3.30.213.4.1開(kāi)展輸13.4.2血相關(guān)知識(shí)宣教13.4.3工作和培訓(xùn)工作。13.4.413.4.5 5112011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行” 、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（ 1500分）重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容分值13.5.1 2011 1 1-6 30 10(

《獻(xiàn)血法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（試行）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科建設(shè)和臨床用血管理，推進(jìn)合理用血。（分）安全管理。2000ml 3)2000ml113.5.2 24113.5.3113.5.4 WSI\T251-200513.5.513.5.6制訂血液儲(chǔ)備計(jì)劃，保證合理有效庫(kù)存，做好臨床用血的儲(chǔ)存、檢測(cè)和發(fā)放。13.6.113.6.213.6.313.6.413.6.5 313.6.613.6.713.6.82011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行” 、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（ 1500分）重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容分值

貫徹落實(shí)《獻(xiàn)血法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（試行）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科建設(shè)和臨床用血管理，推進(jìn)合理用血。（分）對(duì)醫(yī)務(wù)人員用血情況進(jìn)行評(píng)估。13.7.113.7.213.7.313.7.4制訂年、月用血計(jì)劃。13.8.113.8.213.8.313.8.413.8.5落實(shí)《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》，保證醫(yī)療美容安全。（分）診療科目設(shè)置。符合衛(wèi)生部《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》、《美容醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療美容科（室）基本標(biāo)準(zhǔn)》。在美容外科、美容牙科、美容皮膚科和美容中醫(yī)科個(gè)科目中至少設(shè)個(gè)科目。22執(zhí)業(yè)范圍。按照衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)診療科目開(kāi)展醫(yī)療美容服務(wù)。醫(yī)療美容服務(wù)實(shí)行主診醫(yī)師責(zé)任制。主診醫(yī)師具備衛(wèi)生部《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》規(guī)定的條件，每診療科目至少有名本專(zhuān)業(yè)具有主治醫(yī)師專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格以上的主診醫(yī)師。1222011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（2011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（1500分）重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容分值

落實(shí)《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》，保證醫(yī)療美容安全。（分）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療美容項(xiàng)目分級(jí)管理，建立本科室醫(yī)療美容項(xiàng)目分級(jí)管理。4一級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療美容科可開(kāi)展一級(jí)美容外科手術(shù)；二級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療美容科可開(kāi)展二級(jí)美容外科手術(shù)；三級(jí)整形外科醫(yī)院、三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療美容科可開(kāi)展四級(jí)美容外科手術(shù)。5 1各診療科目要建立醫(yī)療美容技術(shù)操作規(guī)程。1-255（五）加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。（ 分）貫徹落實(shí)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》和相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入，建立手術(shù)分級(jí)管理制度，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理；加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理。（分）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。15.1.1315.1.25 515.1.33515.1.42011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（15002011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（1500分）重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容分值貫徹落實(shí)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》和相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入，建立手術(shù)分級(jí)管理制度，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理；加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理。（分）加強(qiáng)手術(shù)管理。15.2.115.2.215.2.3 2011 3 1 15建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。55心血管介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。15.4.115.4.2 15.4.315.4.215.4.3 2011 153 332011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（2011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（1500分）重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容分值

（六）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理，推進(jìn)臨床合理用藥。（分）16.1.1PATC藥事管理與治療學(xué)委員會(huì)16.1.2PATC落實(shí)《醫(yī)組織及工作。16.1.316.1.42/療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、醫(yī)院抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任落實(shí)情況?！?年北京制定抗菌藥物臨床應(yīng)用16.3.1市抗菌藥物臨指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則及落實(shí)情況。16.3.2床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理。16.4.116.4.2治活動(dòng)方案》，16.4.3加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)微生物檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)。16.5.1藥事管理。（分）16.5.2<30%建立并實(shí)施本院細(xì)菌耐藥情況通報(bào)制度。>62加入抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，及相關(guān)工1

