緊急人工氣道的建立及管理住院醫(yī)師培訓(xùn)

緊急人工氣道的建立及管理

楚雄州醫(yī)院急診科姚群梅*現(xiàn)在是1頁\一共有91頁\編輯于星期四緊急人工氣道的概念

人工氣道是指為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接。*現(xiàn)在是2頁\一共有91頁\編輯于星期四人工氣道的作用任何體位下均能保持呼吸道通暢；有利于呼吸管理，輔助或控制呼吸；增加有效氣體交換量；消除氣管、支氣管內(nèi)分泌物或膿血；防止嘔吐物或反流物所致誤吸窒息危險；便于氣管內(nèi)給藥。*現(xiàn)在是3頁\一共有91頁\編輯于星期四

緊急人工氣道建立的適應(yīng)癥

呼吸心臟驟停；呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者；保持呼吸道通暢，便于消除氣管內(nèi)分泌物。行機(jī)械通氣及氣管內(nèi)給藥提供條件。*現(xiàn)在是4頁\一共有91頁\編輯于星期四禁忌癥

無絕對禁忌癥，關(guān)鍵在于選擇最合適的方法，除非患者或法定監(jiān)護(hù)人明確表示拒絕。*現(xiàn)在是5頁\一共有91頁\編輯于星期四解剖復(fù)習(xí)上呼吸道

◆鼻咽

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口咽

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咽由扁桃體、懸雍垂和會厭構(gòu)成。會厭把喉（通向氣管）與下咽（通向食管）分開。

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聲門*現(xiàn)在是6頁\一共有91頁\編輯于星期四解剖復(fù)習(xí)

下呼吸道

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聲帶是成人氣道最峽窄的部分

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喉，喉的軟骨不成對有甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨和會厭軟骨；成對的有勺狀軟骨、小角狀軟骨和楔狀軟骨。

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環(huán)甲膜

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氣管

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隆凸*現(xiàn)在是7頁\一共有91頁\編輯于星期四解剖復(fù)習(xí)*現(xiàn)在是8頁\一共有91頁\編輯于星期四解剖復(fù)習(xí)*現(xiàn)在是9頁\一共有91頁\編輯于星期四解剖復(fù)習(xí)

*現(xiàn)在是10頁\一共有91頁\編輯于星期四解剖復(fù)習(xí)

*現(xiàn)在是11頁\一共有91頁\編輯于星期四人工氣道的種類咽部氣道（PharyngealAirway）口咽通氣道鼻咽通氣道氣管內(nèi)氣道（TrachealAirway）氣管插管氣管切開*現(xiàn)在是12頁\一共有91頁\編輯于星期四人工氣道口咽氣道適應(yīng)癥用于意識障礙但有有效自主呼吸的病人主要作用是解除舌根后墜導(dǎo)致的上氣道阻塞為清除口腔中的分泌物提供條件操作方法：將導(dǎo)管倒置放入口腔旋轉(zhuǎn)前送至咽后部 *現(xiàn)在是13頁\一共有91頁\編輯于星期四*現(xiàn)在是14頁\一共有91頁\編輯于星期四*現(xiàn)在是15頁\一共有91頁\編輯于星期四人工氣道鼻咽氣道適應(yīng)癥意識障礙但有有效自主呼吸的病人特別有抽搐和牙關(guān)緊閉的病人主要作用是解除舌根后墜導(dǎo)致的上氣道阻塞為清除口腔和咽部以及氣道內(nèi)的分泌物提供條件操作方法將鼻腔及導(dǎo)管潤滑后插入*現(xiàn)在是16頁\一共有91頁\編輯于星期四心理準(zhǔn)備醫(yī)生心理準(zhǔn)備對氣道解剖以及氣管插管理論知識的掌握程度對病人疾病的了解程度對病人氣管插管困難性的判斷如果失敗是否有其他醫(yī)生可以協(xié)助操作患者心理準(zhǔn)備昏迷的病人無需做心理準(zhǔn)備清醒病人應(yīng)當(dāng)向其交代我們所要做的，并盡可能得到其配合如果病人有極度的恐懼不能很好的配合，應(yīng)當(dāng)采用快速序列插管氣管插管*現(xiàn)在是17頁\一共有91頁\編輯于星期四氣管插管物質(zhì)準(zhǔn)備負(fù)壓吸引器和吸痰管連接負(fù)壓吸引裝置連接吸痰管，保障負(fù)壓正常。麻醉喉鏡手柄檢查電池是否有電及燈泡是否安裝好麻醉喉鏡葉片根據(jù)分為彎鏡鏟和直鏡鏟，根據(jù)操作者的習(xí)慣以及病人的情況選擇鏡鏟*現(xiàn)在是18頁\一共有91頁\編輯于星期四氣管內(nèi)導(dǎo)管

