肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療預(yù)防

肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療預(yù)防第1頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二第2頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二第3頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二第4頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二第5頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二第6頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二第7頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二內(nèi)容食管胃靜脈曲張的自然史消化道靜脈曲張的記錄方法食管靜脈曲張的內(nèi)鏡分級食管胃底靜脈曲張出血的一級預(yù)防急性食管胃底靜脈曲張出血的治療食管胃底靜脈曲張出血的二級預(yù)防常用內(nèi)鏡下治療方法及并發(fā)癥處理食管胃底靜脈曲張的治療標準及隨訪第8頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二食管靜脈曲張的自然史靜脈曲張出血輕度靜脈曲張重度靜脈曲張無靜脈曲張年8%靜脈曲張1年12%3年31%輕度靜脈曲張靜脈曲張出血年5-15%首次出血后再出血2年60%第9頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二HVPG肝貯備功能（Child分級）靜脈曲張>10mmHg第10頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二決定靜脈曲張破裂的主要因素曲張靜脈壁的張力血管直徑在相同壓力下，直徑大的血管會破裂而直徑小者不會靜脈內(nèi)的壓力HVPG當HVPG降至＜12mmHg時不會發(fā)生靜脈曲張破裂HVPG從基線水平減少20％再出血的風(fēng)險明顯降低出現(xiàn)腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎和死亡的風(fēng)險也低第11頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二消化道靜脈曲張的內(nèi)鏡記錄方法2003版形態(tài)（Form,F）顏色（color,C）部位（location,L）2009版直徑（diameter,D）危險因素（riskfactor,RF）部位（location,L）第12頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二部位（L）

Le：靜脈曲張位于食管（smi）

Lg：靜脈曲張位于胃部（fba）

Ld：靜脈曲張位于十二指腸（d1d2d1,2）

Lr：靜脈曲張位于直腸注：多段或多部位使用相應(yīng)部位代號聯(lián)合表示第13頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二直徑(D)D0.3

曲張靜脈≤0.3cmD1.0

曲張靜脈最大直徑>0.3-1.0cmD1.5

曲張靜脈最大直徑>1.0-1.5cmD2.0

曲張靜脈最大直徑>1.5-2.0cmD3.0

曲張靜脈最大直徑>2.0-3.0cmD4.0

曲張靜脈最大直徑>3.0-4.0cm

曲張靜脈最大直徑>4.0cm，按D+直徑數(shù)字方法表示第14頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二危險因素（Rf）

Rf0：RC-，未見糜爛、血栓及活動性出血

Rf1：RC+或HVPG>12mmHg，未見糜爛、血栓及活動性出血

Rf2：可見糜爛、血栓、活動性出血，或鏡下能見到新鮮血液，并能排除非靜脈曲張出血因素第15頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二食管靜脈曲張的內(nèi)鏡分級我國按食管靜脈曲張形態(tài)及出血危險程度分輕、中、重3級(IIa,C)G1G2G3曲張靜脈呈直線型，D0.3，無紅色征曲張靜脈呈直線型，D0.3，有紅色征或曲張靜脈呈蛇形迂曲隆起，D1.0

，無紅色征曲張靜脈D1.0有曲張靜脈呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀或曲張靜脈直徑D1.5及以上，無論有無紅色征輕度中度重度第16頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二食管胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防目的防止曲張靜脈形成和進展預(yù)防中-重度曲張靜脈破裂出血防止并發(fā)癥發(fā)生從而提高生存率

第17頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二食管胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防普萘洛爾（心得安,萘心安）劑量：起始10mgBid，漸增至最大耐受劑量目標：HR較基線水平降低25%或靜息心率50-60次/分

禁忌證：哮喘、I型糖尿病、周圍血管病變、竇緩、COPD、心衰等療程：長期應(yīng)用，無明確期限一、一級預(yù)防的藥物--非選擇性β受體阻滯劑

第18頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二選擇性β阻斷劑（阿替洛爾、美托洛爾）效果較差，用于靜脈曲張出血的初級預(yù)防不是最佳選擇非選擇性β阻斷劑作用機理降低心輸出量（β1效應(yīng)）通過產(chǎn)生內(nèi)臟血管收縮（β2效應(yīng)）非選擇性β阻斷劑減少門脈血流量降低門脈壓力第19頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(Esophagealvaricealligation)第20頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二第21頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二食管胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防二.不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施無靜脈曲張的患者不推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑預(yù)防出血（III，B）代償期肝硬化患者，建議每2-3年胃鏡檢查一次（I，C）失代償期肝硬化患者，建議每年胃鏡檢查一次（I，C）

