腎功能不全病生

腎功能不全病生第1頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期二腎功能不全

(renalinsufficiency)各種病因引起腎功能嚴(yán)重障礙時(shí)，會(huì)出現(xiàn)多種代謝產(chǎn)物、藥物和毒物在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙的臨床表現(xiàn)。第2頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第一節(jié)急性腎功能衰竭一、急性腎功能衰竭（AcuteRenalFailure，ARF）各種原因在短期內(nèi)引起腎臟泌尿功能急劇障礙，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過(guò)程。第3頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期二二、ARF的分類和原因有效循環(huán)血量減少

1、腎前性急性腎功能衰竭腎血管強(qiáng)烈收縮

腎血流灌注量急劇↓

↓↓GFR↓

→功能性急性腎功能衰竭

→任何原因引起的腎血液灌流量急劇減少而導(dǎo)致的泌尿功能障礙。第4頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2、腎性急性腎功能衰竭藥物

持續(xù)性腎缺血

腎毒性物質(zhì)

急性腎小管壞死

↓↓有機(jī)和生物毒素

肌紅蛋白、血紅蛋白→重金屬

→GRF↓

器質(zhì)性急性腎功能衰竭

→由于各種原因引起腎實(shí)質(zhì)病變而產(chǎn)生的急性腎功能不全。第5頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期二由于尿路結(jié)石、盆腔腫瘤、前列腺肥大和前列腺癌等尿路梗阻引起。

3、腎后性急性腎功能衰竭由于腎以下尿路(從腎盞到尿道口任何部位)梗阻引起的急性腎功能不全。第6頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期二三、ARF的發(fā)病機(jī)制㈠腎小球因素1、腎血流減少（腎缺血）腎灌注壓下降腎血管收縮腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹腎血管內(nèi)凝血第7頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期二㈡腎小管因素1、腎小管阻塞2、腎小球病變細(xì)胞脫落碎片血紅蛋白肌紅蛋白第8頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2、原尿回漏第9頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期二腎缺血、腎毒物

腎小管上皮細(xì)胞壞死

“鈉泵”失靈氧自由基↑

腎內(nèi)DIC

損傷近曲小管和髓袢原尿回漏

腎間質(zhì)水腫

囊內(nèi)壓升高

腎小管阻塞

細(xì)胞碎片形成管型

腎血管內(nèi)皮腫脹

腎臟血液灌流量減少

入球小動(dòng)脈收縮

重吸收鈉和氯減少

原尿鈉增多

刺激致密斑

腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活

有效濾過(guò)壓降低交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮；激肽和前列腺素合成減少；內(nèi)皮素合成增加腎小球?yàn)V過(guò)率↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓第10頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期二四、ARF的功能代謝變化㈠少尿期1、尿變化少尿：24小時(shí)尿量少于400ml無(wú)尿：24小時(shí)尿量少于100ml少尿型ARF分少尿、多尿和恢復(fù)期第11頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期二1、尿變化尿比重功能性腎衰→尿比重↑器質(zhì)性腎衰→尿比重常固定在1.010~1.020尿鈉含量功能性腎衰→尿鈉↓器質(zhì)性腎衰→尿鈉↑血尿、蛋白尿、管型尿第12頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2、水中毒→水中毒→水潴留→→少尿或無(wú)尿代謝生水↑攝入過(guò)多內(nèi)生水↑→腎排水↓→血容量↑→第13頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期二3、高鉀血癥分解代謝↑，細(xì)胞內(nèi)鉀釋放↑攝入鉀↑尿排鉀↓酸中毒使鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外第14頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期二4、代謝性酸中毒GFR↓腎小管泌H+及泌NH3能力↓分解代謝↑酸性產(chǎn)物排出↓↓NaHCO3重吸收↓↓固定酸產(chǎn)生↑↓代謝性酸中毒↓↓↓第15頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期二5、氮質(zhì)血癥概念：腎功能衰竭時(shí)，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮含量增加，稱為氮質(zhì)血癥（azotemia）。第16頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期二5、氮質(zhì)血癥常用指標(biāo)血漿尿素氮(bloodureanitrogen，BUN)血漿肌酐(serumcreatinine,SCr)內(nèi)生肌酐清除率(creatinineclearancerate,CCr)第17頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期二㈡多尿期每天尿量超過(guò)400ml即進(jìn)入多尿期機(jī)制：腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)功能恢復(fù)腎小管阻塞被解除新生腎小管上皮濃縮功能未恢復(fù)滲透性利尿第18頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期二㈢恢復(fù)期腎小管濃縮功能恢復(fù)最慢非少尿型ARF主要特點(diǎn)：無(wú)明顯少尿尿比重低，尿鈉含量低氮質(zhì)血癥多無(wú)高鉀血癥第19頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期二嚴(yán)格控制入液量處理高鉀血癥糾正代謝性酸中毒控制氮質(zhì)血癥透析療法五、ARF防治的病生基礎(chǔ)1、清除導(dǎo)致或加重ARF的因素2、對(duì)癥治療第20頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期二概念：急慢性腎功能衰竭發(fā)展到最嚴(yán)重階段，除水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂和腎臟內(nèi)分泌功能失調(diào)外，還出現(xiàn)內(nèi)源性毒性物質(zhì)蓄積而引起的一系列自身中毒癥狀。尿毒癥（uremia）第21頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期二充血性心力衰竭、心律紊亂和尿毒癥性心包炎1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)2、心血管系統(tǒng)CNS功能紊亂是尿毒癥的主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)尿毒癥性腦病尿毒癥的主要臨床表現(xiàn)第22頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期二酸中毒使呼吸加快、呼出氣體有氨味尿毒癥的主要臨床表現(xiàn)3、呼吸系統(tǒng)4、消化系統(tǒng)最早出現(xiàn)，尿素↑→產(chǎn)氨↑→粘膜潰瘍及出血第23頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期二細(xì)胞免疫異常為主尿毒癥的主要臨床表現(xiàn)5、免疫系統(tǒng)6、皮膚改變出現(xiàn)皮膚瘙癢、干燥、尿素霜7、代謝障礙糖耐量降低，低蛋白和高脂血癥第24頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第二節(jié)慢性腎功能衰竭一、慢性腎功能衰竭（ChronicRenalFailure，CRF）各種慢性腎病使腎單位進(jìn)行性破壞，造成代謝廢物潴留，水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂和腎內(nèi)分泌功能障礙的病理過(guò)程。第25頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期二二、CRF時(shí)的功能代謝變化㈠尿的變化多尿：24小時(shí)尿量大于2000ml少尿、無(wú)尿oliguria,anuria夜尿nocturia多尿polyuria夜尿：夜間尿量（晚8時(shí)至次晨8時(shí)）超過(guò)白天尿量或夜間尿量持續(xù)超過(guò)750ml。第26頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期二慢性腎疾患部分腎單位破壞髓袢功能受損濃縮功能障礙健存腎單位代償

