晚期癌癥病人的最佳支持治療(最后定稿)

20世紀80年代WHO建立以”提高癌癥患者生活質(zhì)量“為宗旨的項目課題組，并引入了生活質(zhì)量（qualityoflift，QOL）的概念。腫瘤治療效果的評價由原來只顧及瘤體大小變化和轉(zhuǎn)移情況轉(zhuǎn)變?yōu)槟[瘤局部結(jié)合身體功能、心理功能、社會功能等綜合評價?，F(xiàn)在是1頁\一共有65頁\編輯于星期三抗腫瘤治療姑息、支持治療抗腫瘤治療姑息、支持治療抗腫瘤治療姑息、支持治療

晚期腫瘤病人的治療，醫(yī)生要花60%的精力搞姑息、支持治療，40%的精力搞化療?，F(xiàn)在是2頁\一共有65頁\編輯于星期三癌性貧血的治療現(xiàn)在是3頁\一共有65頁\編輯于星期三NCI(Hbg/dl)

分級貧血的定義0（正常）1（輕度）2（中度）3（重度）

4（危及生命）normal*10.0-11.98.0-9.96.5-7.9<6.5≥

119.5-10.98.0-9.46.5-7.9<6.5*

14-18

（男）12-16（女）WHO(Hbg/dl)Hb=hemoglobinWHO,WorldHealthOrganization;NCI,NationalCancerInstitute;GroopmanJE,ItriLM.JNatlCancerInst.1999;91:1616-1634.現(xiàn)在是4頁\一共有65頁\編輯于星期三貧血對癌癥病人的不良影響

降低癌癥病人生活質(zhì)量降低抗癌治療效果降低癌癥病人生存率現(xiàn)在是5頁\一共有65頁\編輯于星期三貧血影響癌癥病人的臟器功能中樞神經(jīng)系統(tǒng)降低認知功能情緒低落心血管系統(tǒng)心動過速虛弱與心肺有關(guān)的系統(tǒng)勞力性呼吸困難呼吸困難心臟代償不全皮膚血液灌注減少蒼白冷腎功能腎灌注下降液體潴留生殖功能月經(jīng)紊亂性欲減退陽痿免疫系統(tǒng)免疫缺乏Ludwig&Strasser.SeminOncol2001;28(Suppl8):7–14現(xiàn)在是6頁\一共有65頁\編輯于星期三貧血認知功能減退情緒低落乏力性功能障礙注意力下降活動能力減退1.Ludwigetal.SeminOncol2001;28(Suppl8):7–14.3.Curtetal.Oncologist2000;5:353–360.2.Portenoyetal.Oncologist1999;4:1–10.4.Stoneetal.AnnOncol2000;11:561–567.貧血降低生活質(zhì)量眩暈現(xiàn)在是7頁\一共有65頁\編輯于星期三預(yù)后差貧血選擇壓力凋亡潛力下降

化療-和放療-治療抵抗基因不穩(wěn)定基因異源性腫瘤乏氧加速腫瘤進展增加遠距離轉(zhuǎn)移H?ckelSeminOncol2001;28(Suppl8):36–41.癌性貧血影響預(yù)后現(xiàn)在是8頁\一共有65頁\編輯于星期三小結(jié)

貧血在癌癥患者中很普遍，但認識不夠，而且治療不夠癌癥本身及癌癥治療均可導致貧血貧血與癌癥患者的生存下降有關(guān)貧血降低癌癥治療療效和患者的生活質(zhì)量治療貧血可減少輸血率，提高生活質(zhì)量，提高生存率現(xiàn)在是9頁\一共有65頁\編輯于星期三癌性貧血的治療選擇現(xiàn)在是10頁\一共有65頁\編輯于星期三輸血（紅細胞）應(yīng)用重組人紅細胞生成素（rhuEPO）補充鐵和/或維生素現(xiàn)在是11頁\一共有65頁\編輯于星期三