根據(jù)病人的性別、身高選擇導(dǎo)管導(dǎo)絲將導(dǎo)絲潤滑后插入導(dǎo)管，導(dǎo)絲頭不得超出導(dǎo)管頭簡易呼吸器氧氣復(fù)蘇藥物及其他急救設(shè)備各種復(fù)蘇藥物，如腎上腺素、阿托品等除顫器*現(xiàn)在是19頁\一共有91頁\編輯于星期四

基礎(chǔ)氣道處理充分供氧

◆低流量氧系統(tǒng)

鼻導(dǎo)管吸氧1L/min可使FiO2增加0.04。

面罩吸氧可使FiO2增加到0.6。

帶貯氣囊的面罩能使FiO2進(jìn)一步增加到0.6~0.8。

Venturi面罩使氧氣帶入一定比例的空氣，可提供更精確的FiO2（0.24~0.50）。

*現(xiàn)在是20頁\一共有91頁\編輯于星期四經(jīng)口氣管插管——直視下插管插管難易程度的判斷根據(jù)病人咽部結(jié)構(gòu)的可視程度將病人分為四級Ⅰ級：可以看到軟腭、懸雍垂、咽門及咽腭弓Ⅱ級：可以看到軟腭、懸雍垂、咽門Ⅲ級：可以看到軟腭、懸雍垂根部Ⅳ級：只能看到硬腭人頸部過伸時下頦至甲狀軟骨的距離小于三指為困難插管者*現(xiàn)在是21頁\一共有91頁\編輯于星期四經(jīng)口氣管插管——直視下插管*現(xiàn)在是22頁\一共有91頁\編輯于星期四經(jīng)口腔明視插管先將病人頭向后仰，若其口未張開，可雙手將下頜向前、向上托起必要時可以右手自右口角處將口腔打開，其法是右手拇指對著下齒列，以一旋轉(zhuǎn)力量啟開口腔。左手持喉鏡自右口角放入口腔，將舌推向左方，然后徐徐向前推進(jìn)，顯露懸雍垂，這時提起下頜，并將喉鏡繼續(xù)向前推進(jìn)，直至看見會厭為止。*現(xiàn)在是23頁\一共有91頁\編輯于星期四經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟：*現(xiàn)在是24頁\一共有91頁\編輯于星期四經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟：*現(xiàn)在是25頁\一共有91頁\編輯于星期四經(jīng)口腔明視插管左手稍用力將喉鏡略向前推進(jìn)，使窺視片前端進(jìn)入舌根與會厭角內(nèi)，然后將喉鏡向上、向前提起，即可顯露聲門。右手執(zhí)氣管導(dǎo)管后端，使其前端自口右角進(jìn)入口腔，對著聲門，以一旋轉(zhuǎn)的力量輕輕經(jīng)聲門插入氣管。導(dǎo)管的彎度不佳，致前端難以接近聲門時，則可借助管芯；于導(dǎo)管進(jìn)入聲門后再將管芯退出。*現(xiàn)在是26頁\一共有91頁\編輯于星期四*現(xiàn)在是27頁\一共有91頁\編輯于星期四經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟：

