泌尿外科病例討論

泌尿外科病例討論第1頁/共60頁泌尿系統(tǒng)疾病病例討論

第2頁/共60頁病例一高某，男，23歲

病史摘要：左側(cè)腰部隱痛3月；現(xiàn)病史：患者3月前無誘因出現(xiàn)左側(cè)腰部隱痛，不向他處放射，無發(fā)熱腰痛、尿頻、尿急、尿痛，當(dāng)?shù)亻T診給予抗炎補(bǔ)液等對癥治療，效果不佳。還需追問那些病史？第3頁/共60頁病例一病史追問第4頁/共60頁病例一既往體健，否認(rèn)特殊病史。查體：腹對稱、平坦，腹壁靜脈無怒張，腹壁柔軟無壓痛、反跳痛、振水音及液波震顫，膀胱不充盈，肝、脾和腎未觸及。左側(cè)腎區(qū)輕叩擊痛。第5頁/共60頁病例一病例特點(diǎn)高某，男，23歲

病史摘要：左側(cè)腰部隱痛3月；現(xiàn)病史：患者3月前無誘因出現(xiàn)左側(cè)腰部隱痛，不向他處放射，無發(fā)熱腰痛、尿頻、尿急、尿痛，當(dāng)?shù)亻T診給予抗炎補(bǔ)液等對癥治療，效果不佳。既往體健，否認(rèn)特殊病史。查體：腹對稱、平坦，腹壁靜脈無怒張，腹壁柔軟無壓痛、反跳痛、振水音及液波震顫，膀胱不充盈，肝、脾和腎未觸及。左側(cè)腎區(qū)輕叩擊痛。需做那些檢查？診斷考慮什么？鑒別診斷有那些？第6頁/共60頁病例一入院B超檢查見左腎積水肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血功能，尿常規(guī)無異常心電圖，胸片正常第7頁/共60頁病例一入院檢查：泌尿系統(tǒng)CT見：左腎積水第8頁/共60頁病例一腎分泌造影第9頁/共60頁病例一逆行尿路造影第10頁/共60頁問題1、請做出診斷？需要與那些疾病鑒別2、治療方案？第11頁/共60頁診斷：腎盂輸尿管連接處梗阻鑒別：上尿路結(jié)石，腎囊腫輸尿管狹窄(外傷或手術(shù)后外傷或手術(shù)后)第12頁/共60頁治療：合并感染、結(jié)石、腫瘤者考慮手術(shù)切除患腎。有部分腎功能者，盡量保腎，行腎盂輸尿管連接處狹窄切除，多余腎盂切除，輸尿管與腎盂整復(fù)吻合術(shù)。術(shù)后需隨訪。第13頁/共60頁病例二

1、患者胡**，男，78歲；2、主訴：間斷左側(cè)腰部絞痛伴惡心嘔吐3天3、現(xiàn)病史：患者3天前出現(xiàn)左側(cè)腰部絞痛，疼痛向陰莖放射，伴惡心、嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物，無心慌、胸悶，無血尿、尿急、尿痛，無發(fā)熱納差、體重下降，今來我院就診。需追問那些病史？第14頁/共60頁病例二既往史:有高血壓病史10年，口服藥治療（藥名不詳），血壓仍有波動.有前列腺增生病史，否認(rèn)糖尿病、心臟病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。第15頁/共60頁病例二體檢：T36.5℃P60bpmR20bpmBP180/100mmHg，患者步入病人，神清語利，全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未見腫大，雙肺呼吸音清，未及干濕性啰音，心律齊，未及瓣膜雜音，腹平軟，左腰部有壓痛及叩痛，左輸尿管走行區(qū)壓痛，右側(cè)正常，膀胱區(qū)無充盈，無壓痛，腸鳴音正常，四肢活動自如。

