一例犬急性腎損傷病例的診斷和治療

一例犬急性腎損傷病例的診斷和治療焦貴昆1賀叢1韓瑾瑾1孫艷臣1包磊1張敏2李曉英3鄧立新1（1河南農(nóng)業(yè)大學(xué)牧醫(yī)工程學(xué)院；2鄭州市管城回族區(qū)農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)委員會(huì)；3鄭州管城回族區(qū)動(dòng)物檢疫站）摘要：本文介紹了一例臨床表現(xiàn)為持續(xù)高燒、嘔吐、肌肉強(qiáng)直的患犬，通過全面的一般檢查、X光檢查、B超檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，疑似為由急性腎衰竭引起的腎損傷，在保腎、利尿的原則下，進(jìn)行診斷性治療，消除臨床癥狀，該犬最終痊愈出院。關(guān)鍵詞：犬、急性腎衰竭、腎損傷、高鉀血癥泌尿系統(tǒng)的疾病較多見于腎臟和膀胱，尤以腎臟的疾病常見和重要［1］。急性腎損傷（acutekidneyinjury，AKI）是指發(fā)生急性腎功能異常，它概括了從腎功能微小改變到最終腎衰竭整個(gè)過程。它能貼切反映疾病的基本性質(zhì)，并且對(duì)早期診斷的治療具有積極的意義［2,3］。本文就一例臨床表現(xiàn)為肌肉強(qiáng)直、高燒不退、尿量減少、劇烈嘔吐的患犬，通過全面的一般檢查、影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，疑似為由急性腎衰竭引發(fā)的急性腎損傷。通過對(duì)本病例的論述，為臨床急性腎損傷病例提供了研究素材。1材料與方法1.1病例情況薩摩犬，雄性，4月齡，體重8.3kg，未做常規(guī)免疫接種，4月8日從信陽(yáng)被帶到鄭州。據(jù)主人介紹，4月9日早上主人出門辦事，晚10點(diǎn)左右回家發(fā)現(xiàn)該犬抽搐、口吐白沫，并于當(dāng)時(shí)趕至鄭州博學(xué)寵物醫(yī)院就診。1.2主要藥品試劑為鄧博士寵物保健-博學(xué)寵物醫(yī)院一般常用藥品，10%K2EDTA抗凝劑，犬細(xì)小病毒膠體金快速診斷試紙條，犬瘟熱病毒膠體金快速診斷試紙條（韓國(guó)安捷公司生產(chǎn)）。1.4主要儀器設(shè)備F30-III型X光機(jī)，上海華線醫(yī)用核子儀器有限公司生產(chǎn)；CHISON600VET獸用B超機(jī)，配5.0MHZ微凸探頭，無(wú)錫祥生公司生產(chǎn)；北京蘭橋提供的AbacusjuniorVet獸用血常規(guī)檢測(cè)儀，奧地利產(chǎn)；BM-200型尿十項(xiàng)自動(dòng)分析儀，北京寶靈曼陽(yáng)光科技有限公司生產(chǎn)；PD-A型X線膠片觀察燈，廣東汕頭市粵華醫(yī)療器械廠生產(chǎn)。1.5檢查方法一般檢查主要通過視診、問診、聽診、觸診，以及測(cè)量體溫、脈搏、呼吸數(shù)等常規(guī)方法進(jìn)行一般檢查。X光檢查患犬取正臥位及側(cè)臥位，在65kV，30mA，0.2s，100cm條件下分別拍攝胸、腹部正、側(cè)位X光片，常規(guī)條件顯像、閱片。B超檢查患犬胸腹部剃毛，在檢查部位涂布耦合劑檢查，并用超聲影像工作站記錄聲像圖。1.5.4實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)該患犬進(jìn)行頸靜脈采血，用K2EDTA抗凝處理，使用血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)，打印檢測(cè)結(jié)果。接取自然排尿的中段尿液，使用尿液分析儀進(jìn)行檢驗(yàn)。用棉簽采取適量患犬糞便，用稀釋液稀釋后，滴入試犬細(xì)小病毒（CPV）診斷試紙條的加樣孔中，15?20min觀察結(jié)果。用棉簽采取適量患犬眼分泌物及鼻液，同樣方法使用犬瘟熱病毒（CDV）診斷試紙條進(jìn)行檢驗(yàn)，觀察結(jié)果（判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)檢測(cè)線與對(duì)照線的結(jié)果判斷陰性和陽(yáng)性。陰性：只有對(duì)照線C呈紅色或者紫色線時(shí)，表示沒有檢測(cè)到相應(yīng)病毒的存在。陽(yáng)性：當(dāng)檢測(cè)線T與對(duì)照線C均呈紅色或紫色時(shí)，表示檢測(cè)到相應(yīng)病毒）。1.6治療方法

