腫瘤內科與綜合治療進展

腫瘤內科與綜合治療進展第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二內容簡介一.腫瘤內科治療的發(fā)展和現狀

1.腫瘤的發(fā)病情況

2.內科治療發(fā)展情況

3.內科治療水平及進展狀況

二.內科治療的原則和策略

1.綜合治療

2.細胞增殖動力學：分四小部分

3.劑量強度

4.根治性化療

5.克服耐藥第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二腫瘤內科治療的發(fā)展和現狀

腫瘤的發(fā)病情況：

●癌癥發(fā)病率逐年增加，近10年來更明顯

●WHO1998年估計：新發(fā)病例1000萬/年死于癌癥600-700萬/年預計2020年新發(fā)病例1470萬/年

●我國（90年代初）新發(fā)病例160萬/年，現有患者300萬，死于癌癥130萬/年

第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二腫瘤內科治療的發(fā)展和現狀

腫瘤內科治療發(fā)展情況

●1946年Gilman和Philips發(fā)表氮芥治療淋巴瘤為開端

●1948年MTX（抗葉酸藥）治療白血病有效

●1950年MTX成為治療絨癌有效藥物

●1956年放線菌素D（ACTD）治療腎母細胞瘤、絨癌有效

●1957年合成CTX、5-Fu第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二

腫瘤內科治療的發(fā)展和現狀

腫瘤內科治療發(fā)展情況

●1967年分離出ADM

●1971年DDP臨床應用，第2、3代鉑類已上市

●20世紀80年代后期NVB、PTX（紫杉醇）用于臨床

●20世紀80年代后期開發(fā)出5-HT3和G-CSF，使化療的最大障礙—骨髓抑制及嚴重嘔吐取得突破性進展，對推動腫瘤內科治療起到重要的作用第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二

腫瘤內科治療的發(fā)展和現狀

腫瘤治療的發(fā)展治愈率時間外科治療放射治療內科治療

1894乳腺根治術發(fā)現X線

20%1920抗生素250KV移植性動物腫瘤

1946支持治療氮芥治療淋巴瘤

1955根治手術治愈絨癌

33%1957微小轉移灶60Co機

1961直線加速器治愈白血病及晚期霍奇金病

36%1970切除轉移瘤放射增敏輔助化療免疫治療細胞雜交技術粒子治療多藥耐藥

第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二

腫瘤內科治療的發(fā)展和現狀

腫瘤治療的發(fā)展治愈率時間外科治療放射治療內科治療

41%1980保守手術快中子治療生物治療整形手術應用CT設計單克隆抗體劑量強度

AMBT49%1985與其他治療熱療初次化療方法結合解決耐藥三維放療生化治療針對靶系統反義核苷酸制劑

1990檢測轉移監(jiān)測治療反應測定殘存腫瘤第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二

腫瘤內科治療的發(fā)展和現狀

美國兒童腫瘤36年間5年生存率的提高

1960年1996年所有部位28%70%

骨關節(jié)20%64%

神經母細胞瘤25%61%

腦和其他神經系統35%60%

腎母細胞瘤33%92%Hodgkin病52%92%

急性淋巴細胞白血病4%78%

急性粒細胞白血病3%28%

非Hodgkin淋巴瘤18%69%第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二

腫瘤內科治療的發(fā)展和現狀

內科治療的水平

●內科治療取得根治性療效的腫瘤（治愈率>30%）淋巴瘤、睪丸腫瘤、滋養(yǎng)葉細胞腫瘤、某些兒童腫瘤、急性白血病

●術后應用一定程度提高治愈率的腫瘤：乳腺癌、大腸癌、卵巢癌、軟組織肉瘤

●可以明顯延長生存期（治愈率<30%）的晚期腫瘤：

SCLC、NSCLC、大腸癌、胃癌、卵巢癌、頭頸部癌

●有一定療效但未證明能延長生存期的腫瘤：腎癌、黑色素瘤、前列腺癌、子宮內膜癌第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二

腫瘤內科治療的發(fā)展和現狀

腫瘤內科治療的水平1.

可以根治的腫瘤（治愈率＞30%）滋養(yǎng)葉細胞腫瘤睪丸腫瘤Burkitt淋巴瘤大細胞淋巴瘤霍奇金病兒童急性白血病橫紋肌肉瘤神經母細胞瘤腎母細胞瘤2.