原尿溶質(zhì)↑滲透性利尿

血流↑原尿流速↑

水重吸收↓多尿第27頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期二早期尿濃縮功能障礙稀釋功能正常低滲尿晚期尿濃縮、稀釋功均喪失等滲尿正常:1.002～1.035低滲尿:最高仍＜1.020等滲尿:固定于1.008～1.012低滲尿和等滲尿第28頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期二㈡氮質(zhì)血癥早期：不明顯晚期：嚴(yán)重，以尿素增多為主臨床上常采用內(nèi)生肌酐清除率來(lái)判斷病情的嚴(yán)重程度。第29頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期二㈢水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂濃縮和稀釋功能障礙進(jìn)水不足致脫水進(jìn)水過(guò)量致水潴留1、水代謝紊亂水代謝調(diào)節(jié)能力降低第30頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期二㈢水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂2、鈉代謝紊亂“失鹽性腎”，尿鈉含量高。滲透性利尿使鈉重吸收↓甲基胍蓄積，抑制鈉重吸收第31頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期二㈢水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂3、鉀代謝紊亂攝入不足嘔吐腹瀉失鉀長(zhǎng)期排鉀利尿劑早期：低鉀血癥尿少而攝入多代謝性酸中毒組織分解代謝↑長(zhǎng)期保鉀利尿劑晚期：高鉀血癥第32頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期二㈢水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂4、鈣磷代謝紊亂高血磷(hyperphosphatemia)低血鈣(hypocalcemia)第33頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期二㈢水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂5、代謝性酸中毒早期：腎小管重吸收HCO3-↓晚期：GFR極低，固定酸排出↓第34頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期二㈣腎性高血壓因腎實(shí)質(zhì)病變引起的高血壓。鈉水潴留腎素分泌增多腎臟降壓物質(zhì)生產(chǎn)減少第35頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期二㈤腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良是慢性腎功能衰竭，尤其是尿毒癥的嚴(yán)重并發(fā)癥。高血磷、低血鈣與繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)維生素D3活化障礙酸中毒第36頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期二㈥出血傾向血小板功能障礙而非數(shù)量減少所致血小板第3因子的釋放受到抑制血小板的黏著和聚集功能減弱第37頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期二㈦腎性貧血促紅細(xì)胞生成素生成減少抑制骨髓造血功能抑制血小板功能所致出血紅細(xì)胞破壞增加所致溶血造血原料的吸收減少或利用障礙第38頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期二案例分析第39頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

護(hù)理評(píng)估7床朱玉俠女67歲。患者因反復(fù)全身水腫八個(gè)月，加重三天入院，診斷慢性腎衰竭Ⅱ型糖尿病，糖尿病腎病，股骨頭壞死于2014-09-158:42入院入院時(shí)T37.0P72R20BP140/80既往史：冠心病，高血壓，糖尿病心電圖示：心房顫動(dòng)，中度ST壓低，T波異常第40頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期二09-15紅細(xì)胞1.883.5-5.5血紅蛋白42110-160尿素25.11.7-8.3肌酐33755-137尿酸580142-420葡萄糖7.73.89-6.1109-19紅細(xì)胞2.98血紅蛋白74第41頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

護(hù)理診斷1生命體征的改變2活動(dòng)無(wú)耐力3自理能力受限4舒適度的改變5焦慮6相關(guān)知識(shí)缺乏第42頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期二護(hù)理措施1、密切觀察病情變化：注意體溫、呼吸、脈搏、心率、心律、血壓等變化。急性腎功能衰竭常以心力衰竭、心律紊亂、感染、驚厥為主要死亡原因、應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)其早期表現(xiàn)，并隨時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。2