治療原則：保腎，防止脫水和休克、防止其他并發(fā)癥的出現(xiàn)以及進(jìn)一步的腎衰竭、損傷，及時(shí)糾正全身循環(huán)血流動(dòng)力障礙，糾正高血鉀和酸中毒，緩解氮血癥［4］。對(duì)癥療法：使用藥物降溫、鎮(zhèn)靜。皮下注射速尿。使用白蛋白、10%葡萄糖酸鈣、復(fù)方氨基酸靜脈輸注。使用頭抱曲松鈉、磺胺等藥物靜脈注射消炎。支持療法：使用維生素C、肌苷、ATP、CoA等營(yíng)養(yǎng)成分靜脈輸注。使用NaHCO3等糾正機(jī)體酸中毒。使用強(qiáng)力寧保肝。輸血療法：配型后，將100ml血液（或血液的組成部分）輸給患犬，以增加血量，升高血漿蛋白，從而改善循環(huán)，改變血液成分，提高血液帶氧能力和增強(qiáng)抵抗力。日常護(hù)理：少尿和無(wú)尿時(shí)，須限制蛋白質(zhì)的攝入，隨時(shí)監(jiān)測(cè)體溫和尿量的變化；補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、給予高蛋白（恢復(fù)期，即沒有蛋白尿出現(xiàn)時(shí)）、高碳水化合物和維生素豐富的飲食。2結(jié)果與分析一般檢查結(jié)果通過視診可見患犬被毛粗亂，肌肉強(qiáng)直，尿液深紅色且量較少，鼻鏡干燥。聽診可聽到奔馬音。心律160次/min，張口呼吸，呼吸急促，100次/min，體溫42.2°C。X光檢查結(jié)果胸腹正位片（見圖1）所示患犬腹部有一近似圓形的低密度影。X光片提示該犬胃內(nèi)有空氣存在（圖1箭頭所指處）。其他器官未見異常。側(cè)位片未見異常。2.3B超檢查結(jié)果經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)其膀胱內(nèi)有高強(qiáng)度回聲（圖2），疑為因腎臟受到損傷而脫落的上皮細(xì)胞以及受損的黏膜（箭頭所指處）；肝靜脈輕微擴(kuò)張（圖3）；腎臟皮質(zhì)回聲強(qiáng)度減弱（圖4）；胰腺輕微腫大（圖5）。圖源觥縱切面點(diǎn)煽圖Fig2Long廿購(gòu)engls-eeiion圖源觥縱切面點(diǎn)煽圖Fig2Long廿購(gòu)engls-eeiionolbladderultrasonogram圖3肝酷第三關(guān)狀切面聲像圈F?g3theUiird$agrltalplaneofliverultrasonogram圖4腎艇縱切面或像國(guó)Fig4Lohgitud?nal：ofrentalullrasorpogram圖5隔痕愣切面聲嫌圖Fig5sectionofpancreasultrasonogra；m2.4實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果2.4.1血常規(guī)檢查結(jié)果結(jié)果見表1（4月9日檢查結(jié)果）?？梢姲准?xì)胞與中性粒細(xì)胞數(shù)量增多，紅細(xì)胞數(shù)量減少，提示機(jī)體存在炎癥反應(yīng)，同時(shí)患犬也存在輕度貧血現(xiàn)象。2.4.2尿液檢查結(jié)果尿量極少，皮下注射速尿之后有深紅色尿液排出，未發(fā)現(xiàn)無(wú)特異氣味。使用尿液檢驗(yàn)儀檢查，比重偏低，PH值偏低，呈弱酸性，發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞以及蛋白質(zhì)。結(jié)果見表2（4月9日檢查結(jié)果）。2.4.3病毒學(xué)檢查結(jié)果犬細(xì)小病毒（CPV）與犬瘟熱（CDV）快速檢驗(yàn)試紙條分別呈現(xiàn)CPV和CDV為陰性?？