優(yōu)勢

-用于急救和癥狀嚴重貧血

問題

-維持時間短,Hb值波動

-血源短缺，供需矛盾

-免疫抑制

-輸血反應(yīng)

-輸血感染

輸血1.Brittenhametal.Hematology(AmSocHematolEducProgram)2001:422–322.Goodnough.CurrOpinHematol2001;8:405–10現(xiàn)在是12頁\一共有65頁\編輯于星期三EPO治療優(yōu)勢-治療輕度－中度貧血1,2-治療符合正常生理4-持續(xù)平穩(wěn)地提高Hb值3-通過維持較高的Hb目標值改善生活質(zhì)量-良好的耐受性4-較輸血更方便-促進紅細胞生成不足

-只有大約2/3的病人有效4-說明書用藥劑量升Hb慢，約4周1.Ludwigetal.HematolJ2002;3:121–303.Ludwigetal.NEnglJMed1990;322:1693–92.Rizzoetal.JClinOncol2002;20:4083–1074.SeminOncolVol25(suppl7):2,1998現(xiàn)在是13頁\一共有65頁\編輯于星期三EPO治療癌性貧血的作用機制

加速骨髓紅系造血的恢復補充內(nèi)源性EPO絕對或相對不足現(xiàn)在是14頁\一共有65頁\編輯于星期三腫瘤病人貧血的治療標準治療：10000IU/次/QOD皮下注射連續(xù)4-8周40000IU/次/周皮下注射連續(xù)4-8周EPO治療貧血的新進展：值得進一步研究大劑量用法補充鐵劑EPO預(yù)防貧血的研究現(xiàn)在是15頁\一共有65頁\編輯于星期三骨轉(zhuǎn)移癌疼痛的治療現(xiàn)在是16頁\一共有65頁\編輯于星期三惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移是臨床常見的表現(xiàn)多發(fā)性骨髓瘤75-95%乳腺癌70%前列腺癌

70%甲狀腺癌60%膀胱癌40%肺癌30%-40%現(xiàn)在是17頁\一共有65頁\編輯于星期三骨轉(zhuǎn)移類型溶骨性：破骨細胞的骨吸收，表現(xiàn)為溶骨性病變，除原發(fā)的MM外，多為實體瘤的腺癌轉(zhuǎn)移成骨性：破骨細胞通過破壞骨表面準備位點為成骨細胞提供構(gòu)建腫瘤的基礎(chǔ),成骨性骨轉(zhuǎn)移也存在骨吸收的增加混合性現(xiàn)在是18頁\一共有65頁\編輯于星期三惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移常見癥狀劇烈骨痛病理性骨折活動嚴重受限脊髓壓迫高鈣血癥現(xiàn)在是19頁\一共有65頁\編輯于星期三雙膦酸鹽的作用機理抑制破骨細胞活性破骨細胞吞噬雙膦酸鹽后引起細胞構(gòu)架破壞,影響其功能及活動能力誘導破骨細胞凋亡抑制破骨細胞的成熟分化抑制成骨細胞傳遞信號,活化破骨細胞與骨基質(zhì)特異性結(jié)合,阻止破骨細胞與骨質(zhì)接觸現(xiàn)在是20頁\一共有65頁\編輯于星期三結(jié)論雙膦酸鹽類可有效緩解骨轉(zhuǎn)移癌疼痛，其止痛的療效在治療后的第12周明顯不同雙膦酸鹽之間的止痛作用無明顯差異雙膦酸鹽類對乳腺癌、MM等以溶骨性破壞為主的腫瘤止痛作用良好雙膦酸鹽類對成骨性破壞為主的前列腺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛有一定療效，但無統(tǒng)計學意義現(xiàn)在是21頁\一共有65頁\編輯于星期三晚期癌癥的鎮(zhèn)痛治療現(xiàn)在是22頁\一共有65頁\編輯于星期三

