血管性認(rèn)知功能障礙課件

血管性認(rèn)知功能障礙課件第1頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二前言血管性認(rèn)知功能障礙（VascularCognitiveImpairment,VCI）的概念最早由Hachinski和Bowler在1993年提出血管性認(rèn)知功能障礙（VascularCognitiveImpairment,VCI）是指由腦血管病危險(xiǎn)因素(如高血壓、糖尿病和高血脂等)、明顯(如急性腦梗死和腦出血等)和不明顯的腦血管病(如白質(zhì)疏松和慢性腦缺血)引起的從輕度認(rèn)知功能障礙到癡呆的一大類綜合征第2頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二前言臨床主要表現(xiàn)為記憶力相對(duì)保留而注意力和執(zhí)行功能障礙，并可伴有行動(dòng)和信息處理遲緩，還可出現(xiàn)抑郁、情緒不穩(wěn)、情感淡漠等主要有三種情況：非癡呆血管性認(rèn)知功能障礙（VascularCognitiveImpairmentNotDementia,VCIND）、血管性癡呆（VascularDementia,VaD）、伴有血管因素的阿爾茨海默病(即混合性癡呆)第3頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二歷史回顧1899年：動(dòng)脈硬化性和老年性癡呆就被認(rèn)為是不同的綜合征1969年：Mayer-Gross等描述血管性癡呆（VaD），指出高血壓占其中50%以上；1974年：Hachinski等提出多發(fā)梗死性癡呆（multi-infarctdementia,MID）的概念；1985年：Loeb提出適用廣泛的VaD概念；1990s：Bowler和Hachinski提出血管性認(rèn)知功能損害（vascularcognitiveimpairment，VCI）；第4頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二關(guān)于VCINDCanadianHealthStudygroup1995提出非癡呆型認(rèn)知功能障礙(Cognitiveimpairmentnodementia,

CIND)的概念,指出在65-84老年人中VCIND的發(fā)病率最高，并且46%進(jìn)展為癡呆，52%患者死亡VCIND具有VaD的高轉(zhuǎn)化率，以及卒中發(fā)生和復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)VCIND的存在意味著目前的認(rèn)知功能已經(jīng)出現(xiàn)問(wèn)題并且進(jìn)一步惡化，但如果能得到早期診斷和治療，病程的進(jìn)展可得到逆轉(zhuǎn)，是VCI防治的重中之重第5頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二內(nèi)容分型臨床表現(xiàn)及相關(guān)因素機(jī)制診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估治療未來(lái)展望第6頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二VCI的分型分型臨床表現(xiàn)及相關(guān)因素機(jī)制診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估治療未來(lái)展望第7頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二常見(jiàn)分類病變類型大血管小血管腔隙性梗死皮層或皮層下梗死白質(zhì)病變低灌注性出血性其他第8頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二Binswanger白質(zhì)病變分級(jí)方法1輕度（Ⅰ級(jí)）：CT或MRIT2加權(quán)像下腦室周圍脫髓鞘性改變僅限于腦室前、中、后部，呈散在、小型、局限性病灶3重度（Ⅲ級(jí)）：CT或MRIT2加權(quán)像下腦室周圍脫髓鞘性改變?nèi)诤铣善奂罢麄€(gè)腦室2中度（Ⅱ級(jí)）：CT或MRIT2加權(quán)像下腦室周圍脫髓鞘性改變限于腦室前、中、后部，但呈局限性、非融合性或部分融合性病灶白質(zhì)病變的分級(jí)第9頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二白質(zhì)病變分級(jí)白質(zhì)病變的分級(jí)第10頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二典型病例：白質(zhì)病變第11頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二典型病例：大血管病變第12頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二典型病例：小血管病變第13頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二VCI的臨床表現(xiàn)及相關(guān)因素分型臨床表現(xiàn)及相關(guān)因素機(jī)制診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估治療現(xiàn)狀與未來(lái)展望第14頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二VCI的臨床表現(xiàn)A(ADLimpairment):日常生活能力下降B(Behavior)：行為障礙C(Cognitiveimpairment):認(rèn)知障礙第15頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)——認(rèn)知障礙定向力障礙執(zhí)行功能障礙（VCI常見(jiàn)）（計(jì)劃性，抽象，概念，判斷力等）記憶（聽(tīng)覺(jué)記憶，視覺(jué)記憶）障礙語(yǔ)言障礙（命名，流暢性，分類找詞）注意力障礙（VCI常見(jiàn)）視空間構(gòu)建功能障礙運(yùn)動(dòng)速度（VCI常見(jiàn)）第16頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)——行為障礙情感障礙（抑郁/心境惡劣）(VCI常見(jiàn))精神病性癥狀（幻覺(jué)/妄想）情感失禁激越/攻擊行為淡漠游蕩/尾隨睡眠障礙第17頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二其他常見(jiàn)合并癥狀尿便障礙錐體外系癥狀步態(tài)障礙第18頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二VCI的危險(xiǎn)因素高齡性別（女性）文化教育程度低阻塞性睡眠呼吸暫停血管危險(xiǎn)因素神經(jīng)功能缺損程度社會(huì)心理因素（抑郁?）第19頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二吸煙VCI冠心病腦卒中高同型半胱氨酸血癥高血壓糖尿病相關(guān)血管危險(xiǎn)因素合并危險(xiǎn)因素越多VCI的發(fā)病率越高程度越嚴(yán)重第20頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二高同型半胱氨酸血癥（HHcy）作用機(jī)制第21頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二VCI的發(fā)病機(jī)制分型臨床表現(xiàn)及相關(guān)因素機(jī)制診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估治療現(xiàn)狀與未來(lái)展望第22頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二VCI的發(fā)病機(jī)制血管危險(xiǎn)因素腦部結(jié)構(gòu)異常改變認(rèn)知障礙自身因素第23頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