可延長生存時間（治愈率＜30%)

急性粒細胞白血病成人急性淋巴細胞白血病小細胞肺癌胃癌骨肉瘤3.

姑息療效乳腺癌膀胱癌前列腺癌子宮內膜癌腎癌黑色素瘤頭頸部癌多發(fā)性骨髓瘤慢性粒細胞白血病慢性淋巴細胞白血病第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二

腫瘤內科治療的發(fā)展和現狀

腫瘤內科治療的水平

4.

綜合治療可提高療效（1）術后放化療乳腺癌睪丸腫瘤大腸癌軟組織腫瘤（2）先化療后手術骨肉瘤（各期）乳腺癌（Ⅲ期）肺癌（ⅢA期）卵巢癌（3）不能手術的病人先化療后手術小細胞肺癌睪丸腫瘤卵巢癌（4）放化療同時進行（尤文瘤模式）尤文瘤肺癌（5）化療與BRM結合

NHL胃癌子宮頸癌肺癌大腸癌第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二

腫瘤內科治療的發(fā)展和現狀

多種腫瘤化療療效進展狀況

●絨癌（輕中度）：單用MTX或聯合ACTD治愈率90%；嚴重病例：>60%

●兒童急淋；CR95%，治愈率50%

●播散性HD：MOPP方案CR60-80%，治愈率40-50%；MOPP/ABVD交替使用無病生存率75%

●NHL：CHOP方案無病生存率30-40%；M-BACOP

等方案，無病生存率50-60%

●Burkitt淋巴瘤：Ⅰ、Ⅱ期單用CTX即可治愈

●急粒；DNR+Ara-C方案CR50%第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二

腫瘤內科治療的發(fā)展和現狀

多種腫瘤化療療效進展狀況

●睪丸癌：VBP方案CR50-70%

●腎母細胞瘤：局部手術和/或放療+ACTD治愈率80%

●卵巢癌：ADM+DDP方案CR40%

●成骨肉瘤：術后HD-MTX+ADM+DDP無病生存率

50-70%

●小細胞肺癌（局限期）：CR40-60%

●乳腺癌（絕經前、根治術后）：CMF輔助化療20年總生存率47%，單純手術24%；Ⅱ

、Ⅲ期術后輔助化療（FAC方案）10年總生存率54%，單純手術33%第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二

內科治療原則和策略（一）第14頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二綜合治療定義根據病人身體狀況，腫瘤病理分類侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨勢有計劃、合理應用現有治療手段以期較大幅度提高治愈率，改善病人生活質量它重視病人身體和疾病兩方面不排斥任何有效方法第15頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二綜合治療原則

1、目的要明確，安排順序要符合腫瘤細胞生物學規(guī)律

2、安排要合理第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二綜合治療原則1、目的要明確，安排順序要符合腫瘤細胞生物學規(guī)律腫瘤治療失敗的主要原因可有三方面：局部治療不徹底或不成功治療后局部復發(fā)遠處播散機體免疫功能低下，為復發(fā)創(chuàng)造條件第17頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二處理病人應首先明確以下三點(1)病人的機體狀況特別是免疫、骨髓功能并將治療過程歸納為：

第一階段盡可能除去腫瘤；

第二階段使病人體力各方面得到恢復，尤其是免疫和骨髓功能，以后視情況再進行強化治療,

治療后還需不斷提高病人免疫力第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二(2)、局限與播散

要抓住主要威脅或首先需解決的問題局限而播散趨向較小的腫瘤：如NSCLC—手術、放療播散趨向較大的腫瘤：小細胞肺癌—化療、手術、放療第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二(3)、治療的益處和負擔手術、放射、化療、生物治療均有一定副作用衡量增加一種治療給病人帶來的得失根治性治療—應盡可能保留器官

第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二2、安排要合理要根據腫瘤類型、期別、生物學行為制定合理、有計劃的綜合治療方案NSCLC局部控制相對是主要問題，

SCLC多數診斷時即為播散性，化療為首選第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二個體化治療原則具體病人的預期壽命病人對治療的耐受性期望的生存質量病人的愿望各種腫瘤的異質性根據以上內容科學設計綜合治療方案第22頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二生存率與生存質量并重原則

病人預期壽命是否因治療而延長病人生存質量是否因治療而改善病人生活依賴性是否因治療而改變綜合治療實施應使病人生命得到延長、生存質量提高第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二綜合治療的模式放療與化療聯合