疼痛是癌癥患者最常見和最難忍受的癥狀之一，常比癌癥引起死亡更令人恐懼。癌癥疼痛發(fā)生率比較高，WHO統(tǒng)計，在癌癥確診時和癌癥中期，30%-45%的患者有中度到重度疼痛，晚期癌癥患者70%有疼痛，直到臨終前?，F(xiàn)在是23頁\一共有65頁\編輯于星期三

癌癥疼痛問題的嚴重性引起了世界衛(wèi)生組織（WHO）的重視，將疼痛控制列為WHO癌癥防治綜合規(guī)劃的四個重點之一，組織有關(guān)學科國際知名專家制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案，現(xiàn)在是24頁\一共有65頁\編輯于星期三

經(jīng)過多年來在一些發(fā)達國家進行臨床觀察，效果十分滿意，在此基礎(chǔ)上，WHO提出了“到2000年讓癌癥患者不痛”的奮斗目標，但至今仍未能普及到使癌癥患者全部受益。因此，2001年第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會進一步呼吁“消除疼痛是基本人權(quán)”，所以正確貫徹三階梯止痛治療已成為醫(yī)務(wù)人員的當務(wù)之急。現(xiàn)在是25頁\一共有65頁\編輯于星期三

疼痛的定義：國際疼痛研究協(xié)會（IASP）的疼痛定義為：“一種不愉快的感覺或情緒體驗，和急性或潛在的組織損傷?！碧弁词侵饔^的?，F(xiàn)在是26頁\一共有65頁\編輯于星期三癌癥疼痛的評估：在評估癌癥病人的疼痛時，首先應(yīng)相信病人的主訴，，正確評估疼痛程度，有助于合理選用止痛藥物。目前國際上常用的疼痛分級方法有二種，其中數(shù)字分級法應(yīng)用最廣?，F(xiàn)在是27頁\一共有65頁\編輯于星期三

1、主訴分級法（VRS法）：

0級：無痛。

Ⅰ級（輕度疼痛）：雖有痛感但能忍受，并能正常生活，睡眠不受干擾。

Ⅱ級（中度疼痛）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。

Ⅲ級（重度疼痛）：疼痛劇烈不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴重受到干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂表現(xiàn)或被動體位?，F(xiàn)在是28頁\一共有65頁\編輯于星期三2、評估疼痛程度的分級法數(shù)字分級法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字。無痛最劇烈疼痛0為不痛，1-4為輕度痛，5-6為中度痛，7-10為重度痛現(xiàn)在是29頁\一共有65頁\編輯于星期三

3、目測模擬法（VAS劃線法）劃一長線（一般長為10cm），一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能瓜自己疼痛程度之處劃一交叉線?，F(xiàn)在是30頁\一共有65頁\編輯于星期三WHO三階梯止痛療法：

WHO提出癌癥疼痛的藥物治療必須遵循5個基本原則：

1、按階梯給藥：第一階梯：輕度疼痛患者應(yīng)選用非甾體類抗炎藥，如阿斯匹林、撲熱息痛、布洛芬、芬必得、消炎痛，其中以消炎痛為代表，±輔助藥物?，F(xiàn)在是31頁\一共有65頁\編輯于星期三第二階梯：中度疼痛患者在應(yīng)用非甾體類抗炎藥物后，疼痛往往不緩解，此時應(yīng)當使用弱阿片類藥物，如可待因、強痛定、曲馬多，其中以強痛定為代表，

±輔助藥物。現(xiàn)在是32頁\一共有65頁\編輯于星期三第三階梯：重度疼痛患者在應(yīng)用第二階梯鎮(zhèn)痛藥物后，疼痛仍無法緩解，則需要使用強阿片類藥物，以嗎啡為代表，

