血管外科常用抗凝藥物

血管外科常用抗凝藥物第1頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/181華法林

warfarin第2頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二華法林-作用機理本品體外無效，體內(nèi)需待已合成的凝血因子耗竭后才能發(fā)揮作用，故用藥早期與肝素并用第3頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二房顫治療和預防深靜脈血栓預防心臟瓣膜置換術后栓塞心梗預防肺栓塞（還用于心臟搭橋、先天性抗凝血酶III、蛋白C或S缺乏；預防高危、不動病人如老年矯形外科術后栓塞）

治療用途第4頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二

藥動學-吸收口服后吸收迅速，Tmax0.3～4h，72～96h抗凝作用起效最大，抗血栓形成則需6d起效華法令口服后90min血漿水平達高峰，半衰期35-45h，作用時間可長達4-5天停藥后抗凝作用仍持續(xù)4～5d，因與Vk依賴性凝血因子II、VII、IX和X的再合成相關第5頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二治療和預防深靜脈血栓包括與DVT相關的肺栓塞、或因手術、腫瘤發(fā)展成DVT/PE預防已形成的栓塞的播散對沒栓塞危險因子的病人，治療期可少于3m對初次DVT建議用華法林3～6m，復發(fā)的可更長些治療時：先iv肝素→穩(wěn)定后→始重疊po華法林→兩藥重疊數(shù)天使華法林真正起效→一旦PT值穩(wěn)定在對照值的1.3～1.5倍(INR2～3)則停肝素治療時間須參照病人情況變化如發(fā)生栓塞的數(shù)量、情況、用藥的效益風險比定第6頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二抗凝治療指南－明確診斷后－肝素小壺給肝素80u/kg，并維持iv輸注18u/kg6h時查APTT，應使APTT保持在治療所需范圍內(nèi)每日查血小板數(shù)于d1開始重疊華法林5mg，并按INR調(diào)整劑量至少在合并用藥4～5d后或連續(xù)2dINR>2.0時停肝素用華法林抗凝至少3m，INR保持在2.0～3.0第7頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二抗凝治療指南－明確診斷后－低分子肝素每12h皮下給LMWH1mg/kg，或每24h皮下給LMWH1.5mg/kg于d1開始重疊華法林5mg，并按INR調(diào)整劑量在3~5日間考慮查血小板數(shù)至少在合并用藥4～5d后或連續(xù)2dINR>2.0時停LMWH用華法林抗凝至少3m，INR保持在2.0～3.0第8頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二泌尿生殖系統(tǒng)和胃腸道損傷、肝病、腦血管意外、手術、創(chuàng)傷、惡性高血壓、視網(wǎng)膜病食道靜脈曲張先兆流產(chǎn)、子癇、子癇前期、孕早期近期腦、眼或脊髓手術、創(chuàng)傷動脈瘤脊柱穿刺、近期腰麻感染性心內(nèi)膜炎或急性心包炎、心包滲出先天性凝血因子缺乏（血友?。┗颢@得性凝血因子缺乏（肝病、阻塞性黃疸）血小板減少、惡液質(zhì)缺乏化驗條件或無人監(jiān)管的老人、精神病、酗酒者或不合作的病人

禁忌證第9頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二副作用主要是出血，最常見鼻忸、牙齦出血、咯血、皮膚瘀斑、青腫碰傷、血尿、經(jīng)血過多、便血、傷口及潰瘍處出血不易停等，嚴重頭痛據(jù)報告，出血的可能性為2%～48%第10頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二合用可能增強抗凝作用的藥物－1因與血漿蛋白競爭結合，使游離華法林增加的藥物如阿司匹林、水合氯醛、磺胺類藥、非甾體抗炎藥對乙酰氨基酚、吲哚美辛等第11頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二合用可能增強抗凝作用的藥物－2抑制肝微粒體酶，或競爭P450酶減少華法林代謝的藥物甲硝唑、西咪替丁、雷尼替丁、三環(huán)類抗抑郁藥；大環(huán)內(nèi)酯類抗生素阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素；氯霉素、多西環(huán)素、抗真菌藥酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、咪康唑；奧美拉唑;