第16頁/共60頁病例二入院后需行哪些檢查？鑒別診斷做何治療？第17頁/共60頁病例二【輔助檢查】1尿常規(guī)：可見紅細(xì)胞、有感染時(shí)可見白細(xì)胞和管型。2X線檢查：包括泌尿系平片、靜脈尿路造影或逆行尿路造影，以判斷結(jié)石的準(zhǔn)確部位和影響腎功能的程度。3B超檢查：梗阻明顯時(shí)發(fā)現(xiàn)腎盂積水，輸尿管擴(kuò)張，結(jié)石部位、大小等。4膀胱鏡及輸尿管鏡檢查：不僅可以發(fā)現(xiàn)，還可以使部分輸尿管結(jié)石得以取出。第18頁/共60頁病例二5核醫(yī)學(xué)檢查：可測定腎功能情況，特別是對碘過敏病人。6CT檢查：偶對X線平片不顯影的結(jié)石可以確診。第19頁/共60頁病例二

輔檢：我院泌尿系B超示：左輸尿管上段結(jié)石并左腎重度積水第20頁/共60頁病例二此病例行泌尿系CT：左輸尿管上段結(jié)石并左腎積水。尿路平片（KUB）考慮左輸尿管上段結(jié)石尿常規(guī)：隱血3+，白細(xì)胞-第21頁/共60頁KUB第22頁/共60頁CT第23頁/共60頁病例二診斷：左輸尿管上段結(jié)石并左腎積水高血壓3級鑒別診斷：輸尿管狹窄，上尿路腫瘤...第24頁/共60頁病例二治療：非手術(shù)療法：非手術(shù)治療方法：大量飲水，多活動或作跳躍動作，以期結(jié)石自行排出。配合中藥和解痙藥效果會更好，定期復(fù)查，了解結(jié)石位置移動情況。舒張輸尿管可給予黃體酮40mg肌注，每日1次；硝苯地平10mg，每日3次，普魯本辛15mg，每日3次。第25頁/共60頁病例二治療：體外沖擊波碎石：任何部位的輸尿管結(jié)石都可采用，結(jié)石停留時(shí)間長，對比劑通過十分困難的病人，碎石前應(yīng)將輸尿管導(dǎo)管插至結(jié)石上方或?qū)⒔Y(jié)石推回腎盂后再行沖擊波碎石，梗阻不嚴(yán)重，對比劑通過結(jié)石處者可直接行沖擊波碎石。第26頁/共60頁病例二治療：手術(shù)治療：（1）手術(shù)適應(yīng)證：輸尿管結(jié)石直徑大于1cm，或表面粗糙呈多角形，引起輸尿管梗阻，或伴有腎盂腎炎、或腎積水、腎功能損害者；非手術(shù)治療3～6個(gè)月以上、結(jié)石無移動、而且已有腎盂積水者；經(jīng)常發(fā)生絞痛而無法控制者。（2）術(shù)式選擇：1）輸尿管切開取石術(shù)2）輸尿管鏡下碎石或取石術(shù)或經(jīng)皮腎鏡下碎石取石3）腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)：第27頁/共60頁思考題：雙側(cè)上尿路結(jié)石的治療原則

第28頁/共60頁雙側(cè)輸尿管結(jié)石，如果總腎功能正?；蛱幱谀I功能不全代償期，血肌酐值<178.0μmol/L，先處理梗阻嚴(yán)重一側(cè)的結(jié)石；如果總腎功能較差，處于氮質(zhì)血癥或尿毒癥期，先治療腎功能較好一側(cè)的結(jié)石，條件允許，可同時(shí)行對側(cè)經(jīng)皮腎穿刺造口，或同時(shí)處理雙側(cè)結(jié)石。第29頁/共60頁雙側(cè)輸尿管結(jié)石的客觀情況相似，先處理主觀癥狀較重或技術(shù)上容易處理的一側(cè)結(jié)石。武漢現(xiàn)代泌尿外科醫(yī)院結(jié)石癥主診醫(yī)師陳雪珍介紹到，這個(gè)治療原則仍堅(jiān)持由易到難、由主及次的原則。第30頁/共60頁一側(cè)輸尿管結(jié)石，另一側(cè)腎結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石，處理過程中建議參考總腎功能、分腎功能與患者一般情況。第31頁/共60頁雙側(cè)腎結(jié)石，一般先治療容易處理且安全的一側(cè)，如果腎功能處于氮質(zhì)血癥或尿毒癥期，梗阻嚴(yán)重，建議先行經(jīng)皮腎穿刺造口，待腎功能與患者一般情況改善后再處理結(jié)石。第32頁/共60頁孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石致急性梗阻性無尿，只要患者情況許可，應(yīng)及時(shí)外科處理，如不能耐受手術(shù)，應(yīng)積極試行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造口術(shù)，待患者一般情況好轉(zhuǎn)后再選擇適當(dāng)治療方法。第33頁/共60頁對于腎功能處于尿毒癥期，并有水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的患者，建議先行血液透析，盡快糾正其內(nèi)環(huán)境的紊亂，并同時(shí)行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造口術(shù)，引流腎臟，待病情穩(wěn)定后再處理結(jié)石。第34頁/共60頁病例三病史特點(diǎn)：1、患者，夏*，男性，74歲；2、主訴：尿頻、進(jìn)行性排尿困難6月余；

