漂浮導(dǎo)管及血流動力學(xué)監(jiān)測

漂浮導(dǎo)管及血流動力學(xué)監(jiān)測第1頁/共50頁帆的啟示……漂浮導(dǎo)管血流動力學(xué)監(jiān)測的由來第2頁/共50頁

漂浮導(dǎo)管結(jié)構(gòu)示意圖S_G-19氣囊連接口CVP近端熱敏電阻氣囊遠(yuǎn)端PAPCVP熱敏電阻連接口近端連接口遠(yuǎn)端連接口第3頁/共50頁A.QuadruplelumenPAcatheterB.氣囊C.橫斷面觀Balloonlumen熱敏電阻口RA近端PA遠(yuǎn)端氣囊端漂浮導(dǎo)管結(jié)構(gòu)示意圖第4頁/共50頁Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測的目的

早期發(fā)現(xiàn)病人的血液動力學(xué)改變鑒別某些心衰病人的病因指導(dǎo)嚴(yán)重血液動力學(xué)障礙病人的治療，判斷療效監(jiān)測血氧飽和度進(jìn)行科研觀察第5頁/共50頁血液動力學(xué)監(jiān)測的指征復(fù)雜的心肌梗塞休克呼吸衰竭心力衰竭高危病人術(shù)中或術(shù)后的監(jiān)測和處理第6頁/共50頁Swan-Ganz導(dǎo)管可測得的參數(shù)壓力心輸出量及相關(guān)血流動力學(xué)參數(shù)混合靜脈血氧飽和度第7頁/共50頁Swan-Ganz導(dǎo)管可測得的參數(shù)

右房壓（RAP）：

正常右房平均壓力2-6mmHg

超過10mmHg升高深吸氣時可降至-7mmHg

深呼氣時可升至+8mmHg影響因素：血容量靜脈血管張力右室功能注：1：a波，2：c波，3：v波第8頁/共50頁Swan-Ganz導(dǎo)管可測得的參數(shù)右室壓（RVP）收縮壓：20-30mmHg

舒張壓：0-5mmHg

舒張末壓：2-6mmHg注：1：收縮壓，2：舒張壓第9頁/共50頁Swan-Ganz導(dǎo)管可測得的參數(shù)肺動脈壓（PAP）收縮壓：20~30mmHg

舒張末壓：8~12mmHg

平均壓：10~20mmHg注：1：收縮壓，2：舒張壓第10頁/共50頁Swan-Ganz導(dǎo)管可測得的參數(shù)肺動脈嵌頓壓（PAWP)：

反應(yīng)左房產(chǎn)生的后向性壓力在沒有二尖瓣病變及肺血管病變的情況下：平均PAWP=平均肺靜脈壓=左房壓=LVEDP可用PAWP來估測LVEDP預(yù)測左心功能正常值：平均壓6~12mmHg注：1：a波，2：c波，3：v波第11頁/共50頁Swan-Ganz導(dǎo)管可測得的壓力圖形右房－右室－肺動脈－肺小動脈連續(xù)壓力曲線第12頁/共50頁

靜脈（頸內(nèi)、鎖骨下、左貴要、股V）右心房右房壓(RAP)

右心室右室壓(RVP)通過靜脈導(dǎo)管肺動脈肺動脈壓(PAP)檢測

肺動脈分支肺楔壓(PWP)

肺毛細(xì)血管（肺泡）（心室舒張期）肺靜脈左心房左心室（LVEDP）※通過靜脈導(dǎo)管間接、安全測定LVEDP－幫助判斷心功能！原理第13頁/共50頁P(yáng)ARARVLVPVLA支氣管肺泡Swan-Ganz導(dǎo)管測定：肺動脈舒張壓＝左心室舒張末期壓（PAWP）（LVEDP）Swan-Ganz導(dǎo)管第14頁/共50頁Swan-Ganz導(dǎo)管可測得的參數(shù)心排血量（CO）：原理是通過漂浮導(dǎo)管在右心房上部一定的時間注入一定量的冷水，該冷水與心內(nèi)的血液混合，使溫度下降，溫度下降的血流到肺動脈處，通過該處熱敏電阻監(jiān)測血溫變化。其后低溫血液被清除，血溫逐漸恢復(fù)。肺動脈處的熱敏電阻所感應(yīng)的溫度變化，記錄溫度稀釋曲線。通過公式計算出CO。

