泌尿系結石與感染秦教授

泌尿系結石與感染秦教授第1頁/共53頁第一節(jié)泌尿系結石第2頁/共53頁流行病學及病因學尿石癥，又稱尿路結石（urolithiasis）90%的尿路結石可不再采用開放手術治療尿路結石的人群分布性別、年齡、種族、職業(yè)飲食成分和結構、水分攝入遺傳性、代謝性疾病地理環(huán)境和氣候第3頁/共53頁結石分類結石性質草酸鈣類磷酸鈣類磷酸銨鎂尿酸類胱氨酸結石部位腎結石(renalcalculi)輸尿管結石(ureteralcalculi)膀胱結石(vesicalcalculi)尿道結石(urethralcalculi)第4頁/共53頁病理生理尿路結石在腎和膀胱內形成，絕大多數(shù)輸尿管和尿道結石是結石排出過程中停留該處所致。結石沿輸尿管行徑移動，常停留或嵌頓于三個生理狹窄處，并以輸尿管下1/3處最多見。并發(fā)癥：泌尿道直接損傷、梗阻、感染、惡性變第5頁/共53頁第6頁/共53頁第7頁/共53頁上尿路結石定義：腎和輸尿管結石癥狀：疼痛和血尿，程度與下列因素有關結石部位大小活動與否有無損傷、感染、梗阻第8頁/共53頁臨床表現(xiàn)疼痛：腎結石－腎區(qū)疼痛伴肋脊角叩擊痛輸尿管結石－腎絞痛血尿：肉眼或鏡下血尿（更為常見）惡心嘔吐

膀胱刺激征并發(fā)癥：繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時出現(xiàn)腎積水、無尿，尿毒癥第9頁/共53頁病史與活動有關的疼痛和血尿尤其是典型的腎絞痛體檢排除其他引起腹部疼痛的疾?。喝缂毙躁@尾炎、異位妊娠、卵巢囊炎、膽石癥、腎盂、腎炎等疼痛發(fā)作時可有腎區(qū)叩擊痛診斷第10頁/共53頁實驗室檢查尿常規(guī)檢查：肉眼或鏡下血尿伴感染時有膿尿血清學檢查：測定血、尿的鈣、磷、尿酸、草酸等必要時作鈣負荷試驗。腎功能測定：診斷第11頁/共53頁X線檢查目的：確定結石的存在，特點，解剖形態(tài)確定是否需要治療，合適治療方法方法：①泌尿系平片②排泄性尿路造影③逆行腎盂造影④平掃CT

疑甲狀旁腺功能亢進時，應作骨攝片影像學檢查第12頁/共53頁B超結石顯示為特殊聲影評價腎積水引起的腎包塊或腎實質萎縮放射性核素腎顯像內鏡檢查腎鏡輸尿管鏡膀胱鏡影像學檢查第13頁/共53頁保守療法：結石<0.6cm，光滑無尿路梗阻、無感染純尿酸結石及胱氨酸結石病因治療藥物治療

根據(jù)已排出的結石或經手術取出的結石所作結石成分分析，決定藥物治療的方案。治療第14頁/共53頁尿酸結石－尿酸是體內嘌呤代謝紊亂產物堿化尿液口服別嘌呤醇飲食調節(jié)胱氨酸結石

堿化尿液:pH>7.8溶石:α-巰丙酰甘氨酸（α-MPG）和乙酰半胱氨酸預防結石形成:卡托普利藥物治療第15頁/共53頁感染性結石需控制感染酸化尿液限制食物中磷酸的攝入預防：氫氧化鋁凝膠限制腸道對磷酸吸收腎絞痛解痙止痛：如注射阿托品、哌替啶藥物治療第16頁/共53頁體外沖擊波碎石

（extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL）適應癥腎、輸尿管上段，結石<2.5cm腎功能正常碎石成功率可達90%左右禁忌證結石遠端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病嚴重心腦血管病、安置心臟起搏器者育齡婦女輸尿管下段結石血肌酐≥265μmol/L急性尿路感染第17頁/共53頁經皮腎鏡取石或碎石術

（percutaneousnephrostolithotomy，PCNL）適應癥結石>2.5cm腎盂結石及腎下盞結石方法經腰背部細針穿刺直達腎盞或腎盂擴張并建立皮膚至腎內的通道插放腎鏡，直視下取石或碎石第18頁/共53頁輸尿管鏡取石或碎石術