第22頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二食管胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防輕度靜脈曲張的患者如果出血風(fēng)險較大（ChildB/C或者紅色征陽性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血（IIa,C）如果出血風(fēng)險不大，使用非選擇性β-受體阻滯劑的長期益處并未得到證實(III,B)重視對原發(fā)病的治療；1-2年復(fù)查胃鏡。如果有肝臟失代償?shù)淖C據(jù)，應(yīng)每年檢測一次(I,C)第23頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二食管胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防肝硬化中/重度靜脈曲張未出血的患者如果出血風(fēng)險較大（ChildB/C或者紅色征陽性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑或者EVL治療(I,A)。如果出血風(fēng)險不大（ChildA或者紅色征陰性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑而不用內(nèi)鏡下治療對β-受體阻滯劑有禁忌癥或者不耐受的患者，可以考慮EVL。第24頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二急性食管胃底靜脈曲張出血的治療綜合治療內(nèi)鏡下治療介入治療外科手術(shù)治療第25頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二控制活動性急性出血：綜合治療血容量的恢復(fù)保持靜脈通暢，以維持血液動力學(xué)穩(wěn)定并使血紅蛋白維持在8g/dl以上(I,B)血容量的恢復(fù)要適當保守，過度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或重新出血避免僅用鹽溶液補足液體，否則會加重或加速腹水或其他血管外部位液體的蓄積必要時應(yīng)及時補充血漿、血小板等血容量充足的指征收縮壓90mmHg~120mmHg脈搏＜100次/分尿量＞40ml/H臨床表現(xiàn)：神志清楚/好轉(zhuǎn)；無明顯的脫水貌第26頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二控制活動性急性出血：綜合治療降低門靜脈壓和其他藥物應(yīng)用藥物治療是靜脈曲張出血的首選治療手段（I，B），β受體阻滯劑在急性出血期時不宜使用血管加壓素及其類似物+/-硝酸酯類藥物垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素生長抑素及其類似物（I，A）生長抑素：首劑250ug靜推，之后250ug/h持續(xù)靜滴奧曲肽：首劑50ug靜推，之后50ug/h持續(xù)靜滴

第27頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二控制活動性急性出血：綜合治療H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑提高胃內(nèi)PH值，促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解抗生素治療對肝硬化急性靜脈曲張破裂出血的患者應(yīng)短期使用抗生素?？墒褂绵Z酮類抗生素，對喹諾酮類耐藥者，也可使用頭孢類抗生素（I，B）第28頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二控制活動性急性出血：綜合治療3、三腔二囊管壓迫止血（I，B）氣囊壓迫可使出血得到有效控制，但出血復(fù)發(fā)率高。當前只用于藥物治療無效的病例；或作為內(nèi)鏡下治療前的過渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時機。胃囊注氣200-250ml，食管囊注氣70-100ml。根據(jù)病情8~24小時放氣1次，拔管時機應(yīng)在血止后24小時，一般先放氣觀察24小時若仍無出血即可拔管。第29頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二第30頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二控制活動性急性出血：內(nèi)鏡下治療目的控制急性食管靜脈曲張出血盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血內(nèi)鏡治療包括（I，A）內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)硬化劑(EIS)或組織粘合劑（氰基丙烯酸鹽Histocryl,butylcyanoacrylate）注射治療第31頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二控制活動性急性出血：介入治療-TIPS適應(yīng)證①食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，經(jīng)保守治療效果不佳者②外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血③終末期肝病，在等待肝移植術(shù)期間需要處理靜脈曲張破裂出血者④有爭議的適應(yīng)證:肝功能Child-PughC級；門靜脈高壓性胃病，經(jīng)保守治療無效者經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)門-肝靜脈支架分流術(shù)（TIPS）介入治療在短期內(nèi)能明顯降低門靜脈壓，因此推薦用于治療EVB（I，C）第32頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二控制活動性急性出血：介入治療-TIPS禁忌證對于救治急診靜脈曲張破裂大出血而言，TIPS無絕對禁忌證但在下列情況下應(yīng)持謹慎態(tài)度：①重要臟器功能有嚴重障礙者；②相對禁忌證：多囊肝或多發(fā)性肝囊腫；肝癌合并重度靜脈曲張；門靜脈海綿樣變性第33頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二控制活動性急性出血：介入治療－其他方法有待進一步研究經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術(shù)（Balloon-occludedretrogradetransvenousobliteration，BORTO）脾動脈栓塞術(shù)(TranscatheterSplenicArterialEmbolization)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈行胃-食管靜脈曲張栓塞術(shù)（percutaneoustranshepaticvaricealembolization,PTVE）第34頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二控制活動性急性出血：外科手術(shù)大約20%左右的患者經(jīng)非手術(shù)治療后出血不能控制或者出血停止之后24小時內(nèi)復(fù)發(fā)出血HVPG>20mmHg者（出血24小時之內(nèi)測量）急診分流手術(shù)（ChildA級患者）有可能挽救生命反復(fù)出血內(nèi)科治療無效，ChildA級患者ChildC級者手術(shù)應(yīng)極為慎重（死亡率≥50%）第35頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二食管胃靜脈曲張出血的二級預(yù)防（預(yù)防再出血）目的：根除靜脈曲張對于未接受一級預(yù)防的患者建議使用非選擇性β受體阻滯劑、EVL和EIS,

