腦卒中早期的血壓管理

腦卒中早期的血壓管理第1頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二卒中后血壓升高很常見，其原因包括既往高血壓病、顱內(nèi)高壓、低氧血癥、疼痛或其他刺激（如尿潴留）以及卒中本身導致的應激因素，第2頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二某女，67歲，主訴“頭暈3小時，鼻衄1小時”既往高血壓病史10年，未規(guī)律服藥查體：Bp200/110mmHg，一般情況可，自行步入急診室處理：？病例一第3頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二某男，56歲，代主訴“言語不清、右側(cè)肢體活動不利2小時”2小時前打牌過程中突然言語含糊，右手不能抓牌，同時發(fā)現(xiàn)站立不能既往曾發(fā)現(xiàn)血壓升高，未予重視查體：神志清楚，Bp210/110mmHg,構(gòu)音障礙，口角歪向左側(cè)，伸舌偏右，右側(cè)肢體肌力0級，右Babinski’s征（+）處理：？？病例二第4頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二某男，63歲，主訴“左側(cè)肢體活動不利1天，加重伴意識障礙3小時”1天前晨起時發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體活動不利，左手持物無力，站立不穩(wěn)，在當?shù)蒯t(yī)院查頭顱CT未見異常，予抗血小板聚集、活血化瘀、脫水降顱壓治療，3小時前癥狀加重，同時伴意識障礙否認高血壓，偶有頭暈查體：昏睡狀，車入病室，Bp110/75mmHg，口角歪向右側(cè)，左上肢落鞭征（+），左下肢不能撐于床面，左側(cè)Babinski’s征（+）處理：？？？病例三第5頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二病例四××，女，40歲，第6頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二××，女，40歲，“突發(fā)昏迷1天”入院診斷：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入雙側(cè)腦室處理：急診雙側(cè)側(cè)腦室引流術(shù)病例四第7頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二病程第14天，病情突然變化血壓驟降（SBP253→85）瞳孔散大，對光反射消失深昏迷狀呼吸停止病例四第8頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二病情加重原因：A再發(fā)出血B繼發(fā)性腦梗死C腦疝形成D血壓調(diào)控不當病例四第9頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二腦出血352例，98例繼續(xù)出血，發(fā)生率27.8%

繼續(xù)出血時間窗42.9%1d內(nèi)

100%3d內(nèi)

中風與神經(jīng)疾病雜志2007.24（1）：110-111第10頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二慢性肝病、長期酗酒、收縮壓明顯增高、長期服用阿司匹林等首次檢查顯示丘腦出血、血腫形態(tài)不規(guī)則、出血量偏大避免過早使用甘露醇,起病24h內(nèi)如果病情相對較輕、血腫偏小,盡量不用甘露醇腦出血后繼續(xù)出血的早期預警中風與神經(jīng)疾病雜志2007.24（1）：110-111第11頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二血壓調(diào)控不當原因：A呼吸機影響B(tài)血容量不足C藥物應用不當D血壓調(diào)節(jié)中樞受損病例四第12頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二當日發(fā)病前硝普鈉用量從8μg/min·kg→16μg/min·kg→32μg/min·kg相對應SBP253mmHg→85mmHg病例四第13頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二江某，女，48歲，因“突發(fā)呼吸困難1/2h”于99-4-9-6:45到某院急診，Bp210/120mmHg診斷：心衰處理：西地蘭、速尿、硝普鈉等8:00Bp133/70mmHg21:00

右側(cè)肢體不能活動12日CT示左側(cè)大腦中A供血區(qū)大片腦梗死13日

轉(zhuǎn)來診Bp90/60mmHg病例五第14頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二江某，女，48歲，急性左心衰第15頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二血壓急降→腦梗死（醫(yī)源性腦梗死）經(jīng)驗教訓第16頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二