（ureteroscopiclithotomyorlithotripsy，ULL）適應癥中、下段輸尿管結石泌尿系平片不顯影結石因肥胖、結石硬、停留時間長而用ESWL困難者ESWL治療所致的“石街”第19頁/共53頁開放手術治療腎盂切開取石術腎實質切開取石術腎部分切除術腎切除術輸尿管切開取石術第20頁/共53頁雙側上尿路結石的手術治療原則雙側輸尿管結石時，一般先處理梗阻嚴重側。條件允許時，可同時行雙側輸尿管取石。一側腎結石，另一側輸尿管結石時，先處理輸尿管結石。雙側腎結石時，應在盡可能保留腎的前提下，一般先處理容易取出且安全的一側。孤立腎上尿路結石或雙側上尿路結石引起急性完全性梗阻無尿時，一旦診斷明確，只要病人全身情況許可，應及時施行手術。第21頁/共53頁大量飲水、調節(jié)飲食特殊性預防

①草酸鹽結石：口服維生素B6，以減少草酸鹽排出口服氧化鎂可增加尿中草酸溶解度②尿酸結石：口服別嘌呤醇和碳酸氫鈉，抑制結石形成③伴發(fā)癥狀：甲狀旁腺功能亢進－摘除腺瘤或增生組織④及時治療尿路梗阻、尿路異物、尿路感染預防第22頁/共53頁膀胱結石臨床表現(xiàn) 典型癥狀：排尿突然中斷疼痛放射至遠端尿道及陰莖頭部伴隨癥狀：排尿困難、膀胱刺激癥診斷

①B超②X線檢查③膀胱鏡檢查④直腸指檢治療－手術治療①經尿道膀胱鏡取石或碎石②恥骨上膀胱切開取石術第23頁/共53頁尿道結石臨床表現(xiàn)典型癥狀：排尿困難，點滴狀排尿，伴尿痛重者：急性尿潴留，會陰部劇痛發(fā)生部位

前尿道結石后尿道結石第24頁/共53頁尿道結石診斷

前尿道結石：沿尿道捫及。

后尿道結石：經直腸指檢可觸及。

B超和X線檢查有助于明確診斷。治療

結石位于尿道舟狀窩，可向尿道內注入無菌石蠟油，后輕輕地推擠，或用小鉗子取出。第25頁/共53頁第二節(jié)泌尿、男生殖系統(tǒng)感染第26頁/共53頁概論定義:是致病菌侵入泌尿、男生殖器系統(tǒng)內繁殖而引起的炎癥分類上尿路感染：腎、腎盂、輸尿管下尿路感染：膀胱、尿道

解剖特點：泌尿、生殖系統(tǒng)相鄰，互相感染第27頁/共53頁非特異性病原體

G-桿菌：如大腸桿菌特異性病原體結核桿菌致病菌第28頁/共53頁宿主機體的防御機制,粘膜和粘液保護屏障損害正常菌群抑制作用的破壞女性激素水平易感性入侵細菌細菌的數(shù)量和毒力細菌表達K抗原、粘附素細菌的生物膜發(fā)病機制第29頁/共53頁

感染途徑

1、上行感染（最多見）

2、血行感染

3、淋巴感染

4、直接感染誘發(fā)感染的因素

1、梗阻因素

2、機體抗病力減弱

3、醫(yī)源性因素

4、女性：解剖－尿道短、粗、直

生理－經期、更年期、妊娠第30頁/共53頁1.尿標本的采集：

a.分段收集（中段尿)

b.導尿收集

c.恥骨上穿刺2.尿液鏡檢：WBC>5個/HP為膿尿，提示感染。診斷第31頁/共53頁3.細菌培養(yǎng)：菌落計數(shù)>105/ml應認為有感染；

菌落計數(shù)含＜104/ml可能為污染。

4.定位檢查：區(qū)分上、下尿路感染，腎盂腎炎（上），膀胱炎（下）

第32頁/共53頁5.影像學檢查：造影、B超、CT等找原發(fā)病,明確有無:畸形梗阻結石尿動力學改變雙腎功能改變以及比較膀胱-輸尿管返流殘余尿以及腎盂、膀胱的排空時間。第33頁/共53頁