或者藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用（I,A）對于已接受非選擇性β受體阻滯劑進行一級預(yù)防的患者，二級預(yù)防建議加用

EVL和EIS（I,A）二級預(yù)防一般在首次出血1周后進行第36頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二二級預(yù)防：藥物預(yù)防非選擇性β受體阻滯劑聯(lián)合套扎治療療效優(yōu)于單純套扎治療對于肝硬化ChildA/B級患者，如果對普萘洛爾的反應(yīng)性差或基礎(chǔ)心率低，可聯(lián)合應(yīng)用血管擴張藥，但仍需要更多臨床循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。對于ChildC級患者，普萘洛爾可因減少肝動脈及門靜脈血流而加重肝功能損害，其他禁忌證同前。其它藥物：近期報道長效奧曲肽（善龍?）可有效降低HVPG,可試用于二級預(yù)防第37頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二二級預(yù)防：內(nèi)鏡下治療根據(jù)靜脈曲張的部位、直徑選擇不同的方法若食管曲張靜脈與胃底曲張靜脈相通，可選擇從食管注射硬化劑或從胃底注射組織膠，不建議行EVL，可加重胃底靜脈曲張。第38頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二二級預(yù)防：內(nèi)鏡下治療曲張靜脈直徑治療方法建議D0.3適用：APC、激光不適用：EVL、EIS、組織膠注射D1.0適用：EVL、EIS不適用：APC、激光D1.5適用：EVL、EIS不適用：APC、激光D2.0適用：EIS（在食管）、組織膠注射（主要在食管外）不適用：EVL、APC、激光D3.0適用：EIS+賁門部組織膠注射（在食管）、組織膠注射主要在食管外D4.0及以上適用：組織膠注射不適用：EVL、EIS、APC、激光第39頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二二級預(yù)防：介入治療

TIPS可用于內(nèi)鏡及藥物治療失敗者或是作為肝移植前的過渡。PTVE（經(jīng)皮肝穿胃冠狀靜脈栓塞術(shù)）是否可作為預(yù)防食管胃靜脈曲張破裂出血的措施，目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。脾動脈栓塞。第40頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二二級預(yù)防：外科手術(shù)外科手術(shù)指征反復(fù)出血，內(nèi)科治療無效，ChildA級，全身情況能耐受手術(shù)當患者肝功能屬ChildA/B級且伴有顯著（中/重度）曲張靜脈時，為預(yù)防可能發(fā)生的再出血，可實施門－奇靜脈斷流手術(shù)（包括脾切除術(shù)）肝臟移植

從理論上講，肝臟移植是治療終末期肝病最有效的方法，目前我國已有關(guān)于肝臟移植技術(shù)的準入、適應(yīng)癥及管理方面的法規(guī)，應(yīng)參照執(zhí)行

第41頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二常用內(nèi)鏡下治療方法第42頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二常用內(nèi)鏡下治療方法-EVL方法：從食管-胃連接部開始，螺旋形向口側(cè)食管移動進行套扎；每根靜脈根據(jù)需要結(jié)扎多個圈套器，2個環(huán)之間間隔1.5cm左右。首次套扎術(shù)后間隔10-14天可行第二次套扎，直至靜脈曲張消失或基本消失。治療結(jié)束1月后復(fù)查胃鏡，之后每3個月復(fù)查，3次以后可6-12月復(fù)查1次第43頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二常用內(nèi)鏡下治療方法-EVL適應(yīng)證急性食管靜脈曲張破裂出血二級預(yù)防外科手術(shù)后靜脈曲張再發(fā)第44頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二常用內(nèi)鏡下治療方法-EVL禁忌證肝性腦病≥2級有嚴重的肝腎功能障礙、大量腹水、重度黃疸曲張靜脈直徑>2cmLe，g患者，胃靜脈直徑>2cm乳膠過敏環(huán)咽部或食管狹窄、穿孔第45頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二常用內(nèi)鏡下治療方法-EVL并發(fā)癥及處理（1）消化道出血

術(shù)中出血術(shù)后早期出血--------EVL術(shù)后72h至6周術(shù)后遲發(fā)性出血--------EVL術(shù)后6周后第46頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)中出血危險因素措施

病人不配合精神緊張劇烈嘔吐醫(yī)源性操作不熟練

無痛胃鏡提高操作水平第47頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)后早期出血：多發(fā)生于術(shù)后3-7天，病因多為食管潰瘍，飲食不當是主要誘因第48頁，共55頁，20