卒中引起VCI的可能機(jī)制卒中缺血缺氧興奮性神經(jīng)毒作用氧自由基損傷細(xì)胞凋亡腦組織損傷壞死、軟化慢性缺血致白質(zhì)損傷功能組織丟失和損傷認(rèn)知障礙軸突運(yùn)輸受損信息傳遞損害卒中患者認(rèn)知功能的下降與腦出血、腦梗死引起的腦組織損傷關(guān)系密切第24頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二前額葉-皮層下環(huán)路前額葉皮層尾狀核頭蒼白球丘腦前核及背側(cè)核內(nèi)囊膝病生理學(xué)機(jī)制在這個(gè)環(huán)路上任意位置的梗塞甚至是腔隙性梗塞都可以造成認(rèn)知受損第25頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

卒中與VCI

卒中后產(chǎn)生認(rèn)知功能損害的患者死亡危險(xiǎn)增加2.8倍卒中后產(chǎn)生癡呆的患者死亡危險(xiǎn)增加8.5倍1.GaleCR,etal.BMJ1996Mar9;312(7031):608-11.2.BarbaR,etal.Stroke2002Aug;33(8):1993-8.死亡相對(duì)危險(xiǎn)度2.88.595%CI:1.4-5.595%CI:3.4-20.9第26頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二卒中與VCI有或無(wú)卒中史的老年人中，癡呆的發(fā)生率（%）DementGeriatrCognDisord.2007;24:266-273.卒中使癡呆的發(fā)生提早了10年有卒中史-癡呆無(wú)卒中史-癡呆第27頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二卒中與VCI大多數(shù)卒中患者會(huì)發(fā)生認(rèn)知功能損害，應(yīng)將VCI的防治工作提前到卒中發(fā)生時(shí)、甚至卒中發(fā)生前，以最大程度地降低認(rèn)知損害發(fā)生的危險(xiǎn)減少臨床診斷負(fù)擔(dān)使卒中患者得到及時(shí)治療，在認(rèn)知方面可盡早獲益應(yīng)將VCI的防治納入卒中的二級(jí)預(yù)防以卒中作為防治VCI的切入點(diǎn)第28頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二VCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估分型臨床表現(xiàn)及相關(guān)因素機(jī)制診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估治療現(xiàn)狀與未來(lái)展望第29頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二VCI評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)Stroke.2006;37:2220-2241.美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病與卒中研究院(NINDS)加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)(CSN)2006年聯(lián)合發(fā)布血管性認(rèn)知損害(VCI)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)為VCI的規(guī)范化防治邁出了第一步！第30頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床評(píng)估認(rèn)知評(píng)估神經(jīng)病理學(xué)生物學(xué)標(biāo)志物影像學(xué)評(píng)估電生理學(xué)評(píng)估2006年NINDS/CNS關(guān)于VCI統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的建議提出以上5個(gè)范疇的內(nèi)容VCI的評(píng)估第31頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床評(píng)估：①記錄患者基本信息包括年齡、性別以受教育年限、身高、體重，完善身體質(zhì)量指數(shù)（BodyMassIndex，BMI）評(píng)分。②一般狀況的評(píng)估：包括意識(shí)狀況、肌力、語(yǔ)言等，完成相關(guān)量表評(píng)分：如缺血指數(shù)量表Hachinski評(píng)分、神經(jīng)功能缺損NIHSS評(píng)分、生活能力評(píng)分日常生活能力量表（ADL）評(píng)分、進(jìn)行情緒量表評(píng)分HAMILTON抑郁量表（HAMD）③危險(xiǎn)因素的評(píng)估：卒中史、糖尿病、高血壓、冠心病、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、飲酒史，完善卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（ESSEN評(píng)分）VCI的評(píng)估第32頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二VCI的評(píng)估影像學(xué)評(píng)估：血流灌注顯像：SPECT，以99mTc示蹤劑檢測(cè)腦血流，反應(yīng)血流灌注和功能狀態(tài)功能顯像：擴(kuò)散張量顯像(DTI)，利用水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，反映腦白質(zhì)纖維的結(jié)構(gòu)變化。氫離子磁共振波普成像（1H-MRS),利用磁共振頻率的微小變化，測(cè)量體內(nèi)某些化學(xué)物質(zhì)的代謝信息代謝。血氧濃度相依對(duì)比成像（BOLD成像）利用磁振造影來(lái)測(cè)量神經(jīng)元活動(dòng)所引發(fā)的血液動(dòng)力的改變。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET),通過(guò)以FDG為示蹤劑，利用不同腦區(qū)葡萄糖代謝率、氧代謝率反映腦功能和灌注