缺血性出血性短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血栓形成腦栓塞腔隙性梗死腦分水嶺梗死腦卒中分類第17頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二需要考慮的具體問題：是否需要降壓？什么時候降壓？血壓應該維持在什么水平？降壓速度是多少？選擇何種藥物？腦卒中后血壓管理第18頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二腦卒中→顱內(nèi)占位/水腫→ICP↑→Bp↑先處理顱高壓or高血壓？第19頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二NS注入蛛網(wǎng)膜下腔，ICP↑→Bp↑脈壓↑P↑R↓↙ICP↑↑→Bp↑↑↙ICP↑↑↑≈DBP→Bp↓↓P↑↑R停止腦灌注壓（CPP）=MAP-ICP=0Cushing反射第20頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二1、臥床，避免頭頸部過度扭曲2、避免引起ICP增高的其他因素，如激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等3、有條件情況下給予亞低溫治療顱高壓的一般處理第21頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二確定為高顱壓者應給予脫水治療，首選甘露醇。不推薦所有腦卒中患者均采用脫水治療，不伴有顱內(nèi)壓增高者，如腔隙性腦梗死等不宜脫水治療。脫水治療無效或出現(xiàn)早期腦疝者，可考慮外科治療。指南建議：第22頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二需要考慮的具體問題：是否需要降壓？什么時候降壓？血壓應該維持在什么水平？降壓速度是多少？選擇何種藥物？腦卒中后血壓管理第23頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二腦血管病患者多伴血壓升高，合并高血壓的機制及相關(guān)因素比較復雜在處理高血壓時，難以有一個統(tǒng)一的方案，必須進行個體化治療，才能達到較理想的血壓水平，有利于腦血管病的總體治療和康復。指南陳述第24頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二TIA腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血

中國腦血管病防治指南-2005第25頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二TIA的血壓處理血壓一般不會過高，多不需降血壓，TIA完全控制后，應積極治療原有的高血壓病，使血壓緩慢降至正常水平或可耐受的最低水平第26頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二腦梗死的血壓處理早期腦梗死：

SBP在180～220mmHg或DBP在110～120mmHg,暫不用藥，嚴密觀察；

>220/120mmHg，緩降血壓出血性腦梗死：維持BP≤180/105mmHg溶栓治療前后：

SBP>180mmHg或DBP>105mmHg時，應降壓治療防出血。急性期首選輸液泵靜注硝普鈉第27頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二腔隙性腦梗死：梗死灶<1.5cm，預后良好，多數(shù)血壓不會太高，二級預防為主，不需要脫水降顱壓、降壓腦分水嶺梗死：在腦動脈狹窄的基礎(chǔ)上，當發(fā)生血流動力學異常（血容量減少、體循環(huán)低血壓）時導致大腦前、中、后動脈供血交界區(qū)發(fā)生梗塞，需要補液、升壓治療，禁忌脫水降顱壓、降壓腦梗死特殊類型第28頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二腔隙性腦梗死第29頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二腦分水嶺梗塞第30頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二腦出血的血壓處理SBP≥200或DBP≥110mmHg，脫水治療及慎重平穩(wěn)降血壓，使血壓略高于發(fā)病前水平或在180/105mmHg左右為宜。SBP170～200mmHg或DBP100～110mmHg，僅脫水降低顱內(nèi)壓，并嚴密觀察血壓變化。SBP<165mmHg或DBP<95mmHg，僅降低顱內(nèi)壓，不降血壓治療。第31頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二高血壓腦出血第32頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二蛛網(wǎng)膜下腔出血的血壓處理血壓高時，應及時降至正常水平。常規(guī)靜脈點滴尼莫地平，既降血壓又防腦動脈痙攣。脫水降顱壓治療達到抑制反射性血壓升高的效果。第33頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二蛛網(wǎng)膜下腔出血常見于動脈瘤破裂、血管畸形第34頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二缺血性卒中或TIA患者，出于預防復發(fā)性卒中和預防其他血管事件的目的，推薦在發(fā)病24小時后開始降壓（Ⅰ類；A級證據(jù)）。（2011版AHA/ASA）其它指南建議第35頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二（1）如果收縮壓＞200mmHg或平均動脈壓＞150mmHg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5分鐘一次（2）如果收縮壓＞180mmHg或平均動脈壓＞130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓，以保證腦灌注壓＞60～80mmHg（3）如果收縮壓＞180mmHg或平均動脈壓＞130mmHg，并且沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（例如，平均動脈壓110mmHg或目標血壓為160/90mmHg），每隔15min給患者做一次臨床復查2007年成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南AHA/ASA等第36頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二需要考慮的具體問題：是否需要降壓？什么時候降壓？血壓應該維持在什么水平？降壓速度是多少？選擇何種藥物？腦卒中后血壓管理第37頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二2-6小時內(nèi)降壓不超過SBP的20%腦卒中急性期不適當?shù)慕档脱獕嚎蓽p少缺血半暗帶的壓力依賴性灌流，從而加重腦損傷腦卒中急性期的高血壓和低血壓都與預后差有關(guān)，收縮壓的降低損害更大!第38頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二需要考慮的具體問題：是否需要降壓？什么時候降壓？血壓應該維持在什么水平？降壓速度是多少？選擇何種藥物？腦卒中后血壓管理第39頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二藥物靜脈團注劑量持續(xù)輸注劑量拉貝洛爾每15min，5～20mg2mg/min（最大300mg/d）尼卡地平NA5～15mg/h艾司洛爾靜脈推注負荷量250μg/kg25～300μg·kg-1·min-1依那普利靜脈推注每小時1.25～5mg*NA肼屈嗪靜脈推注每30min5～20mg1.5～5μg·kg-1·min-1硝普鈉NA0.1～10μg·kg-1·min-1硝酸甘油NA20～400μg/min（2007年成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南