成人通常在近端孔向右房上部快速注入0-5度的5%GS或0.9%NS10ml，可每隔1分鐘重復(fù)注射1次。連續(xù)3次，取平均值。

正常值：6.0±2.0L/min第15頁/共50頁常見熱稀釋曲線第16頁/共50頁Swan-Ganz導(dǎo)管計算出的參數(shù)根據(jù)漂浮導(dǎo)管測得參數(shù)及患者身高、體重、心率、動脈壓可計算下列參數(shù)

SVR、PVR、PCW、RCW、SV、LSVW、RSVW、CI、、SVRI、PVRI、LCWI、RCWI、SVI、LSVWI、RSVWI。第17頁/共50頁漂浮導(dǎo)管操作所需儀器設(shè)備儀器：具有有創(chuàng)壓力監(jiān)測功能和心排血量測定功能的監(jiān)測儀。導(dǎo)管：Swan-Ganz7F結(jié)構(gòu)：端孔：用于測量肺動脈壓或PAWP30cm側(cè)孔：當(dāng)導(dǎo)管尖端位于肺動脈時，此孔恰位于右心房。該腔用于注入冷指示劑以測CO。若連接壓力換能器可測右房壓。氣囊：7F充氣1.5ml。5F充氣0.8ml

熱敏電阻：位于尖端孔后2-3cm處。5腔者有另一30cm側(cè)孔光學(xué)纖維熱稀釋肺導(dǎo)管:可持續(xù)監(jiān)測Svo2。導(dǎo)管袖套第18頁/共50頁漂浮導(dǎo)管準(zhǔn)備

氣囊檢查。使用肝素鹽水或NS充滿導(dǎo)管。使心導(dǎo)管遠(yuǎn)端與持續(xù)沖洗器、換能器相聯(lián)通。第19頁/共50頁測壓裝置的準(zhǔn)備加壓輸液袋：使壓力袋壓力達(dá)300mmHg袋裝0.9%NS500ml內(nèi)加入肝素0.4-0.6ml。沖洗管換能器換能器蓋壓力延長管三通開關(guān)若干第20頁/共50頁測壓準(zhǔn)備連接好后啟動快速沖洗器，以徹底清洗管道驅(qū)除換能器帽內(nèi)所有氣體，可轉(zhuǎn)動換能器或輕叩換能器帽。零位校準(zhǔn)第21頁/共50頁心排血量測定物品