第35頁/共60頁病例三病史特點(diǎn)：現(xiàn)病史：患者6月前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻，夜尿次數(shù)明顯增多，4-5余次每晚，排尿時(shí)間延長尿線變細(xì)、尿等待、排尿滴瀝不盡，無腰腹部疼痛，無血尿、腹痛，無納差、乏力；起病后未行特殊治療，現(xiàn)來我院就診。第36頁/共60頁病例三病史特點(diǎn)：既往史：1968年因十二指腸潰瘍行胃大部分切除術(shù)。體檢：皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音清，心率66bpm，各瓣膜區(qū)無雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，膀胱不充盈，肝、脾和腎未觸及，腸鳴音正常，雙下肢無水腫，脊柱彎度正常，無畸行，活動度正常，無壓痛或叩痛。四肢無紅腫、壓痛，關(guān)節(jié)活動不受限。第37頁/共60頁病例三病史特點(diǎn)：輔檢：門診B超檢查，前列腺增生，膀胱殘余尿150ml第38頁/共60頁病例三病史特點(diǎn)：診斷：前列腺增生并慢性尿潴留；診斷依據(jù)：1、患者，夏*，男性，74歲；2、主訴：進(jìn)行性尿頻伴排尿困難6月余；3、直腸指檢肛門括約肌緊張度正常，前列腺增生II度，雙側(cè)腫大、中央溝消失，表面光滑、質(zhì)韌無壓痛。4、輔檢：門診B超檢查，前列腺增生，膀胱殘余尿150ml第39頁/共60頁病例三鑒別診斷：1、膀胱頸攣縮：多為慢性炎癥所致，發(fā)病年齡較輕，多在40-50歲出現(xiàn)排尿不暢癥狀，但前列腺體積不大，膀胱鏡檢查可以確診。2、前列腺癌：前列腺有結(jié)節(jié)，質(zhì)地堅(jiān)硬或血PSA升高，鑒別需行MRI和系統(tǒng)前列腺穿刺活檢。3、神經(jīng)源性膀胱功能障礙，癥狀與前列腺增生相似，病人常有中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史和體征，尿流動力學(xué)檢查可以明確診斷。