焖贆z驗(yàn)試紙條的檢驗(yàn)結(jié)果表明，該犬并未感染CDV與CPV?？?ii役沽切玲我厘此城BC白耕地就目E巴招Bnai-皿心HiiiERBCCTSDWikibn址置白wiicrr米電!S血plta(Aitf.u"9日miIJi“.引MJ1222W■（月日0.49I.W856[R4nn1^14ntsIflid31W$307-JJ0I-lT5ICl-SMizfli-i-Rri(5&-7O五"g海檢駐15果Kf%位白址/IH史史圣白所mw日IW5TMJG4fi110IJDI^■+［呷n*B"S哄IMSi?g4nI；0L心65n.?￡3MAii?p??S1tS.52.4實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合以上實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果表明，尿液中紅細(xì)胞數(shù)目增多且尿液呈深紅色提示該犬腎臟已出現(xiàn)損傷、出血，PH值偏低提示尿液呈弱酸性，表示機(jī)體酸中毒。尿液中檢測(cè)到蛋白質(zhì)，提示腎小球?yàn)V過膜通透性增加，蛋白質(zhì)濾出增多，當(dāng)濾出蛋白量超過了腎小管的重吸收能力，特別是伴有腎小管的損害，重吸收能力減弱或喪失，則可產(chǎn)生蛋白尿。因腎損傷產(chǎn)生的離子代謝紊亂，造成鉀離子的潴留，引發(fā)心室纖維性顫動(dòng)，該犬已出現(xiàn)高鉀血癥［1］。血液中紅細(xì)胞數(shù)目減少表明機(jī)體貧血，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞數(shù)目增多提示炎癥的存在。心音出現(xiàn)奔馬音，肝靜脈血管擴(kuò)張?zhí)崾驹撊延幸欢ǔ潭鹊男牧λソ摺?.5診斷結(jié)果根據(jù)以上檢查結(jié)果，確診為該犬患有一定程度的腎損傷，并發(fā)心力衰竭。2.6治療結(jié)果第一天使用藥物鎮(zhèn)靜、降溫，配合強(qiáng)力寧、速尿、磺胺、頭抱曲松鈉等保肝、利尿、消炎，同時(shí)靜脈注射碳酸氫鈉等藥物調(diào)節(jié)離子平衡，改善高鉀血癥（后期要同時(shí)補(bǔ)充鈉離子和鉀離子，防止出現(xiàn)低血鉀）。第二天仍使用以上藥物抗感染、調(diào)節(jié)酸堿平衡、利尿，另加入清開靈、柴胡等藥物，并給予維生素A、肌酐、輔酶A、ATP增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及補(bǔ)充能量。第三天再繼續(xù)使用以上藥物的同時(shí)加入丹參以擴(kuò)張血管，加入科特壯以增進(jìn)食欲，并輸全血100ml以擴(kuò)充血容量，升高血漿蛋白，從而改善循環(huán)，改變血液成分，提高血液攜氧能力和增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。給予生脈注射液以增強(qiáng)其機(jī)體造血功能。在隨后的血常規(guī)以及尿常規(guī)檢查中可以看到，血液中白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞數(shù)目明顯減少；尿液的比重、PH值已恢復(fù)正常，紅細(xì)胞、蛋白質(zhì)沒有再被檢查到；患犬精神有所好轉(zhuǎn)，食欲增加，療效較為顯著見表1,表2）。該犬于本院治療5天后，臨床癥狀全部消失，各項(xiàng)生理指標(biāo)趨于正常，痊愈出院。后電話追訪沒有發(fā)生病情反復(fù)現(xiàn)象。3討論3.1病因分析導(dǎo)致患犬發(fā)病的因素有很多，例如藥物作用、外力擊打等都可能造成腎損傷。因本病例較為特殊，該犬主人將其從信陽(yáng)帶來(lái)后第二天便發(fā)病，發(fā)病原因無(wú)從查起，筆者認(rèn)為是長(zhǎng)途運(yùn)輸加上陌生環(huán)境的刺激（因患犬只有四月齡，對(duì)應(yīng)激的耐受力不強(qiáng)），引起該犬的嘔吐和高燒，而且主人第二天一早便出門辦事，這些情況晚上回家才發(fā)現(xiàn)，很有可能該犬的嘔吐、高燒已經(jīng)持續(xù)了一天，所以便由持續(xù)的嘔吐、高燒導(dǎo)致了體內(nèi)代謝紊亂、離子失衡，從而引起急性腎衰竭，也就是廣義上所指的腎功能的損傷。