作完成情況。2011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（2011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（1500分）重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容分值落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《 年北京市抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理。（分）專(zhuān)職臨床藥師配備及感染專(zhuān)業(yè)臨床藥師工作。16.8.1 <5 <316.8.216.8.3116.8.41藥品收入占醫(yī)療收入比例（）。% >45%一品兩規(guī)落實(shí)情況。超說(shuō)明書(shū)用藥管理。本院處方集、16.12.14

《基本藥物供應(yīng)目錄》及抗菌藥物目錄清單與臨床用藥的相符性（限口服和注射劑型）16.12.2 800 1200 30016.12.3 口50 口3516.12.45 8 34 5 3高危藥品使用管理?？咕幬锞W(wǎng)上采購(gòu)情況。2011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行” 、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（ 1500分）重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容分值.落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指標(biāo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度使用強(qiáng)度=（累積 數(shù)同期收治患者人天數(shù)興40DDD住院患者抗菌藥物使用率使用率=出院患者使用抗菌藥物總例數(shù)同期總出院人數(shù)% 60%清潔切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用率17.3.1 10 %30%17.3.2 10 %

臨床合理用藥。（分）使用率二（清潔切口用藥病例數(shù)同期清潔切口抽樣病例數(shù)”30%17.3.3 10 %30%17.3.4 10 %30%17.3.5 10 %30%清潔切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)合理率合理率=（清潔切口手術(shù)預(yù)防在 小時(shí)用藥病例數(shù)同期清潔切口抽樣病例數(shù)）*% 100%清潔切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況（除外高危因素工17.5.117.5.22011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（2011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（1500分）重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容分值.落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指標(biāo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床合理清潔切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物藥物選擇、劑量、溶媒選擇、療程合理性。5017.6.1 %17.6.2 %17.6.3 %17.6.4 24h % 100%

用藥。（分）每次就診使用抗菌藥物（注）的百分率（使用抗菌藥物人次同期就診人次）X % 20%開(kāi)展醫(yī)囑（病歷）點(diǎn)評(píng)工作。() <30/11開(kāi)展處方專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作。17 處方點(diǎn)評(píng)工作組織與結(jié)果。17.10.1117.10.2117.10.3藥師處方審核職責(zé)落實(shí)情況。11500分）2011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行” 、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（1500分）重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容分值.貫徹《二、三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)基本標(biāo)準(zhǔn)》（試行）。藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配置符合標(biāo)準(zhǔn)。18.1.1 8%18.1.220%

（分）18.1.3 13 15%藥學(xué)部門(mén)工作面積符合標(biāo)準(zhǔn)。18.2.1 100-500 80m、110m?501-1500110m-160tf1501-2500 200tf 2500 100060m 4500 1000 40m18.2.2 100-500 80tf-180m501-1000180m1000 100 20m18.2.3 1000 2000 / 300m 10002000 / 150 1000 / 400m30m.貫徹毒、麻、精藥品管理規(guī)定。（分）19.119.219.3 /2011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（2011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（1500分）重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容分值（七）加強(qiáng)護(hù)理工作，開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。（ 分）開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。20.120.2

20.3（分）20.4 30% 50%20.521.12 1貫徹落實(shí)《護(hù)士條221.2 2011例》，實(shí)施護(hù)理管理工作。2 1221.3 , 32 1（分）221.4 1221.5 1 1 2121500分）2011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行” 、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（1500分）重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容分值貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》，實(shí)施護(hù)理管理工作。21.62 0.41ICU12.5-321.7 2011 4 1-6 3021.8 3

（分）2 5 1121.9 20114 1-6 30221.10 ,122.12 1病房實(shí)施護(hù)士對(duì)患者的責(zé)任制護(hù)理，責(zé)任護(hù)士履行護(hù)理職責(zé)，對(duì)患者提供全面、全程、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)。（分）22.22 1 1 122.32011 4 1-6 30 1 122.42 2 10.21500分）2011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行” 、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（1500分）重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容分值病房實(shí)施護(hù)士對(duì)患者的責(zé)任制護(hù)理，責(zé)任護(hù)士履22.5 1 1322.6 2