第40頁/共60頁病例三診療計(jì)劃：1、完善檢查，血尿常規(guī)，凝血功能，肝腎功能電解質(zhì)，血糖及PSA、胸片、心電圖，泌尿系B超等。2、擇期手術(shù)治療,經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)；第41頁/共60頁病例三第42頁/共60頁病例三第43頁/共60頁病例四病史特點(diǎn)：1、患者，覃**，男性，67歲；2、主訴：無痛性肉眼血尿6月3、現(xiàn)病史：患者于6月前無明顯誘因出現(xiàn)肉眼血尿，為全程肉眼血尿，尿中可見血凝塊，無尿痛，尿急，無腰區(qū)疼痛、腹痛，無納差、乏力，無惡心、嘔吐、發(fā)熱；曾在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所給予抗炎治療（具體用藥不詳），癥狀好轉(zhuǎn)。6個(gè)月以來，共發(fā)作3次，今再次出現(xiàn)血尿來診。第44頁/共60頁病例四病史特點(diǎn)：既往史：否認(rèn)糖尿病、高血壓及傳染病史，既往“右側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)”病史。否認(rèn)藥物、食物過敏史。體檢：體溫36.7℃，脈搏70次/分（規(guī)則）呼吸20次/分（規(guī)則），血壓140/78mmHg。神志清楚，精神可，步入病房，查體合作，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱：形態(tài)對稱，無包塊、無壓痛。胸部：胸廓對稱。呼吸20bpm，節(jié)律規(guī)整。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。腹對稱、平坦，腹壁柔軟無壓痛、反跳痛，膀胱不充盈，肝、脾和腎未觸及。雙側(cè)腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常，脊柱彎度正常，無畸行，活動度正常，無壓痛或叩痛。四肢無紅腫、壓痛，關(guān)節(jié)活動不受限。第45頁/共60頁病例四入院診斷：血尿原因待查思考：引起泌尿系統(tǒng)血尿因素？第46頁/共60頁病例四鑒別診斷：(1)上尿路腫瘤：腎盂、輸尿管尿路上皮腫瘤出現(xiàn)的血尿和膀胱腫瘤相似，都表現(xiàn)為無痛性全程肉眼血尿。膀胱腫瘤血尿可同時(shí)伴有膀胱刺激癥狀，有時(shí)影響排尿，可以尿出血塊或“腐肉”。但腎臟或輸尿管腫瘤一般沒有膀胱刺激癥狀，排尿通暢，尿出的血塊呈條狀，不含“腐肉”。通過影像學(xué)檢查以及膀胱鏡檢查可以區(qū)分血尿的來源。需要注意的是部分膀胱腫瘤可合并有上尿路腫瘤。第47頁/共60頁病例四(2)非特異性膀胱炎：多為女性，血尿突然發(fā)生，常伴隨膀胱刺激癥狀。尿常規(guī)檢查可見白細(xì)胞、膿細(xì)胞，中段尿培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長可確診。第48頁/共60頁病例四(3)尿石癥：一般血尿較輕，以鏡下血尿多見，勞動后可有加重，常伴有尿路結(jié)石的疼痛癥狀，根據(jù)結(jié)石部位不同癥狀表現(xiàn)有區(qū)別，膀胱結(jié)石可有膀胱刺激癥狀，上尿路結(jié)石可有惡心、嘔吐，B超檢查，腹部平片和靜脈腎盂造影檢查可以確診結(jié)石。第49頁/共60頁病例四(4)良性前列腺增生：也可以出現(xiàn)無痛性肉眼血尿，往往由于腺體表面靜脈怒張破裂出血引起。由于常常有排尿梗阻癥狀，有時(shí)合并感染和結(jié)石，血尿癥狀和膀胱腫瘤類似，且兩者也可同時(shí)存在。但良性前列腺增生的血尿常為一過性，間歇期長達(dá)數(shù)月或數(shù)年。尿細(xì)胞學(xué)檢查，尿腫瘤標(biāo)記物，以及膀胱鏡檢查可以幫助鑒別。第50頁/共60頁病例四(5)腺性膀胱炎：臨床表現(xiàn)和膀胱腫瘤很相似，血尿一般不嚴(yán)重，通過膀胱鏡檢查和活檢可以鑒別。(6)尿路結(jié)核：常有一般結(jié)核感染的全身表現(xiàn)，出現(xiàn)低熱、盜汗、消瘦，血尿終末加重，常合并膀胱刺激癥狀，以尿頻為主。尿中出現(xiàn)結(jié)核桿菌，結(jié)核桿菌培養(yǎng)可為陽性。膀胱鏡檢查和活檢可以明確診斷。第51頁/共60頁病例四(7)前列腺癌：前列腺癌侵犯尿道和膀胱可以出現(xiàn)血尿，但常伴有排尿困難癥狀。血清前列腺特異抗原（PSA）測定、直腸腔內(nèi)B超加前列腺活組織檢查等有助于診斷前列腺癌，有時(shí)需要行膀胱鏡檢查。第52頁/共