肺部感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)授課一講義

肺部感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)授課一講義肺部感染性疾病肺炎概述Pneumonia

1.掌握肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷與治療。2.熟悉肺炎的分類、鑒別診斷。3.了解肺炎流行病學(xué)特點(diǎn)要求內(nèi)容終末氣道

肺泡

肺間質(zhì)定位

病原微生物（細(xì)菌）

理化因素

免疫損傷過敏藥物等致病因素定義定義死亡率：門診：1%-5%，住院：12%，ICU:40%近年來肺炎發(fā)病率和死亡率升高:社會(huì)人口老齡化吸煙伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下病原體變遷、HAP↑與不合理使用抗生素導(dǎo)致耐藥性增加病原學(xué)診斷困難部分人群貧困化流行病學(xué)肺炎的發(fā)生取決于兩個(gè)因素：宿主肺炎病原體數(shù)量多,毒力強(qiáng)免疫防御系統(tǒng)損害空氣，血流，蔓延，誤吸，人工氣道途徑？病因和發(fā)病機(jī)制內(nèi)容病因分類患病環(huán)境分類分類社區(qū)獲得性肺炎（CAP）醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)解剖分類大葉性肺炎間質(zhì)性肺炎小葉性肺炎細(xì)菌性肺炎病毒性肺炎肺真菌病其他病原體所致肺炎非典型病原菌所致肺炎理化因素肺炎分類解剖分類大葉性肺炎間質(zhì)性肺炎小葉性肺炎肺炎的解剖分類-大葉性肺炎大葉性（肺泡性）肺炎：病原體先在肺泡引起炎癥，經(jīng)肺泡間孔Cohn孔擴(kuò)散至其他肺泡，致部分或整個(gè)肺段、肺葉發(fā)生炎癥改變。致病菌多為肺炎鏈球菌。X線胸片顯示為肺葉和肺段的實(shí)變陰影。小葉性（支氣管性）肺炎：病原體經(jīng)支氣管引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管、肺泡的炎癥。致病菌有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、支原體、軍團(tuán)菌等。常繼發(fā)于其他疾病X線胸片顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則片狀陰影，無實(shí)變征象。肺炎的解剖分類-小葉性肺炎大小葉肺炎X線鑒別：小葉性肺炎盡管可融合或聚集成片，但其密度深淺不一，往往不局限于一段、一葉的部位。間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主的炎癥?？捎懈鞣N病原體、粉塵、藥物引起，或?yàn)樘匕l(fā)性。異常體征少，癥狀？主要引起氣體彌散障礙。？X線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則玻璃狀、網(wǎng)格狀、條索狀陰影，期間有高密度小點(diǎn)肺炎的解剖分類-間質(zhì)性肺炎

部位X線表現(xiàn)病原菌

大葉性

肺泡肺葉肺段大片實(shí)變影肺鏈小葉性細(xì)支氣管沿肺紋不規(guī)則斑片影邊緣肺鏈,金葡,終末細(xì)支氣管密度淺模糊,下葉受累,病毒,支原體，軍團(tuán)菌肺泡間質(zhì)性肺間質(zhì)肺下部不規(guī)則條索影細(xì)菌,病毒,支原體,卡氏肺從肺門向外伸展,可呈網(wǎng)狀囊蟲，有小片肺不張三種解剖分類肺炎比較練習(xí)一下練習(xí)一下間質(zhì)性肺炎患病環(huán)境分類社區(qū)獲得性肺炎（CAP）醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)分類第一節(jié)肺炎概述醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥肺炎鏈球菌、支（衣）原體、呼吸道病毒為常見病原體患病環(huán)境分類-社區(qū)獲得性肺炎第一節(jié)肺炎概述指入院時(shí)不存在、不在潛伏期，入院后48小時(shí)內(nèi)發(fā)?。òɡ夏曜o(hù)理院、康復(fù)院等）、包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）衛(wèi)生保健相關(guān)肺炎（HCAP）HAP：CAP=1：4，HAP為醫(yī)院感染第1、2位，具有高發(fā)病率、高死亡率、高醫(yī)院資源消耗的特點(diǎn)患病環(huán)境分類-醫(yī)院獲得性肺炎病因分類細(xì)菌性肺炎病毒性肺炎肺真菌病其他病原體所致肺炎非典型病原菌所致肺炎理化因素肺炎分類病原菌分布：內(nèi)容

病史：“5W”-“Who”:一般情況，如性別、職業(yè)、接觸史等；“When”：暴露、發(fā)病時(shí)間，是否疫時(shí)；“Where”在社區(qū)、醫(yī)院、疫區(qū)？“Why”和“How”詢問病因、發(fā)病方式、自覺癥狀與特征癥狀：常見咳嗽、咳痰，或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰或血痰伴或不伴胸痛；范圍大可有呼吸困難體征：重癥見呼吸頻率加快、發(fā)紺；典型表現(xiàn)為：叩濁、語顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音；并發(fā)胸腔積液：叩濁（或?qū)崳?、語顫及呼吸音減弱臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)內(nèi)容確定肺炎診斷（診斷和鑒別診斷）評(píng)估嚴(yán)重程度（重癥肺炎？）確定病原體（方法？）診斷程序1、確定肺炎診斷你認(rèn)為下列哪種組合可以診斷肺炎A咳嗽，咳痰，B呼吸困難C胸痛D發(fā)熱E氧飽和度下降F肺部查體出現(xiàn)實(shí)變體征或者濕羅音G痰培養(yǎng)培養(yǎng)出肺炎鏈球菌H肺部影像學(xué)出現(xiàn)片狀浸潤影或間質(zhì)性改變。I昏迷J休克K白細(xì)胞升高或降低A+BA+C?..........A+B+C+.....k??診斷程序影像學(xué)改變??！BUT...