急性腎衰竭根據(jù)致病部位可分為腎前性、腎性和腎后性三類。腎前性病因：由于外傷或手術(shù)造成大出血、嚴(yán)重腹瀉和嘔吐、大面積燒傷、腹水、休克等引起血容量驟減，有效循環(huán)血量不足；心力衰竭，心輸出量減少。以上因素導(dǎo)致腎小球動(dòng)脈血壓下降，腎臟缺血、缺氧，腎小球?yàn)V過率下降，引起急性腎衰竭。腎性病因：見于各種原因引起的腎小球、腎小管和腎間質(zhì)病變。如鉤端螺旋體、細(xì)菌性腎盂腎炎造成的感染；某些氨基糖苷類抗生素、磺胺類藥物、非甾固醇類抗炎藥物、阿昔洛韋、兩性霉素B、乙二醇、重金屬、蛇毒、蜂毒中毒等造成的腎中毒；腎動(dòng)脈血栓、彌散性血管內(nèi)凝血等引起的腎血液循環(huán)障礙等。腎后性病因：由于尿路阻塞（損傷、結(jié)石等），引起腎小球?yàn)V過受阻，導(dǎo)致血氮增多。同時(shí)，因缺血造成腎小管上皮細(xì)胞壞死而導(dǎo)致本病5,6］。急性腎衰竭的癥狀通常沒有特異性，患畜可能表現(xiàn)出多種癥狀，但從良好的病史記錄中可以查到近期曾出現(xiàn)過缺血性疾病或接觸過毒物的記載。觸診腎臟腫大、疼痛，患病動(dòng)物可能表現(xiàn)氮血癥的癥狀，如厭食、嘔吐、腹瀉和虛弱等。實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)可見有尿沉渣，血細(xì)胞比容正常或升高。血液中尿素氮和肌酐濃度可能升高。動(dòng)物可能少尿（排出的尿量減少）或多尿（排出的尿量增加）［7］。3.2診斷思路本病例就診的直接原因?yàn)榛既畤I吐及高燒，首先進(jìn)行了犬瘟熱病毒和細(xì)小病毒的化驗(yàn)，兩種病毒均未在其分泌物中檢測(cè)到。進(jìn)行血常規(guī)檢驗(yàn)，炎性反應(yīng)的表現(xiàn)證實(shí)了機(jī)體的感染，血細(xì)胞數(shù)量的減少證實(shí)了機(jī)體的貧血。進(jìn)行了X光攝片檢查，未發(fā)現(xiàn)腎臟由外力因素造成的損傷，胃內(nèi)的空氣對(duì)本病的診斷沒有幫助，肺部正常，排除了由肺炎引起的高燒的可能性。經(jīng)過尿檢發(fā)現(xiàn)，尿液比重降低，尿液中含有大量紅細(xì)胞及少量蛋白質(zhì)。經(jīng)B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，患犬膀胱內(nèi)有異?；芈暣嬖谝蔀橐蚰I臟受到損傷而脫落的上皮細(xì)胞以及受損的黏膜（因其沒有聲影存在，故排除膀胱結(jié)石的可能），腎臟皮質(zhì)部分回聲強(qiáng)度減弱，說(shuō)明腎臟已經(jīng)發(fā)生病變。因條件所限，未能做血液生化試驗(yàn)和腎功的檢查。據(jù)文獻(xiàn)記載，尿比重在1.007~1.009之間時(shí)即可確診［5］.至此，持續(xù)的嘔吐、高燒造成機(jī)體酸中毒、離子失衡，繼而引起急性腎衰竭，由急性腎衰竭引發(fā)的腎損傷已經(jīng)初步確定，因情況緊急（無(wú)尿是瀕死的預(yù)兆，必須盡快利尿［5］），所以在未能及時(shí)查明病因的情況下進(jìn)行診斷性治療，首先消除臨床癥狀，利尿、控制感染、糾正酸中毒、調(diào)節(jié)離子平衡、增強(qiáng)心臟機(jī)能、補(bǔ)液等，并嘗試在在治療過程中找出病因。3.3治療原則早期處理中無(wú)論傷情輕重及時(shí)預(yù)防、糾正休克是腎損傷治療中的首要環(huán)節(jié)，也是降低腎損傷病死率的關(guān)鍵。同時(shí)在后續(xù)治療中應(yīng)特別注意嚴(yán)重合并傷的處理［8］。本病例的治療，首先應(yīng)著重治療原發(fā)病，在未能及時(shí)了解病因的情況下應(yīng)首先予以對(duì)癥治療，少尿或無(wú)尿時(shí)須盡快利尿（速尿）；酸中毒、高鉀血癥須及時(shí)輸液糾正（碳酸氫鈉、乳酸林格氏液）；多尿期時(shí)，隨排尿量的增加應(yīng)注意補(bǔ)充電解質(zhì)，尤其是鉀的補(bǔ)充，以避免出現(xiàn)低血鉀。