*現(xiàn)在是28頁\一共有91頁\編輯于星期四面罩給氧去氮*現(xiàn)在是29頁\一共有91頁\編輯于星期四面罩給氧去氮*現(xiàn)在是30頁\一共有91頁\編輯于星期四置喉鏡*現(xiàn)在是31頁\一共有91頁\編輯于星期四置喉鏡*現(xiàn)在是32頁\一共有91頁\編輯于星期四*現(xiàn)在是33頁\一共有91頁\編輯于星期四*現(xiàn)在是34頁\一共有91頁\編輯于星期四插管*現(xiàn)在是35頁\一共有91頁\編輯于星期四*現(xiàn)在是36頁\一共有91頁\編輯于星期四氣囊*現(xiàn)在是37頁\一共有91頁\編輯于星期四插管深度*現(xiàn)在是38頁\一共有91頁\編輯于星期四經(jīng)口氣管插管——直視下插管注意事項做好充分的急救和無創(chuàng)加壓呼吸準(zhǔn)備徹底清除口腔中的分泌物導(dǎo)絲頭不得超出導(dǎo)管的前端防止損傷牙齒，如有牙齒脫落一定找到導(dǎo)管不能插入過深確定導(dǎo)管在氣道內(nèi)氣囊壓力不能過大或過小*現(xiàn)在是39頁\一共有91頁\編輯于星期四氣管插管的深度導(dǎo)管尖端在氣管的中段，近聲門5-6cm,距離隆突3-4cm。距門齒不超過30cm；一般22-24cm。兒童：雙唇12cm+(年齡/2)。*現(xiàn)在是40頁\一共有91頁\編輯于星期四困難氣管插管使用常規(guī)設(shè)備試驗插管三次以上沒有成功者使用常規(guī)設(shè)備，試驗插管超過１０分鐘仍不成功者有經(jīng)驗者試驗插管２次不成功者原因喉鏡不能到達(dá)咽喉部看不到喉部導(dǎo)管不能通過*現(xiàn)在是41頁\一共有91頁\編輯于星期四經(jīng)口氣管插管的優(yōu)缺點優(yōu)點操作方便，急救時常用；導(dǎo)管內(nèi)徑可較大，阻力較小，便于吸痰；缺點患者清醒后難于忍受刺激口腔粘膜，分泌物較多；口腔護(hù)理困難，導(dǎo)管易脫出口腔；保留時間一般不超過1周。*現(xiàn)在是42頁\一共有91頁\編輯于星期四經(jīng)鼻氣管插管適應(yīng)癥有自主呼吸的病人張口困難的病人頸部活動受限的病人口周損傷的病人優(yōu)點較長時間插管的病人耐受性好沒有咬管以及將導(dǎo)管吐出的可能易于口腔護(hù)理缺點鼻粘膜損傷導(dǎo)管異位感染*現(xiàn)在是43頁\一共有91頁\編輯于星期四經(jīng)鼻氣管插管禁忌癥

嚴(yán)重鼻骨折或顱底骨折、頜面骨折、凝血功能障礙、鼻或鼻咽部梗阻。*現(xiàn)在是44頁\一共有91頁\編輯于星期四經(jīng)鼻氣管插管（明視）

操作方法基本同明視經(jīng)口插管，先將鼻腔潤滑，導(dǎo)管軟化后潤滑，通過鼻腔后調(diào)整導(dǎo)管方向使其曲度向上，進(jìn)入咽喉腔后，喉鏡暴露聲門，右手將導(dǎo)管推入聲門，或用管鉗夾持前端送入聲門。

*現(xiàn)在是45頁\一共有91頁\編輯于星期四經(jīng)鼻管插管（盲插）操作方法病人取平臥位或半坐位。選鼻孔縮血管及潤滑、麻醉選擇導(dǎo)管（應(yīng)當(dāng)比經(jīng)口氣管插管內(nèi)徑小0.5-1.0mm）將導(dǎo)管與地面垂直輕輕插入聽呼吸聲及觀察管壁的水霧，找到氣流聲音最大的位置在病人吸氣時將導(dǎo)管送入病人的氣管中確定導(dǎo)管是在主氣管內(nèi)。固定導(dǎo)管。*現(xiàn)在是46頁\一共有91頁\編輯于星期四管端位于聲門右側(cè)，需逆時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使管端對準(zhǔn)聲門管端位于聲門左側(cè)，需順時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使管端對準(zhǔn)聲門*現(xiàn)在是47頁\一共有91頁\編輯于星期四導(dǎo)管管端頂住會厭抬高枕部使頸前屈或向上提拉喉部根部軟組織使管端對準(zhǔn)聲門導(dǎo)管管端靠后頭部后仰或輕壓喉部對著食管開口使管端對準(zhǔn)聲門*現(xiàn)在是48頁\一共有91頁\編輯于星期四其他方法

