狼瘡性腎炎治療現狀和進展

狼瘡性腎炎治療現狀和進展第1頁/共21頁狼瘡性腎炎治療現狀和進展

第2頁/共21頁SLE疾病特點和發(fā)病率SLE發(fā)病機制LN致病特點第3頁/共21頁LN病理類型（WHO分類）第4頁/共21頁LN病理與臨床聯(lián)系

Ⅰ、Ⅱa多處于狼瘡非活動期。Ⅱb約50%狼瘡活動，罕有腎綜，腎功能多正常（80%）Ⅲ

多為局灶病變Ⅳ

為彌漫性改變(毛細血管襻受累>50%),常處于狼瘡活動期，尤以Ⅳ型，出現ARF與腎外器官受累。Ⅴ

注意尋找狼瘡活動證據病理類型的轉化

第5頁/共21頁狼瘡活動的判斷國際常用的幾種指數：

BILAG（TheBritishIslesLupusAssessmentGroupScale）

SLEDAI（TheUniversityofTorontoSLEDiseaseActivityIndex）

SLAM（SystemicLupusActivityMeasure）

LACC（TheLupusActivityCriteriaCount）

NYHSS（TheNewYorkHospitalforSpecialSurgerySystem）

第6頁/共21頁項目標準

關節(jié)炎侵蝕性，累及≥2個外周關節(jié)，

有典型的壓痛，腫脹或水腫。

皮疹、粘膜潰瘍、脫發(fā)新發(fā)的，或舊有的加重。

心包炎——胸膜炎心包摩擦音等心包炎證據，

胸膜摩擦音、胸痛或胸積液。

癲癇、精神癥狀、器質性腦病

需除外藥物性或代謝性因素。

血管炎

皮膚或指端潰瘍，或病理證實

為血管炎。

眼底檢查

絮狀沉淀。

實驗室檢查

狼瘡細胞陽性

白細胞減少<3×109/L

血尿尿RBc≥5/HP。

蛋白尿新發(fā)的或近期加重的。

血沉降加速應排除其它原因所致者。

C3，CH50降低低于正常值的兩倍標準差。

抗ds-DNA抗體Farr氏法≥25%。

第7頁/共21頁病理組織學活動和慢性化指數（一）

活動性指標：細胞增殖纖維素樣壞死、核碎裂細胞性新月體透明樣血栓、白金耳樣改變中性粒細胞浸潤，腎小管間質淋巴——單核細胞浸潤。第8頁/共21頁病理組織學活動和慢性化指數（二）慢性化指標：腎小球硬化纖維性新月體腎小管萎縮，腎間質纖維化腎內血管硬化。

第9頁/共21頁LN治療現狀及其進展

治療途徑：抑制炎癥反應：糖類皮質激素減少免疫復合物的產生：免疫抑制劑造血干細胞移植生物制劑干預第10頁/共21頁糖皮質激素LN治療首選，療效與病理類型密切相關：初始劑量要足減藥要慢、維持時間要長MP沖擊療法Ⅰ～Ⅲ型無明顯狼瘡活動者MTX/抗瘧藥狼瘡活動雞尾酒方案Ⅳ、Ⅴ型臨床NS聯(lián)合用藥（糖皮質激素

+CTX）單純Ⅴ型Ⅵ型療效較差注意嚴重付作用第11頁/共21頁

細胞毒類藥物

CTX和Leukeran：

作用于免疫系統(tǒng)定向干細胞S期，抑制細胞分化，增殖從而抑制免疫效應細胞，促進成纖維細胞的凋亡

IⅤ型LN治療金標準。早期用藥，個體化，注意累計總量第12頁/共21頁細胞毒類藥物傳統(tǒng)用法

臨床狼瘡活動指數增高，尿蛋白及血尿較明顯時小劑量糖皮質激素加用CTXCTX脈沖療法NIH方案：CTX0.5～0.75G/M2Qm，連用3～6次后，改為每3月1次，療程2年改良脈沖方案：8～12mg/kg.dQd×2兩周1次狼瘡活動Qom，無狼瘡活動Q3m總療程2年聯(lián)合治療方案（激素+CTX）第13頁/共21頁CyclosporinA

選擇性和可逆性地抑制Th細胞和細胞因子（如IL-2等）激素+CSA與激素+CTX總體療效相似，但CsA能獲早期療效，能縮短初始治療期難治LN-NS劑量與血藥谷值監(jiān)測毒副作用

第14頁/共21頁FK506（Tacrolimus，Prograf）

與CSA異同用藥劑量與血藥谷值監(jiān)測第15頁/共21頁MMF（Mycophenolatemofetil、Cellcept

）抗原淋巴因子自身抗體免疫介導器官破壞RNADNA嘌呤核苷酸鳥嘌呤核苷酸IMPDHMPAMMF從頭合成途徑細胞外嘌呤旁路途徑APCThBCellTCell激活第16頁/共21頁

MMF

初治性、難治性合并有血管炎LNⅣ型、活動性的LNⅤ型、Ⅲ型明顯療效（RCT重復腎活檢）

MMF+糖皮質激素是治療彌漫增生性和活動性LN的有效手段

劑量副作用第17頁/共21頁Azathioprine（Aza.Imuran）

嘌呤合成抑制劑對T細胞作用>B細胞，在CTX誘導后再用于LNⅣ型第18頁/共21頁LN的其他治療方案

IvIg大劑