理由：

相互補充，放療用于局部處理，化療用于全身某些藥物可增加放療敏感性，如5FU、DDP、HU

放療可減少腫瘤細胞數量，降低耐藥性化療敏感腫瘤，如惡性淋巴瘤，常在原巨大腫塊部位復發(fā)，放療可增加細胞毒作用第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二方式先放療后化療：部分乳腺癌先化療后放療：惡性淋巴瘤、小細胞肺癌放化療同時：尤文肉瘤、非小細胞肺癌、頭頸腫瘤交替進行：頭頸部腫瘤第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二手術、放療、化療聯合

理由：

減少局部復發(fā)機會—術后放療縮小手術范圍，增加手術切除機會—術前放療，如頭頸腫瘤降低遠處轉移—術后化療提高晚期腫瘤的切除機會—術前化療第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二方式：①術后放、化療：乳腺癌、睪丸腫瘤、軟組織肉瘤②術前化療：骨肉瘤（各期）、乳腺癌（Ⅲ期）、肺癌（ⅢA期）、小細胞肺癌③術前放療：肺鱗癌伴肺不張、肺門縱隔淋巴結腫大壓迫支氣管，放療使支氣管通暢再手術,直腸癌等④術中放療：胰腺癌等消化道腫瘤第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二癌癥多學科綜合治療研究趨向加強細胞分子生物學預測和預后因素研究采用循證醫(yī)學研究，臨床隨機對照研究方法為基本有效證據方法療效統計學分析強調多中心合作、樣本量、中位生存期分析等指標，并引入了病理學緩解的概念各學科自身研究的深化為綜合治療增加了更多選擇，手術、化療、放療第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二（二）細胞增殖動力學

現已知細胞群中經常只有部分細胞處于增殖周期增殖周期又分為G1、S、G2、M期

S期—對干擾核酸合成的藥物較敏感

M期—對長春堿類、鬼臼類敏感烷化劑、抗腫瘤抗生素、金屬藥對整個周期中細胞均有殺傷作用，此類藥物稱為周期非特異性藥物（CCNSC）只作用于某一時期(如S、M期)的藥物稱為周期特異性藥物（CCSC）

G0期對各類藥物均不敏感，是復發(fā)根源、化療難題第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二

（二）細胞增殖動力學

兩類藥物特性比較

▲CCNSC對癌細胞的作用較強而快，迅速殺死癌細胞

CCSC作用較弱而慢，需一定時間才發(fā)揮殺傷作用

▲CCNSC劑量反應曲線接近直線，殺傷力隨劑量增加而增加，劑量增加一倍，殺傷癌細胞的能力可增加數倍或數十倍

CCSC劑量反應曲線是一條漸進線，小劑量時類似于直線，達一定劑量后不再上升，出現平坡

★

CCNSC宜一次推注，CCSC則宜慢滴、肌注或口服第30頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二（二）細胞增殖動力學

細胞增殖動力學對化療具有重要指導意義

1.數量概念：機體腫瘤細胞數少時，化療效果最好，化療效果與細胞數成反比，一定劑量藥物殺死一定比例腫瘤細胞。治療開始時一個病人的瘤細胞數可有1010-1012

（約10-1000g），能使細胞數減少2-3個對數級，就可達CR，CR時殘存瘤細胞數仍可達109-1010

（1-10g）。誘導階段達CR，只是根治的第一步，繼續(xù)強化治療，使殘存細胞數降低到106以下、機體免疫可消滅數量十分必要第31頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二（二）細胞增殖動力學

2.每個化療周期長短設計

▲主張應包括幾個細胞增殖周期

▲

增殖周期短或較短的腫瘤，如絨癌、急淋、Burkitt、

SCLC、淋巴瘤、睪丸腫瘤，一般6-8周內給藥

3-4次較合理，一個增殖周期內反復給藥2-3次，療效明顯增強

▲周期時間短，腫瘤化療大量殺傷腫瘤，正常細胞毒性不大，可達完全緩解、甚至治愈

▲

增殖周期與正常細胞相近，治療很難避免毒性，療效也較差第32頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二（二）細胞增殖動力學3.聯合化療應遵循以下原則：

●選單藥應用有效的藥物

●應包括兩類以上作用機制不同的藥物，常用CCNSC

和