1、確定肺炎診斷診斷思路：定性---是不是感染定位---是不是呼吸系統(tǒng)的感染

是呼吸道感染OR肺炎？鑒別診斷診斷程序（2）鑒別診斷：肺結(jié)核：？？？肺癌：？？？肺血栓栓塞癥？？非感染性肺部浸潤？？1、確定肺炎診斷診斷程序1、確定肺炎診斷診斷程序確定肺炎診斷（診斷和鑒別診斷）評(píng)估嚴(yán)重程度（重癥肺炎？）確定病原體（方法？）診斷程序美國感染疾病學(xué)會(huì)/美國胸科學(xué)會(huì)，2007成人CAP處理共識(shí)指南：主要標(biāo)準(zhǔn)：⑴需有創(chuàng)機(jī)械通氣⑵休克需使用血管收縮劑次要標(biāo)準(zhǔn)：⑴呼吸≥30次/分⑵氧合指數(shù)≤250⑶多肺葉浸潤⑷意識(shí)或定向障礙⑸氮質(zhì)血癥（BUN≥7mmol/L）⑹白細(xì)胞＜4.0×109/L⑺血小板＜10×109/L⑻T＜36℃⑼低血壓，需強(qiáng)力液體復(fù)蘇符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)即為重癥，考慮ICU2、評(píng)估嚴(yán)重程度診斷程序呼吸，循環(huán)確定肺炎診斷（診斷和鑒別診斷）評(píng)估嚴(yán)重程度（重癥肺炎？）確定病原體（方法？）診斷程序痰檢經(jīng)支氣管鏡或人工氣道吸引防污染樣本毛刷經(jīng)皮細(xì)針活檢血和胸腔積液培養(yǎng)尿抗原實(shí)驗(yàn)：軍團(tuán)菌和肺炎鏈球菌尿抗原血清學(xué)（免疫學(xué)）檢測(cè)分子生物學(xué)技術(shù)注：仍有40-50%肺炎終為確定病原體，多為經(jīng)驗(yàn)性治療3、明確病原體？？？？診斷程序確定肺炎診斷（診斷和鑒別診斷）評(píng)估嚴(yán)重程度（重癥肺炎？）確定病原體（方法？）診斷程序內(nèi)容時(shí)機(jī)：使用抗生素的時(shí)機(jī)？停用抗生素的時(shí)機(jī)？經(jīng)驗(yàn)治療：根據(jù)本地區(qū)、本單位流行病學(xué)資料。。。抗病原體治療：根據(jù)病原學(xué)等結(jié)果。。。?？垢腥局委熽P(guān)鍵環(huán)節(jié)治療CAP抗感染治療常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌。

青壯年，無基礎(chǔ)疾病抗菌藥物：青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、第一代頭孢菌素、喹諾酮類

常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。老年人或有基礎(chǔ)疾病抗菌藥物：氟哇諾酮類、第二、三代頭抱菌素、β-內(nèi)酰胺類／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，或厄他培南，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。

治療HAP抗感染治療第二、三代頭孢菌素，β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，喹諾酮類碳?xì)涿赶╊愔委熞c(diǎn)：：：廣譜、強(qiáng)效、足量、聯(lián)合HAP:喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合具有抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類，廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制、碳青霉烯類的任何一種，必要時(shí)聯(lián)合萬古霉素、替考拉寧或利奈唑安CAP：

β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類，青霉素過敏者用喹諾酮類和氨曲南HAP抗感染治療治療初始治療后的評(píng)價(jià)和處理初始治療后48～72h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)肺炎抗菌藥物療程至少5天，大多數(shù)患者需要7-10天或更長療程。生命體征，氧飽和度，一般情況治療好轉(zhuǎn)無改善甚至加重治療轉(zhuǎn)歸評(píng)價(jià)和處理體溫下降----癥狀改善----臨床狀態(tài)穩(wěn)定----白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常----X線胸片病灶吸收較遲。初始治療72h后癥狀無改善或一度改善復(fù)又惡化，視為治療無效治療治療無效的評(píng)價(jià)和處理特殊病原體感染如結(jié)核分支桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性感染性疾病非感染性疾病誤診為肺炎藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥出現(xiàn)并發(fā)癥(如膿胸、遷徙性病灶)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)藥物熱治療復(fù)習(xí)小結(jié)肺炎是指發(fā)生在的炎癥A、肺實(shí)質(zhì)，肺泡。B、肺虛質(zhì)，肺泡C、肺間質(zhì)，小氣道D、肺空質(zhì)，肺間質(zhì)和肺泡E、肺泡，小氣道F、終末氣道，肺泡，肺間質(zhì)？1、肺炎的分類？2、肺炎的臨床表現(xiàn)有哪些？3、肺炎的診斷步驟？復(fù)習(xí)小結(jié)病因分類患病環(huán)境分類分類社區(qū)獲得性肺炎（CAP）醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)解剖分類大葉性肺炎間質(zhì)性肺炎小葉性肺炎細(xì)菌性肺炎病毒性肺炎肺真菌病其他病原體所致肺炎非典型病原菌所致肺炎理化因素肺炎分類

病史：“5W”-“Wh