行護(hù)理職責(zé)，對(duì)患者提供全面、全程、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)。（分）222.722.823加強(qiáng)對(duì)急危重癥患者的護(hù)理。主要檢查 和急診搶救、留觀室。（分）23.1ICU ICU 123.24 1123.323.4 , 20.5醫(yī)院對(duì)臨床一線的支持系統(tǒng)。（分）24.124.2 12011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（2011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（1500分）重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容分值（八）認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，預(yù)防和控制醫(yī)院重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染發(fā)生。（分）建立醫(yī)院感染管理25.1

組織，并有工作制度；獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)，配備專(zhuān)職人員；醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、控制與管理工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》的要求。（分）25.2250 1 125.3 1125.4 112 MRSA125.525.6 325.7 2011 1 1 6 3012011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行” 、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（ 1500分）重點(diǎn)要求分值手術(shù)器械、用品的清洗、滅菌、包裝等過(guò)程符合規(guī)26.1 3 111 1

范。（分）26.226.3 201126.4 201126.5 1內(nèi)鏡（胃鏡及腸鏡）清洗消毒符合規(guī)范。（分）27.1 22 227.227.3 1新生兒病房的醫(yī)院感染管理，環(huán)境整潔、基本設(shè)施設(shè)備及人員滿(mǎn)足工作需要,消毒隔離情況等符合要求。（分）28.128.2 201128.328.4128.528.6 11 0.528.7 1 51 0.5

28.8 32011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行” 、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（ 1500分）重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容分值重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)院感染管理，器械用品的使用管理情況，對(duì)特殊感染病人的感染控制措施等符合要求。（分）29.129.2 201129.3 129.4 1 11 129.5 MRSA 129.629.7 201129.829.9 1 51 0.529.10血液透析室的醫(yī)院感染管理，消毒隔離、透析器復(fù)用情況符合《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》要求。30.130.2 130.3

重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容分值血液透析室的醫(yī)院感染管理，消毒隔離、透析器復(fù)用情況符合《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》要求。（分）30.430.5 130.6130.730.8130.9130.10130.11130.12 1130.13 1分）2011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（1500分）2011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（1500分）30.14 12011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（2011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（1500分）重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容分值（九）加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室生物安全和質(zhì)量控制。（ 分）貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)實(shí)驗(yàn)室生物安全和質(zhì)量控制。（分）31.1431.22.531.3431.4431.5531.6

102011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（2011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（1500分）重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容分值（十）按照《病理科建設(shè)與管理指南（試行》要求，進(jìn)一步加強(qiáng)病理科的建設(shè)和管理。（分）執(zhí)行衛(wèi)生部《病理科建設(shè)和管理指南》，病理科集中設(shè)置，統(tǒng)一管理。（分）32.132.2病理科布局、設(shè)施、設(shè)備滿(mǎn)足臨床工作需要。（分）33.133.2 1 233.333.4人員配置結(jié)構(gòu)合理，具有相應(yīng)上崗資質(zhì)。（分）34.1 1-234.2 1134.3134.4 134.513 1

34.65134.712011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（2011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（1500分）重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容分值嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)等規(guī)定，做好危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理。（分）35.1 ( )35.2 DAB35.335.435.535.635.7工作流程合理，管理規(guī)范，建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開(kāi)展質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作。（分）36.136.2 0.536.3136.4 0.536.5 0.536.6 10.536.737.1 10% PH 7.0-7.4 5

PH（分）\ 7JJ37.2 90% 20 30.537.3 90%2011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行” 、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)檢查表（ 1500分）重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容分值按規(guī)定及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確地出具病理診斷報(bào)告。（分）38.1A4 200.538.2 3 5 50( )