AHA/ASA等）腦內(nèi)出血靜脈用藥NA：不適用*：有可能突然血壓降低，依那普利的首次劑量應為0.625mg第40頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二高血壓急癥（hypertensiveemergencies,

HE）是急診科的常見急癥之一，需靜脈用緊急抗高血壓藥物降壓常用藥物有：硝普鈉、硝酸甘油、非諾多泮、依那普利拉、尼卡地平、拉貝洛爾、艾司洛爾、酚妥拉明、烏拉地爾高血壓急癥第41頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二高血壓急癥常用靜脈降壓藥物硝普鈉（sodiumnitroprusside）靜脈滴注數(shù)秒內(nèi)起效，作用持續(xù)僅1～2min，血漿半衰期3～4min，停止注射后血壓在1～10min內(nèi)迅速回到治療前水平。起始劑量0.25μg/（kg·min），其后每隔5min增加一定劑量，直至達到血壓目標值?？捎脛┝?.25～10μg/（kg·min）。是HE伴急性肺水腫、嚴重心功能衰竭、主動脈夾層的首選藥物之一。第42頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二高血壓急癥常用靜脈降壓藥物硝酸甘油（nitroglycerin）靜脈滴注2～5min起效，停止用藥作用持續(xù)時間5～10min，可用劑量5～100μg/min。其主要用于治療合并急性冠狀動脈綜合征、急性左心衰竭肺水腫、冠脈搭橋術(shù)和大的肺內(nèi)短路的HE時。副作用有頭痛、惡心嘔吐、心動過速等。第43頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二高血壓急癥常用靜脈降壓藥物非諾多泮（fenoldopam）靜脈滴注5min內(nèi)起效，15min達到最大效果，作用持續(xù)30～60min?？捎脛┝?.1～0.6μg/（kg.min）。具有降低腎臟血管阻力、增加腎臟血流量、促進尿鈉排泄以及利尿等優(yōu)點，同時，對有無高血壓的正常人和腎功能不全患者均有腎臟保護作用，非諾多泮已成為治療各種臨床類型的高血壓急癥首選藥物之一，尤其是伴有腎功能損害者的首選藥物靜滴開始時可出現(xiàn)頭痛、面紅、心動過速等副作用，隨后消失。可增加眼內(nèi)壓，青光眼患者禁用。第44頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二高血壓急癥常用靜脈降壓藥物依那普利拉（enalaprilat）是目前唯一可以注射給藥的ACEI類藥物。用法：1.25mg/次，5min內(nèi)靜脈注射，每6h給1次；每12～24h增加1.25mg/次，最大每6h給5mg。靜脈注射15min內(nèi)起效，作用持續(xù)12～24h。降壓效果與血漿腎素和血管緊張素濃度呈正相關(guān)。對于有慢性心力衰竭的HE患者效果較好。副作用有低血壓、腎功能衰竭（雙側(cè)腎動脈狹窄患者）。腎動脈狹窄和孕婦禁用。第45頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二高血壓急癥常用靜脈降壓藥物尼卡地平（nicardipine）靜脈滴注5～10min起效，作用持續(xù)1～4h（長時間使用后持續(xù)時間可超過12h），起始劑量為5.0mg/h（可用劑量是5～15mg/h），然后漸增加至達到預期治療效果。一旦血壓穩(wěn)定于預期水平，一般不需要進一步調(diào)整藥物劑量。副作用：頭痛、惡心、嘔吐、面紅、反射性心動過速。研究顯示，靜脈應用尼卡地平與硝普鈉一樣有效，但尼卡地平能夠減輕心臟和腦缺血，對有缺血癥狀的患者更為有利。因其可能誘發(fā)反射性心動過速，在治療合并冠心病的HE時宜加用β受體阻滯劑。第46頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二高血壓急癥常用靜脈降壓藥物拉貝洛爾（labetalol）靜脈注射2～5min起效，5～15min達高峰，作用持續(xù)2～6h。