注射液溫度探頭熱敏電阻連線冰盒注射用冷溶液0.9%NS或5%GS注射器第22頁/共50頁穿刺物品18號穿刺針8F鋼絲、擴(kuò)張管、鞘管尖刀、彎止血鉗縫針、縫線、持針器若作切開法。尚需眼科剪，鑷子等，靜切器械第23頁/共50頁其它物品消毒敷料：治療巾、中單、大單、紗布、手術(shù)衣、手套。其它器械：巾鉗、彎盤、小碗、大托盤、剪刀。生理鹽水、局麻藥、肝素、搶救藥品。最好有X線透視設(shè)備，除顫器。第24頁/共50頁操作方法局部消毒、鋪巾、局麻切開法：一般取肘部靜脈，大隱靜脈，方法同一般靜脈切開法，因操作復(fù)雜，切口大，易感染，要結(jié)扎一根靜脈，故目前已少用。穿刺法：方法簡便，幾乎無切口，可送部位多，不損壞血管。第25頁/共50頁操作方法頸內(nèi)靜脈優(yōu)點(diǎn)：成功率高，走行直，導(dǎo)管易于沿自然彎曲進(jìn)入右室、肺動脈。易于長期保留。缺點(diǎn)：病人需完全平臥，頭低位，心衰病人難以承受。并發(fā)癥：氣栓、靜脈炎、氣胸、誤穿頸動脈。第26頁/共50頁操作方法鎖骨下靜脈：優(yōu)點(diǎn)：走行易于沿自然彎曲進(jìn)入右室、肺動脈。易于長期保留。缺點(diǎn)：成功率稍低，穿刺技術(shù)要求高，病人需完全平臥。并發(fā)癥：較多，有血腫，氣栓、靜脈炎、氣胸、誤穿鎖骨下動脈等。第27頁/共50頁操作方法股靜脈：優(yōu)點(diǎn)：成功率高，技術(shù)要求不高，病人可取頭高位缺點(diǎn)：進(jìn)入右室、肺動脈較困難。并發(fā)癥：很少，誤穿股動脈，血腫。第28頁/共50頁操作方法穿刺成功后沿穿刺針?biāo)腿脘摻z拔出穿刺針在穿刺點(diǎn)用尖刀開一小口，用彎鉗擴(kuò)張皮下組織。沿鋼絲進(jìn)入擴(kuò)張管和鞘管。若為帶側(cè)臂鞘管，可拔出擴(kuò)張管和鋼絲處理側(cè)臂。第29頁/共50頁操作方法進(jìn)管方法盲目送管法:將導(dǎo)管黃色末端與測壓裝置相聯(lián)，邊看壓力邊進(jìn)管。進(jìn)入右房時，導(dǎo)管深度（一般成人）

肘前靜脈40-50cm頸靜脈15-20cm鎖骨下靜脈10-15cm股靜脈30cm第30頁/共50頁操作方法進(jìn)管方法盲目送管法: 確信進(jìn)入右房后，將氣囊充氣，繼續(xù)送管。 出現(xiàn)右室壓力圖形時，要嚴(yán)密觀察心電圖上有無室性心律失常。 當(dāng)導(dǎo)管到達(dá)右室后再推進(jìn)大約15cm仍未出現(xiàn)肺動脈壓力圖形，應(yīng)緩慢退出導(dǎo)管至右心房，然后重新推進(jìn)。在氣囊保持充氣情況下，出現(xiàn)PAWP圖形時，說明氣囊已嵌頓了某一中等大小肺動脈。故導(dǎo)管不應(yīng)繼續(xù)推進(jìn)。 將氣囊放氣，壓力圖形變?yōu)镻AP。理想位置應(yīng)是打入全部1.5ml氣體后獲得滿意PAWP圖形。第31頁/共50頁操作方法進(jìn)管方法X線引導(dǎo)法： 可不連接測壓裝置，一直將管尖送入左或右肺動脈第一分支。 未打氣時，導(dǎo)管隨心搏跳動，氣囊充氣后導(dǎo)管向前進(jìn)，并且因嵌入肺動脈而不再跳動。 連接測壓裝置，按前述方法核實(shí)壓力情況。