+第一階梯或第二階梯藥物，

±輔助藥物。現(xiàn)在是33頁\一共有65頁\編輯于星期三2、非創(chuàng)傷給藥：以口服為主，其他方法有透皮貼劑、納肛。目的使病人達到最大舒適度。3、按時給藥：按藥物有效時間間隔給藥，如每4小時給嗎啡一次，而不是按需給藥（出現(xiàn)疼痛時給藥），使得藥物始終能復蓋疼痛，不引起疼痛峰值。現(xiàn)在是34頁\一共有65頁\編輯于星期三4、用藥個體化：阿片類藥物的用藥劑量個體差異很大，應(yīng)根據(jù)病人情況進行調(diào)節(jié)，初次給藥時需劑量滴定，而無標準劑量，理論上講，能使疼痛得到控制而無大的副反應(yīng)的劑量就是合適劑量，一個人用10mg嗎啡就能止痛，而另一個人要用30mg嗎啡才能止痛，因為疼痛完全是病人的主訴?，F(xiàn)在是35頁\一共有65頁\編輯于星期三癌痛治療常用的鎮(zhèn)痛藥物一、非甾體類抗炎藥物：作用機制：抑制環(huán)氧化酶，從而使炎性的前列腺素分泌減少，對外周的疼痛不敏感，疼痛閾值下降?，F(xiàn)在是36頁\一共有65頁\編輯于星期三

天花板效應(yīng)（封頂效應(yīng)）：非甾體類抗炎藥所產(chǎn)生的止痛、消炎、解熱作用，用到一定劑量時，再增加劑量不增加療效，而只增加毒副反應(yīng)。具有天花板效應(yīng)的藥物還有安定。不具有天花板效應(yīng)的藥物有巴比妥類、嗎啡類藥物?，F(xiàn)在是37頁\一共有65頁\編輯于星期三二、弱阿片類藥物：在應(yīng)用強阿片類藥物之前，對許多中度疼痛病人可選用弱阿片類藥物。它的作用機制與阿片受體的結(jié)合不飽和，因此具有一定良好的止痛作用，但同時強阿片類藥物所帶來的討厭的副作用卻很少。其代表藥物有可待因、強痛定、曲馬多。使用弱阿片類藥物時必須注意，如鎮(zhèn)痛效果不佳，不能無限增加劑量，加大劑量后與受體結(jié)合不飽和，不能全部占據(jù)，達不到最佳止痛效果，反而毒副反應(yīng)大大增加，因此必須牢記：“低劑量開始，緩慢增加”，必要時合用輔助藥物?，F(xiàn)在是38頁\一共有65頁\編輯于星期三三、強阿片類藥物：作用機制：高選擇性μ阿片受體激動劑。阿片的藥理作用是通過與大腦內(nèi)的阿片受體結(jié)合后引起細胞內(nèi)一系列變化而產(chǎn)生藥理作用的，阿片受體是一種蛋白質(zhì)，分為四種：μ受體，δ受體，κ受體，θ受體。現(xiàn)在是39頁\一共有65頁\編輯于星期三癌痛處理中的問題與思考

據(jù)國際麻管局2000年資料，我國1273.64百萬人口占參與統(tǒng)計的92個國家總?cè)藬?shù)的26.07%，而嗎啡消耗量僅占總消耗量的0.8%，人均用量0.13mg，占總統(tǒng)計人數(shù)18%。發(fā)達國家卻消耗掉全球嗎啡消耗量的95%，人均用量為22.28mg?，F(xiàn)在是40頁\一共有65頁\編輯于星期三耐藥性使用嗎啡類藥物對腫瘤的疼痛治療不存在增加用藥量產(chǎn)生耐藥性的問題當一合適的劑量被確定，病人可在一較長時間段內(nèi)不需更改用量，但部分病人仍需不斷調(diào)整劑量，研究表明此類病人往往為病情進展，而不是產(chǎn)生耐受性。現(xiàn)在是41頁\一共有65頁\編輯于星期三身體依賴性身體依賴性表現(xiàn)為一生理狀態(tài)的改變，既使用嗎啡類藥物的病人停藥后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀。身體依賴性很容易通過減少嗎啡用量來控制。身體依賴性不能和成癮混為一談，這也是臨床醫(yī)生使用嗎啡的一個障礙?，F(xiàn)在是42頁\一共有65頁\編輯于星期三成癮成癮既心理依賴性，其特征為持繼的渴求使用嗎啡類藥物，這種渴求行為導致藥物濫用。對于成癮的過度擔心，是醫(yī)務(wù)人員有效使用強阿片類藥物的主要障礙。同時也是病人及病人家屬對嗎啡恐懼的一個主要原因。在晚期癌癥病人中不存在成癮的問題?，F(xiàn)在是43頁\一共有65頁\編輯于星期三WHO已經(jīng)不再使用“成癮性”這一術(shù)語WHO對“藥物依賴性”定義的核心概念是病人具有以下6種現(xiàn)象中的3種以上者，才可診斷為藥物依賴性：