第33頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二腦活動(dòng)代謝變化功能圖像PETDTI波普成像DWI腦活動(dòng)血流變化功能圖像BOLD（狹義）功能核磁（廣義）功能成像第34頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二DTI成像第35頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二BOLD成像給予聽(tīng)覺(jué)刺激時(shí)，顳葉腦血流信號(hào)的變化第36頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二VCI的評(píng)估電生理學(xué)評(píng)估：事件相關(guān)電位（ERP)，內(nèi)源性成分P300的潛伏期和波幅變化反映認(rèn)知功能，不受文化程度和時(shí)間限制生物學(xué)標(biāo)志物評(píng)估：血清學(xué)：APOE4,CRP腦脊液：基質(zhì)金屬蛋白酶、Tau蛋白病理學(xué)評(píng)估：尸體解剖

第37頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二VCI的評(píng)估認(rèn)知功能評(píng)估：包括MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分，CDR評(píng)分對(duì)于有認(rèn)知障礙主訴并且具備腦血管病的危險(xiǎn)因素，且Hachinski評(píng)分≥7分，具體診斷標(biāo)準(zhǔn)VCINDCDR=0.5，日常能力基本保留，ADL=20分，不符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-Ⅳ）簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)分量表評(píng)分＞基于教育年限校正的癡呆臨界值VaDCDR≧1，ADL＞20分第38頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二MMSEVSMoCA第39頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床癡呆評(píng)定表（CDR）第40頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二診斷標(biāo)準(zhǔn)血管性功能障礙診治指南（中華神經(jīng)科，2011,42（2））第41頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

Hachinski缺血評(píng)分第42頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二VCI的治療分型臨床表現(xiàn)及相關(guān)因素機(jī)制診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估治療現(xiàn)狀與未來(lái)展望第43頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二VCI的防治人口學(xué)因素年齡、性別、家族史等遺傳學(xué)因素載脂蛋白E4、早老素1、早老素2、tau蛋白、β淀粉樣肽前體及Notch3基因等可干預(yù)因素不可干預(yù)因素生活習(xí)慣吸煙、不合理飲食、缺乏鍛煉及社會(huì)退縮等個(gè)人史教育水平低下、頭部創(chuàng)傷、精神疾病等血管性危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化腦卒中高血壓冠心病血脂異常糖尿病第44頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二VCI的預(yù)防一、一級(jí)預(yù)防通過(guò)控制腦血管病的危險(xiǎn)因素(例如高血壓病、糖尿病、高脂血癥、HHcy等)，減少腦血管病的發(fā)生，是VCI一級(jí)預(yù)防的根本途徑二、二級(jí)預(yù)防對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)卒中或VCI的患者，進(jìn)行血管危險(xiǎn)因素的干預(yù)以防止再次出現(xiàn)卒中，從而預(yù)防VCI的發(fā)生或減緩VCI的進(jìn)展第45頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二治療預(yù)防》治療第46頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二治療認(rèn)知功能損害的藥物興奮性氨基酸拮抗劑

具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

膽堿酯酶抑制劑鈣拮抗劑臨床常用藥物（暫無(wú)充分循證醫(yī)學(xué)支持）

麥角堿類抗氧化劑雌激素替代療法多奈哌齊

卡巴拉汀加蘭他敏美金剛尼莫地平

他汀類藥物非甾體抗炎藥中藥第47頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二藥物治療CCB：尼莫地平通過(guò)抑制鈣離子內(nèi)流，影響神經(jīng)傳導(dǎo)和腦血流狀態(tài)，改善認(rèn)知功能，延緩VCI進(jìn)展目前對(duì)于改善VCI具有循證醫(yī)學(xué)的藥物（2007VCI專家共識(shí)）2005年3月Stroke雜志最新報(bào)道了斯堪的納維亞多發(fā)性梗死癡呆研究,該研究采用隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照方法,結(jié)果顯示具有改善認(rèn)知的趨勢(shì)。薈萃分析顯示尼莫地平對(duì)混合性癡呆和多發(fā)梗死性癡呆有短期療效。長(zhǎng)期療效尚不確切。第48頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二精神障礙的藥物治療抑郁:

SSRIs精神病性癥狀：利培酮，奧氮平第49頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期二中醫(yī)癥候及治療中醫(yī)病機(jī)：病位在腦，其