在恢復(fù)期要補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高碳水化合物和維生素豐富的飲食［5］。3.4體會(huì)急性腎損傷的一個(gè)重要治療原則是利尿，在患犬持續(xù)的高燒、嘔吐的情況下，排尿量一直維持在很少的狀態(tài)，甚至已經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，機(jī)體的鈉、鉀離子已經(jīng)嚴(yán)重失衡，在這種比較緊急的情況下，盡快的補(bǔ)液、利尿、降溫，以穩(wěn)定其生命體征。若明確病因，例如由藥物引起，則立即停用腎毒性藥物，隨之予以補(bǔ)液、利尿等措施，促使毒素盡快排出。本病經(jīng)治療雖然能夠改善腎臟的功能，但永遠(yuǎn)也不可能使其完全恢復(fù)到正常水平，在條件允許的情況下，需要對(duì)能夠引發(fā)急性腎衰竭的潛在性疾病進(jìn)行長(zhǎng)期治療，而且寵物主人須對(duì)其悉心照料以避免腎臟的進(jìn)一步損傷，確保患病動(dòng)物適當(dāng)?shù)牟墒澈惋嬎?］。本病例患犬的主人之前從未養(yǎng)過寵物，缺乏必要的常識(shí)，比如長(zhǎng)途運(yùn)輸之前和途中所應(yīng)當(dāng)采取的必要措施，例如減少日糧飼喂量，供以大量人工補(bǔ)液鹽水和維生素C、維生素B，適量肌注鹽酸氯丙嗪用來(lái)鎮(zhèn)靜，進(jìn)入新環(huán)境后盡量使犬處于相對(duì)安靜的環(huán)境等，都能夠在一定程度上緩解或減少對(duì)犬的刺激［9］。而且該犬僅有4月齡，機(jī)體抵抗力仍然很弱，主人需要大量的時(shí)間陪伴和照顧，這對(duì)于上班族的年輕人來(lái)說(shuō)是有一定困難的。據(jù)此，筆者認(rèn)為，有意在城市中養(yǎng)寵物的家庭在做出決定之前要慎重的考慮，飼養(yǎng)寵物是一種奢侈行為，它要求飼養(yǎng)者除具備一定的專業(yè)知識(shí)外，還應(yīng)具備一定的經(jīng)濟(jì)實(shí)力和一定的公德修養(yǎng)［10］。同時(shí)，也應(yīng)注意以下幾個(gè)方面的問題：①嚴(yán)格遵守居住城市制定的《寵物飼養(yǎng)管理規(guī)定》，到相應(yīng)管理部門登記，按時(shí)對(duì)寵物進(jìn)行免疫接種。②搞好寵物的衛(wèi)生，遵守社會(huì)公德，嚴(yán)格訓(xùn)練寵物，不隨便亂叫，不隨地大小便，不隨便出入不應(yīng)進(jìn)入的公共場(chǎng)所，不隨便丟棄寵物。③注意一些人畜共患病，如狂犬病、弓形蟲病等。犬膀胱結(jié)石術(shù)導(dǎo)致急性腎衰的診治1臨床癥狀患犬膀胱結(jié)石術(shù)取石后12h未出現(xiàn)排尿，其體溫38.5?39。。，心率150次/min，呼吸47次/min，精神沉郁。觸診腎區(qū)，犬有疼痛感，觸摸膀胱，無(wú)尿。2實(shí)驗(yàn)室檢查術(shù)后犬的尿素氮、肌酐測(cè)定值比術(shù)前明顯升高，出現(xiàn)低氯血癥、高血糖癥，這提示患犬的腎小管嚴(yán)重?fù)p傷。血常規(guī)顯示白細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高，淋巴細(xì)胞減少，提示犬抵抗力下降，處于感染階段。3診斷根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及病史，初步診斷為急性腎衰竭。膀胱取石所采用的846加舒泰的麻醉方式可能是誘發(fā)急性腎衰的因素。4治療靜脈輸入生理鹽水、甘露醇、多巴胺、呋塞米、碳酸氫鈉，皮下注射胃復(fù)安、氨芐西林、B族維生素，口服FORTEKORo治療當(dāng)天，該犬排尿約50mL，尿比重為1.0100隨后患犬恢復(fù)食欲，精神好轉(zhuǎn)，尿量正常，尿比重為1.025o尿素氮、肌酐值，血糖下降明顯，接近正常值，但K+由于尿量的增多而大量流失，導(dǎo)致低鉀血癥。這提示腎功能正處于恢復(fù)狀態(tài)。血常規(guī)顯示白細(xì)胞正常，單核