1.對某種藥物的強烈愿望或難以抑制的精神需求。

2.難以抑制對該類藥物的使用行為。現(xiàn)在是44頁\一共有65頁\編輯于星期三

3.當終止使用或減量使用該藥時，病人會出現(xiàn)典型的停藥綜合癥。

4.出現(xiàn)耐藥性表現(xiàn)。

5.病人越來越對其他社會上的娛樂活動不感興趣,而把更多的時間用在尋求該藥上.6.盡管已經(jīng)出現(xiàn)過量的毒性反應(yīng),也知道有害,但還是繼續(xù)使用該藥?，F(xiàn)在是45頁\一共有65頁\編輯于星期三緩釋劑型類強阿片類藥物美菲康美施康定多瑞吉奧施康定現(xiàn)在是46頁\一共有65頁\編輯于星期三杜冷丁的五大副作用：

1、代謝產(chǎn)物為去甲杜冷丁，止痛作用是杜冷丁的1/2～1/4，但作用時間延長2～4倍，長期用藥容易蓄積。去甲杜冷丁對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的刺激是杜冷丁的2～4倍，輕者手顫抖，重者癲癇樣發(fā)作。

2、杜冷丁對肌肉組織有刺激作用，長期注射肌肉發(fā)硬，纖維化。

3、杜冷丁的飄逸感特別明顯，容易上癮，最容易上癮的是海洛因，其次二氫埃托菲?，F(xiàn)在是47頁\一共有65頁\編輯于星期三

4、有負性肌力作用，引起心肌收縮力下降，血壓下降。

5、正性頻率作用，會使心率加快，因此心肌梗塞時不能打杜冷丁，只能打嗎啡。因此，杜冷丁被列為不推薦使用的阿片類止痛藥，發(fā)達國家已取消了杜冷丁?，F(xiàn)在是48頁\一共有65頁\編輯于星期三阿片類藥物常見的不良反應(yīng)及處理辦法：

1、惡心嘔吐——短期耐受發(fā)生率30%，一般發(fā)生于用藥初期，大多在4～7天內(nèi)緩解。發(fā)生機制：藥物刺激延髓化學感受器，藥物直接作用于胃腸道。處理：使用胃復安、地塞米松、恩丹西酮。首先使用胃復安，因為價格便宜。現(xiàn)在是49頁\一共有65頁\編輯于星期三

2、便秘——終身不耐受是阿片類藥物最常見的不良反應(yīng)，發(fā)生率90～100%，大多數(shù)人需要服用緩瀉劑來預(yù)防便秘。值得重視是，病人不會因長期用藥而對便秘產(chǎn)生耐受，將持續(xù)存在于阿片類藥物止痛治療的全過程?，F(xiàn)在是50頁\一共有65頁\編輯于星期三處理：⑴多飲水，多食纖維素食物。⑵預(yù)防口服緩瀉劑（番瀉葉、麻仁丸）。⑶重度便秘可選擇下列一種強效瀉藥，硫酸鎂30～60ml,qd；比沙可啶2～3片,qd；乳果糖30～60ml,qd；山梨醇30ml,q-12-h。⑷液體石蠟。現(xiàn)在是51頁\一共有65頁\編輯于星期三