第32頁/共50頁完成的儀器和導(dǎo)管連接第33頁/共50頁插入CO測量模塊(M1012A)將CO接口電纜(M1642A)插入M1012A將Swan-Ganz導(dǎo)管的三個端口連于M1642A進(jìn)入CO設(shè)定窗口,輸入計算常數(shù)進(jìn)入CO測量工作窗口4-5秒內(nèi)注入冰水(10ml)重復(fù)測量3-4次編輯心輸出量進(jìn)入血流動力學(xué)計算窗口第34頁/共50頁第35頁/共50頁第36頁/共50頁血液動力學(xué)計算自動獲取/輸入?yún)?shù)：C.O CARDIACOUTPUT 心輸出量HR HEARTRATE 心率ABPS ARTERYBLOODPRESSURE(SYSTOLIC) 動脈壓(收縮壓)ABPD ARTERYBLLODPRESSURE(DIASTOLIC) 動脈壓(舒張壓)ABPM ARTERYBLLODPRESSURE(MEAN) 動脈壓(平均壓)PAPS PULMONARYARTERYPRESSURE(SYSTOLIC肺動脈壓(收縮壓)PAPD PULMONARYARTERYPRESSURE(DIASTOLIC)肺動脈壓(舒張壓)PAPS PULMONARYARTERYPRESSURE(MEAN) 肺動脈壓(平均壓)PAWP PULMONARYARTERYWEDGEPRESSURE 肺楔壓CVPM CENTRALVENOUSPRESSURE(MEAN) 中心靜脈壓(平均壓)HEIGHT 身高WEIGHT 體重 第37頁/共50頁輸出參數(shù)：SV STROKEVOLUME 每搏量SVR SYSTEMICVASCULARRESISTANCE 外周阻力PVR PULMONARYVASCULARRESISTANCE 肺周阻力LCW LEFTCARDIACWORK 左心做功LVSW LEFTVENTRICULARSTROKEWORK 左室每搏做功RCW RIGHTCARDIACWORK 右心做功RVSW RIGHTVENTRICULARSTROKEWORK 右室每搏做功BSA(B) BODYSURFACEAREA 體表面積 C.I CARDIACOUTPUTINDEX 心臟指數(shù)SI STROKEVOLUME 每搏量SVRI SYSTEMICVASCULARRESISTANCE 外周阻力指數(shù)PVRI PULMONARYVASCULARRESISTANCE 肺周阻力指數(shù)LCWI LEFTCARDIACWORKINDEX 左心做功指數(shù)LVSWILEFTVENTRICULARSTROKEWORKINDEX 左室每搏做功指數(shù)第38頁/共50頁送管時的注意事項操作不可過猛導(dǎo)管在體內(nèi)停留時間太長會變軟，可打入5%冷葡萄糖溶液，使其變硬氣囊充氣不可太快，遇有阻力時不能強(qiáng)行打氣盲目進(jìn)管時，若進(jìn)入右室后再進(jìn)管15cm以上仍為RVP，說明導(dǎo)管在右室內(nèi)打圈，要撤回右房重新進(jìn)入在心排血量低，右房右室擴(kuò)大有三尖瓣反流時，導(dǎo)管進(jìn)入肺動脈可能有困難，囑病人深吸氣，右側(cè)臥位等方法進(jìn)入送管過程中應(yīng)持續(xù)沖洗導(dǎo)管如疑有心內(nèi)分流，應(yīng)選用CO2充盈氣囊，以避免氣囊萬一破裂時而發(fā)生體循環(huán)空氣栓塞。第39頁/共50頁長期保留導(dǎo)管的注意事項導(dǎo)管移位皮膚固定處松脫，一般向后退出。導(dǎo)管在體內(nèi)的彎曲部位變直，一般管尖向前進(jìn)。預(yù)防感染預(yù)防管腔堵塞：導(dǎo)管腔內(nèi)有血塊部分阻塞時，調(diào)整導(dǎo)管位置，回抽血，待回抽血通暢時再推注液體沖導(dǎo)管。勿用力將血塊推向肺動脈，預(yù)防措施，含肝素液定時沖管、連續(xù)輸液以維持導(dǎo)管通暢。預(yù)防氣囊破裂定時檢查測壓裝置內(nèi)有無氣泡第40頁/共50頁心排血量測定的注意事項正確設(shè)定計量常數(shù)（管子、液溫、注入液量有關(guān)）。置冰溫探頭的液體與注入液體應(yīng)盡早放在同一冰浴中。測定前應(yīng)使監(jiān)護(hù)儀上的液溫穩(wěn)定不動且<5度。抽取、推注冰液時，盡量減少手與注射器接觸的時間和面積。操作儀器者與注液者配合默契。要在小于5秒的時間內(nèi)注入冷溶液，等待數(shù)值出現(xiàn)。應(yīng)取差異在10%以內(nèi)的三次測定的均值。注入液量少或有氣泡、冰水溫度高、注射速度不均勻、導(dǎo)管前端移至肺動脈嵌頓位、熱敏電阻貼在動脈管壁上。可致CO偏高。注射液量偏多、導(dǎo)管堵塞可致CO偏低。第41頁/共50頁漂浮導(dǎo)管的進(jìn)展混合靜脈血氧飽和度（Svo2）的監(jiān)測：