抗心律失常藥如胺碘酮、奎尼丁、普羅帕酮；抗病毒藥地拉韋啶、沙奎那韋、左旋咪唑；抗腫瘤藥如環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、甲氨蝶啉、5-FU、阿霉素等第12頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二合用可能增強抗凝作用的藥物－3抑制血小板功能、減少凝血因子合成、促進抗凝劑與受體親和的藥物，如大劑量阿司匹林、水楊酸類；頭孢替坦、頭孢孟多、頭孢哌酮、頭孢哌酮＋舒巴坦、頭孢唑啉或拉氧頭孢等頭孢類抗生素；達那唑、睪酮、甲睪酮、司坦唑醇、替勃龍、氟他胺；甲狀腺素、奎寧等第13頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二合用可能增強抗凝作用的藥物－4存在相加作用的藥物如肝素、低分子肝素、噻氯匹定、比伐盧定、鏈激酶、尿激酶、阿昔單抗、阿替普酶、阿加曲班第14頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二合用可能降低抗凝作用的藥物與降低口服藥物吸收的藥物合用，如硫糖鋁產(chǎn)生拮抗作用的如維生素K增加凝血因子合成而降效的：免疫抑制劑如硫唑嘌呤、巰嘌呤為酶誘導劑而加速華法林代謝的利福平、抗腫瘤藥－氨魯米特、米托坦、波生坦；卡馬西平等機理不詳?shù)模嚎诜茉兴幒痛萍に亍⒒尹S霉素、抗病毒藥利托那韋、螺內(nèi)酯、環(huán)孢素、苯巴比妥、司可巴比妥、氯丙嗪、柳氮磺吡啶第15頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二藥物－食物相互作用含VK量高的食物或可能促進小腸吸收VK的食物－會拮抗華法林的抗凝作用建議不要有大量的飲食變化，特別是含VK高的食物應避免或注意監(jiān)測INR機理是改變吸收，直接拮抗華法林第16頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二155胡蘿卜番茄89大白菜22蒜苗178綠菜花30鮮榨菜196茴香30青椒236油菜30黃瓜338菠菜36架豆436韭菜37蘿卜40芹菜（莖）37花椰菜493芹菜（葉）46大蔥528香菜66甘藍587綠莧菜VK1含量(ug/100g新鮮樣品)蔬菜名稱VK1含量(ug/100g新鮮樣品)蔬菜名稱第17頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二臨床應用監(jiān)測參數(shù)PT開始時每天測，然后根據(jù)治療效應監(jiān)測，每周或每月測定INR＝（PTpatient/PTcontrol）ISI

＝PTRISI

其中ISI－國際敏感指數(shù)

PTR－凝血酶原時間比值第18頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二病人不能正確使用華法林的影響因素不精確的化驗室監(jiān)測無法用INR值正確評價因藥－藥、藥－食相互作用對抗凝效果產(chǎn)生影響營養(yǎng)狀況和/或飲食VK攝入發(fā)生改變對華法林受體位點敏感性發(fā)生改變（遺傳）給藥方法改變或病人順應性不好產(chǎn)品性狀不好或使用不同廠家的產(chǎn)品JosephTDetal.Pharmacotherapy3rded:414第19頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二

警告!重要的是要監(jiān)測用藥情況，特別是在劑量改變時、或增加、停止或改變自己的任何用藥時一定要告訴醫(yī)生，包括處方藥、非處方藥和天然藥第20頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二病人須知－1華法林作用

－控制血栓塊形成或變大

－屬于抗凝劑（讓血變稀）對本品過敏者勿服。孕婦或準備懷孕者勿用如何服用和儲存

－醫(yī)生會告訴你吃多少，怎么吃

－可與食物同服或不同服

－室溫儲存，避熱、光、濕氣

－避免兒童接觸想著去醫(yī)院監(jiān)測PT/INR不要隨意換廠牌、產(chǎn)品第21頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二如漏服一劑

－及時補服漏服的藥

－但如忘記，則千萬別在第二天補服

－不可在同一時間服用兩劑

應注意避免的藥物和食物

－許多藥物會改變?nèi)A法林的作用，給你的醫(yī)生一張單子，上列你現(xiàn)所用各藥。在用藥前咨詢醫(yī)生或藥師，包括非處方藥、草藥，如阿司匹林或含阿司匹林的感冒藥、止痛藥

