科技型中小企業(yè)融資需求調(diào)查表

科技型中小企業(yè)融資需求調(diào)查表、企業(yè)基本信息單位:萬(wàn)元企業(yè)名稱項(xiàng)目名稱注冊(cè)資本成立時(shí)間員工數(shù)量技術(shù)人員數(shù)量研發(fā)人員比例地址郵政編碼聯(lián)系方式姓名辦公電話手機(jī)傳真EmailQQ法人代表財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人企業(yè)類型（）高新技術(shù)企業(yè)（）創(chuàng)新型企業(yè)（）創(chuàng)新型試點(diǎn)企業(yè)（）創(chuàng)新型培育企業(yè)（）技術(shù)先進(jìn)型企業(yè)（）專利優(yōu)勢(shì)企業(yè)其他:所在園區(qū)（）國(guó)家級(jí)高新區(qū)（）省級(jí)高新區(qū)（）大學(xué)科技園（）科技企業(yè)孵化器（）經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)（）其它園區(qū):園區(qū)名稱）所屬十大產(chǎn)業(yè)（）綠色食品產(chǎn)業(yè)（）煤化石化產(chǎn)業(yè)（）礦產(chǎn)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)（）林產(chǎn)品加工業(yè)（）新材料產(chǎn)業(yè)（）生物產(chǎn)業(yè)（）新能源裝備制造產(chǎn)業(yè)（）新型農(nóng)機(jī)裝備制造產(chǎn)業(yè)（）交通運(yùn)輸裝備制造產(chǎn)業(yè)（）現(xiàn)代服務(wù)業(yè)所屬領(lǐng)域（）新能源（）新材料（）高端裝備制造（）生物醫(yī)藥（）新一代信息技術(shù)（）現(xiàn)代農(nóng)業(yè)（）民生科技企業(yè)所處成長(zhǎng)階段（）初創(chuàng)期（）成長(zhǎng)期（）成熟期（）擬上市期、企業(yè)融資經(jīng)歷（近三年）（可增加行）融資年月融資金額融資方式融資機(jī)構(gòu)融資用途融資成功關(guān)鍵、企業(yè)融資意向權(quán)質(zhì)押EPEFIPOG其它（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）；請(qǐng)寫(xiě)清投資人名稱；融資用途：A產(chǎn)品研發(fā)B設(shè)備購(gòu)置C廠房建設(shè)D市場(chǎng)開(kāi)拓E擴(kuò)大產(chǎn)能F科技保險(xiǎn)G其它（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）.四、企業(yè)可接受的擔(dān)保方式（可多選）A房產(chǎn)抵押B票據(jù)或存單質(zhì)押C抵押+知識(shí)產(chǎn)權(quán)質(zhì)押D保理E應(yīng)收賬款質(zhì)押F倉(cāng)單質(zhì)押G機(jī)器設(shè)備抵押H股權(quán)質(zhì)押I擔(dān)保公司保證J擔(dān)保公司保證+知識(shí)產(chǎn)權(quán)質(zhì)押K其它（請(qǐng)列明）六、企業(yè)行業(yè)地位（一）企業(yè)年銷售收入規(guī)模在行業(yè)所處的地位（）位居前列（）一般水平（）較低水平），若處于行業(yè)前列，估計(jì)企業(yè)在全國(guó)該行業(yè)內(nèi)排名前位。企業(yè)是否被國(guó)內(nèi)行業(yè)協(xié)會(huì)等組織評(píng)為行業(yè)龍頭企業(yè)、百?gòu)?qiáng)企業(yè)等榮譽(yù)稱號(hào)，如有請(qǐng)?zhí)顚?xiě):行業(yè)協(xié)會(huì)（組織）名稱稱號(hào)名稱授予時(shí)間（二）企業(yè)在行業(yè)內(nèi)主要競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手及其基本情況競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手名稱市場(chǎng)占有情況主要產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)與競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手相比，企業(yè)產(chǎn)品的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在（多選）：（）價(jià)格（）技術(shù)（）質(zhì)量（）性能（）服務(wù)（）品牌（）便利性（三）企業(yè)在產(chǎn)業(yè)鏈上的位置（）居于上游（）居于中游（）居于下游七、企業(yè)產(chǎn)品、品牌情況產(chǎn)品系列1產(chǎn)品系列2產(chǎn)品系列3名稱商標(biāo)名稱商標(biāo)稱號(hào)品牌自主性應(yīng)用行業(yè)產(chǎn)品認(rèn)證1年銷售收入（萬(wàn)元）全國(guó)市場(chǎng)占有率（％）全省市場(chǎng)占有率（％）政策影響情況主要目標(biāo)市場(chǎng)市場(chǎng)增長(zhǎng)情況（％）年出額萬(wàn)美元）八、企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新）企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新投入情況項(xiàng)目2011年2012項(xiàng)目2011年2012年2013年預(yù)計(jì)研發(fā)投入萬(wàn)元）占當(dāng)年銷售收入的比例（%）新產(chǎn)品數(shù)量新產(chǎn)品年銷售收入占當(dāng)年總銷售收入的比例承擔(dān)國(guó)家科研計(jì)劃（項(xiàng)）獲資助金額（萬(wàn)元）省級(jí)科研計(jì)劃（項(xiàng)）獲資助金額（萬(wàn)元）知識(shí)產(chǎn)權(quán)申報(bào)項(xiàng)）知識(shí)產(chǎn)權(quán)授權(quán)（項(xiàng)）購(gòu)買有專利技術(shù)或?qū)＠夹g(shù)特許經(jīng)營(yíng)權(quán)（項(xiàng)）支出金額（二）企業(yè)參與、主持技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)情況標(biāo)準(zhǔn)名稱標(biāo)準(zhǔn)類別參與/主持主持單位發(fā)布時(shí)間九、企業(yè)未來(lái)發(fā)展的技術(shù)方向與技術(shù)項(xiàng)目貯備情況序號(hào)技術(shù)方向項(xiàng)目名稱發(fā)展目標(biāo)主要進(jìn)展是否列入政府計(jì)劃預(yù)計(jì)應(yīng)用時(shí)間1（）是（）否2（）是（）否3（）是（）否十、公司治理基本情況職位姓名年齡性別受教育程度專業(yè)職稱或從業(yè)資格來(lái)企業(yè)前曾在何單位任何職務(wù)受過(guò)何種獎(jiǎng)勵(lì)或取得何種成就董事長(zhǎng)總經(jīng)理技術(shù)負(fù)責(zé)人財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人營(yíng)銷負(fù)責(zé)人十一、財(cái)務(wù)現(xiàn)狀與預(yù)測(cè)（單位：萬(wàn)元）2