治療原則

1、明確感染性質

2、鑒別上下尿路病變

3、明確血行？上行？

4、梗阻？

5、誘發(fā)因素：

6、測定尿PH值：5-77、抗生素正確使用：達到尿液無菌時間7－10天細菌培養(yǎng)轉陰2周停藥聯(lián)合用藥去除誘發(fā)因素第34頁/共53頁上尿路感染急性腎盂腎炎：腎盂和腎實質急性細菌性炎癥一、臨床表現(xiàn)

1、發(fā)熱：寒戰(zhàn)、高熱、全身中毒癥狀

2、腰痛：單側或雙側

3、膀胱刺激癥狀：不明顯二、診斷

1、病史和體格檢查

2、化驗尿常規(guī)：白細胞、紅細胞、蛋白、管型、細菌菌落計數(shù)：105以上第35頁/共53頁三、治療

1.全身治療:休息、輸液、多飲水

2.抗生素治療：選用對G－桿菌有效的，療程7～14日。

a.SMZ-TMP；

b.喹諾酮類；

c.青霉素類；

d.去甲萬古霉素（適用耐青霉素類細菌）第36頁/共53頁3、對癥治療：堿化尿液黃酮哌脂和鈣離子通道阻滯劑（異博定）緩解膀胱痙攣第37頁/共53頁自學章節(jié)1、腎積膿2、腎皮質多發(fā)性膿腫3、腎周圍炎第38頁/共53頁下尿路感染

急性細菌性膀胱炎

女性常見，男性常繼發(fā)于急性前列腺炎、良性前列腺增生、包皮炎、尿道狹窄。一、臨床表現(xiàn)

1、尿路刺激癥狀

2、血尿

3、全身癥狀不明顯第39頁/共53頁二、診斷癥狀體征：恥骨上壓痛尿液化驗三、治療1.多飲水2.抗生素3.老年女性補充雌激素4.對癥治療第40頁/共53頁前列腺炎50歲以下男性最常見的泌尿外科疾病,人群發(fā)病率為5%～8.8%。尤其慢性前列腺炎是泌尿外科門診最為常見的疾病，約占泌尿外科門診病人的25%。下尿路感染第41頁/共53頁由于其病因復雜，癥狀變化多樣，臨床上對其病因診斷和治療一直缺乏行之有效方案和方法，治療效果不盡人意。第42頁/共53頁分類（NIH）

類型名稱特征Ⅰ急性細菌性前列腺炎（ABP）急性前列腺感染性炎癥Ⅱ慢性細菌性前列腺炎（CBP）復發(fā)性尿路感染/前列腺慢性感染性炎癥Ⅲ慢性非細菌性前列腺炎/慢性盆底痛綜合征（CPPS）盆區(qū)疼痛和不適/各種排尿和性功能異常/無明顯感染跡象ⅢA炎性盆底痛綜合征EPS/VB3/精液中可見多量的WBCⅢB非炎性盆底痛綜合征EPS/VB3/精液中WBC正常Ⅳ無癥狀炎性前列腺炎（AIP）活檢/EPS/VB3呈炎性表現(xiàn)，但無臨床癥狀第43頁/共53頁

慢性前列腺炎病因構成(據(jù)Brunneretal,1983)第44頁/共53頁腎上腺素能刺激增強功能性尿道梗阻神經肌肉因素疼痛及排尿困難等臨床表現(xiàn)無癥狀慢性前列腺炎尿道高張力前列腺內尿液返流化學性前列腺炎癥細菌感染免疫反應局部因素（如：炎癥等）全身因素（如：緊張、心理因素、全身植物神經功能失調等）慢性前列腺炎多因素發(fā)病機制圖解第45頁/共53頁慢性非細菌性前列腺炎發(fā)病率：大多數(shù)慢性前列腺炎屬此類型。病因：不清楚，與多種因素有關。癥狀：排尿不適、下腹、會陰、肛門墜脹感，腰酸脹感，失眠、尿道外口滴白。診斷：癥狀，前列腺炎鏡檢，WBC＞10個/HP，但涂片無菌。如前列腺液正常，有癥狀可以是前列腺痛。治療：心理安慰，前列腺按摩，理療、坐浴等綜合方式治療。第46頁/共53頁淋菌性尿道炎病因

奈瑟淋病雙球菌（G－）,大多數(shù)菌存在于尿道分泌物的白細胞內。該菌侵入尿道引