3、呼吸抑制——短期耐受處理：呼吸頻率＞6次不需處理，因為這時的呼吸深而慢。疼痛是呼吸抑制的興奮劑，針刺人中可誘發(fā)加快呼吸。嚴重呼吸抑制：鈉洛酮0.1～0.2mg(1/4～1/2支）靜推，如無效加倍增加劑量，直至2mg加入生理鹽水500ml中靜脈滴注?，F(xiàn)在是52頁\一共有65頁\編輯于星期三

必須從小劑量開始用起，因為納洛酮作用時間起效只有1分鐘，并且會誘發(fā)即刻劇烈疼痛。嗎啡中毒的呼吸抑制，對強刺激有反應(yīng)，會誘發(fā)深呼吸。巴比妥中毒的呼吸抑制，對任何刺激沒有反應(yīng)。安定中毒的呼吸抑制，有封頂效應(yīng)，呼吸頻率不會小于6次/分。現(xiàn)在是53頁\一共有65頁\編輯于星期三

4、尿潴留發(fā)生率低于5%，如同時使用鎮(zhèn)靜劑，尿潴留發(fā)生率高達20%。處理：⑴避免使用鎮(zhèn)靜藥；⑵流水誘導；⑶膀胱區(qū)熱敷；⑷導尿。現(xiàn)在是54頁\一共有65頁\編輯于星期三癌痛治療常用的輔助藥物：輔助藥物可以和上述三大類鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用于癌痛病人鎮(zhèn)痛三階梯療法的任一階段，用以提高鎮(zhèn)痛療效，同時又可減少大劑量使用鎮(zhèn)痛藥所帶來的副作用。因為在一些癌性疼痛病人中，小劑量鎮(zhèn)痛藥不能有效緩解疼痛，而大劑量鎮(zhèn)痛藥又會出現(xiàn)令病人無法忍受的副作用，在有效緩解疼痛的同時又要避免副作用的出現(xiàn)，這兩者之間難以達到平衡，輔助性鎮(zhèn)痛藥的使用在一定程度上緩解了這種進退兩難的境地。現(xiàn)在是55頁\一共有65頁\編輯于星期三

1、抗抑郁藥：阿米替林等三環(huán)類抗抑郁藥可能是最有效應(yīng)用于疼痛控制的精神類藥物，主要用于治療以燒灼樣疼痛為主的神經(jīng)病理性疼痛。非三環(huán)類的新型抗抑制藥（馬普替林，曲唑酮，帕羅西汀，氟西?。┑逆?zhèn)痛效果有待進一步研究?，F(xiàn)在是56頁\一共有65頁\編輯于星期三

2、抗驚厥藥：卡馬西平為首選，對陣發(fā)性神經(jīng)源性疼痛（刀割樣撕裂痛）有鎮(zhèn)痛作用。

3、皮質(zhì)類固醇：是最常用的輔助性鎮(zhèn)痛藥之一，具有鎮(zhèn)痛作用，與阿片類藥物合用治療神經(jīng)壓迫引起的疼痛，并能顯著提高病人的生活質(zhì)量?，F(xiàn)在是57頁\一共有65頁\編輯于星期三癌痛治療中的常見誤區(qū)：1、只用于劇烈疼痛，只用于臨終。2、長期用阿片類止痛藥不可避免會成癮。3、止痛治療能使癌痛部分緩解即可。4、使用阿片就是判處死緩，無異于自殺。5、阿片類藥物如果廣泛使用，必然造成濫用。6、肺癌病人用阿片會造成呼吸抑制。7、阿片類止痛藥使用時，醫(yī)囑為?，F(xiàn)在是58頁\一共有65頁\編輯于星期三一、對腫瘤發(fā)病及轉(zhuǎn)移的病因病機的認識1．正氣虧虛是腫瘤發(fā)病及轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵

腫瘤發(fā)生的內(nèi)因：多為臟腑氣血虧損、正氣不足，外因多為外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)、勞累過度化學、物理、病毒、遺傳等等因素，