用法：首次靜脈注射20mg，接著20～80mg/10min靜脈注射，或者從2mg/min開始靜脈滴注，最大累積劑量24h內(nèi)300mg，達到血壓目標值后改口服。副作用有惡心、乏力，支氣管痙攣，心動過緩，體位性低血壓等。適用于除合并心力衰竭肺水腫以外的大多數(shù)臨床類型的HE。第47頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二高血壓急癥常用靜脈降壓藥物艾司洛爾（esmolol）靜脈注射60s內(nèi)起效，作用持續(xù)10～20min。用法：首次負荷量500μg/kg于1min內(nèi)注射，接著25～50μg/（kg.min）持續(xù)靜脈滴注，可以每10～20min增加25μg/（kg.min），直至血壓滿意控制，最大劑量可達300μg/（kg.min）。適用于除合并心力衰竭肺水腫以外的大多數(shù)臨床類型的HE，尤其是圍手術(shù)期高血壓。副作用有乏力、低血壓、心動過緩、多汗等。第48頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二高血壓急癥常用靜脈降壓藥物酚妥拉明（phentolamine）靜脈注射后1～2min內(nèi)起效，作用持續(xù)10～30min用法：5～10mg/次靜脈注射。適用于伴有血液中兒茶酚胺過量的HE，如嗜鉻細胞瘤危象。但因其引起反射性心動過速，容易誘發(fā)心絞痛和心肌梗死，故禁用于急性冠狀動脈綜合征患者。副作用有心動過速、體位性低血壓、潮紅、鼻塞、惡心嘔吐等。第49頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二高血壓急癥常用靜脈降壓藥物烏拉地爾（urapidil）用法：12.5～25mg稀釋于20ml生理鹽水中靜脈注射，監(jiān)測血壓變化，降壓效果通常在5min內(nèi)顯示；若在10min內(nèi)效果不夠滿意，可重復靜脈注射，最大劑量不超過75mg；繼以100～400μg/min持續(xù)靜脈滴注，或者2～8μg/（kg.min）持續(xù)泵入，用藥時間一般不超過7d。腎功能不全可以使用。適用于大多數(shù)臨床類型的HE患者。孕婦、哺乳期禁用。第50頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二起效時間（最快：硝普鈉立即，居中：艾司洛爾和酚妥拉明1-2min、硝酸甘油5min、拉貝洛爾和尼卡地平5-10min，最慢：烏拉地爾15min）持續(xù)時間（較短：硝普鈉1-2min、酚妥拉明3-10min、硝酸甘油5-10min，居中：艾司洛爾10-20min、尼卡地平1-4h，較長：烏拉地爾2-8h、拉貝洛爾4-8h）急診靜脈用降壓藥物考量標準第51頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二常見且嚴重的不良反應硝普鈉：肝、腎功能不全易發(fā)生氰化物或硫氰酸鹽中毒硝酸甘油：頭痛、惡心嘔吐、心動過速依那普利拉：腎動脈狹窄、高血鉀、妊娠禁用拉貝洛爾：哮喘、傳導阻滯禁用酚妥拉明：急性冠狀動脈綜合征禁用急診靜脈用降壓藥物考量標準第52頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二對肺循環(huán)的影響（最新的肺動脈高壓的治療指南中，血管擴張藥物只推薦鈣拮抗劑）對血流動力學的影響對重要器官血流灌注的影響其它考量標準第53頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二根據(jù)高血壓急癥各重要器官損傷的病理生理機制，進行超出“單純降血壓”的治療，將是臨床醫(yī)生所追求的的跨越

“治病”→“治人”第54頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二