－避免大量飲酒

－不要隨意改變飲食，嘗試著每天吃含同樣量VK的食物（如綠葉蔬菜生菜、菠菜、綠菜花或肝）病人須知－2第22頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二不建議用阿司匹林預防血栓，因有其它更有效的藥物DVT和PE的病人應該用低分子肝素或普通肝素靜脈皮下給藥，LMWH使用更為方便肝素或LMWH與口服抗凝劑至少應重疊4～5d口服抗凝劑在達到目標INR后至少要用3m不能耐受口服抗凝劑的用肝素或LMWH特發(fā)性靜脈栓塞第一次發(fā)作一般至少要連續(xù)用藥6m，再次發(fā)作或同時存在其它危險因素的治療要連續(xù)12m或更長。對伴有如C蛋白缺乏等病的用藥時間不定第23頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二華法林治療總原則在無凝血酶原測定的條件下，切不可濫用不同患者對本品反應不一，用量須個體化依據(jù)PT/INR而調(diào)整用量預防高危術后靜脈血栓形成：INR1.5~2.5；治療靜脈血栓形成：INR2.0~2.5；心瓣膜置換術：INR2.0~3.6第24頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二

肝素

heparin第25頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二

高度硫酸化的葡糖胺聚糖，MW3000～30000來源于動物組織如肺、肝和小腸肥大細胞用來抗凝和抗血栓臨床有效預防和治療栓塞，保持導管通暢第26頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二用法劑量：1mg=100U大劑量：活動的深靜脈血栓、肺栓塞，負荷量5000-10000U，維持量500-600U/kg，24h；血透時：首劑50-80U/kg透析前10min靜注，以后500-1000U/h。療程：不宜過長，預防用：5-7天，治療用：7-10天，長期抗凝宜過渡到口服抗凝藥，血透用：透析結束前30min停藥。第27頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二禁忌過敏者、活動性出血期、惡液質(zhì)、血友病或其他血液疾患、無法進行凝血試驗的病人血管系統(tǒng)有損傷者（胃腸道潰瘍）、高血壓（舒張壓大于105mmHg）、視網(wǎng)膜病、腦出血、玻璃體漏出第28頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二

不良反應DIC、出血，主要位點在腸道、皮膚和生殖泌尿道，出血發(fā)生率為1.5%～20%（盡管常規(guī)發(fā)生率報告為5%～10%）停藥可減少出血，緊急情況可用新鮮全血或新鮮凍血漿對抗（提供凝血因子）靜注1％硫酸魚精蛋白中和第29頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二藥物－藥物相互作用-1前列地爾-出血危險↑阿司匹林-出血危險↑，抑制血小板功能華法林-相加作用第30頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二藥物－藥物相互作用-2頭孢孟多、頭孢哌酮、頭孢哌酮＋舒巴坦、拉氧頭孢-出血危險↑，抑制PLT功能，減少凝血因子合成右旋糖酐70，減低紅細胞黏度，出血危險↑硝酸甘油-降低抗凝效果，臨床可能需增加肝素量或調(diào)大肝素滴注速度第31頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二臨床應用監(jiān)測參數(shù)APTT是比監(jiān)測血肝素水平更直接和簡便的指標，維持于正常的1.5-2.5倍第32頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二

病人需知-1肝素注射劑用來預防術前或術后血栓，治療某些血管、心臟和肺部疾患過敏者、有出血疾患或正在出血的勿用如何用藥：聽大夫的。如何存藥：遠離兒童，室溫、避熱避光，勿冷凍，勿用過期藥要定期監(jiān)測，要告知別人你在用肝素按時用藥，如有漏用應向醫(yī)生咨詢第33頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二

病人需知-2事先向醫(yī)生或藥師咨詢。避免用阿司匹林或含阿司匹林的制劑，如同服其它抗凝藥或抗血小板藥一定要讓醫(yī)生知道警告－如有下列情況要告訴醫(yī)生孕婦或哺乳期、或用宮內(nèi)避孕器如有胃潰瘍、糖尿病、腎病或肝病近期如有手術、放療或?qū)⑸弊饔茫缬邢铝袉栴}，請告訴醫(yī)生喘息或呼吸不暢；皮疹、癢或蕁麻疹；面部、唇或舌頭腫；尿或便中有血；黑色柏油便；紅色或咖啡樣嘔吐物；不明原因的鼻出血；脫發(fā)第34頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二采用LMWH或普通肝素的治療應至少連續(xù)5d（大面積PE或嚴重的髂股栓塞要10d），然后與po抗凝藥重疊4～5d口服抗凝藥至少應用3m，調(diào)整INR在2～3，不耐受口服者可用LMWH或普通肝素第一次發(fā)生髂股栓塞的治療至少要6m；復發(fā)的或高危因素者（如癌癥等）要用12m或更長；系統(tǒng)性腓靜脈栓塞治療6～12w第35頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二

低分子肝素