逆行氣管插管法、經(jīng)皮氣管內(nèi)置管導(dǎo)管通氣、經(jīng)皮穿刺環(huán)甲膜擴(kuò)張造口術(shù)、環(huán)甲膜切開造口術(shù)、纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管法、喉罩、氣管切開術(shù)等。*現(xiàn)在是49頁\一共有91頁\編輯于星期四快速誘導(dǎo)氣管插管７Ｐs法

Preparation（插管的準(zhǔn)備）0-10minpreoxygenation（給氧）0-5minPretreatment（插管前的治療）0-3minParalysiswithinduction（鎮(zhèn)靜及肌肉松弛）0Protectionandpositioning（氣道保護(hù)及體位放置）0+20-30secondsPlacementwithproof（插管位置的確定）0+45secondsPostintubationmanagement（插管后的處理）0+1min*現(xiàn)在是50頁\一共有91頁\編輯于星期四氣管插管困難的處理

原則上對無插管把握的病人盡量保持能正確應(yīng)答和自主呼吸誘導(dǎo)期一般不使用肌松藥小兒、情緒緊張及不合作的病人不宜采用清醒插管飽胃病人應(yīng)避免反流和誤吸*現(xiàn)在是51頁\一共有91頁\編輯于星期四

光索引導(dǎo)法

光索是前端裝有燈泡、后端連接電池把柄的導(dǎo)管芯插管時在環(huán)甲膜處見清晰透光光索前端正位于環(huán)甲膜后推進(jìn)導(dǎo)管可通過聲門*現(xiàn)在是52頁\一共有91頁\編輯于星期四電池把柄插入氣管導(dǎo)管內(nèi)的光索氣管導(dǎo)管光索前端發(fā)光燈泡*現(xiàn)在是53頁\一共有91頁\編輯于星期四頸前光斑*現(xiàn)在是54頁\一共有91頁\編輯于星期四

導(dǎo)引管引導(dǎo)法喉鏡暴露咽喉時不見聲帶和會厭在喉區(qū)用插管鉗盲探插入導(dǎo)引管至出現(xiàn)阻力時管端可能到達(dá)隆突置入深度20~40cm，應(yīng)<45cm將氣管導(dǎo)管套于導(dǎo)引管外沿導(dǎo)引管將氣管導(dǎo)管推過聲門*現(xiàn)在是55頁\一共有91頁\編輯于星期四Sheridan中號導(dǎo)引管*現(xiàn)在是56頁\一共有91頁\編輯于星期四

喉罩引導(dǎo)法先置入3號或4號喉罩當(dāng)通氣罩位置正確時經(jīng)通氣管置入ID6.0mm氣管導(dǎo)管氣管導(dǎo)管將滑入氣管首次成功率75%,總成功率90%*現(xiàn)在是57頁\一共有91頁\編輯于星期四*現(xiàn)在是58頁\一共有91頁\編輯于星期四ABCD*現(xiàn)在是59頁\一共有91頁\編輯于星期四

纖維支氣管鏡引導(dǎo)法

經(jīng)鼻插管

鼻甲粘膜常規(guī)使用血管收縮藥先將氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插到咽部纖支鏡插入氣管導(dǎo)管直視下經(jīng)聲門進(jìn)入氣管氣管導(dǎo)管沿纖支鏡推入氣管*現(xiàn)在是60頁\一共有91頁\編輯于星期四

纖維支氣管鏡引導(dǎo)法

經(jīng)口插管

用喉鏡暴露咽喉區(qū)氣管導(dǎo)管套在纖支鏡外纖支鏡經(jīng)口咽部直視下經(jīng)聲門進(jìn)入氣管氣管導(dǎo)管沿纖支鏡推入氣管*現(xiàn)在是61頁\一共有91頁\編輯于星期四*現(xiàn)在是62頁\一共有91頁\編輯于星期四懸雍垂會厭會厭聲門會厭聲帶氣管*現(xiàn)在是63頁\一共有91頁\編輯于星期四*現(xiàn)在是64頁\一共有91頁\編輯于星期四*現(xiàn)在是65頁\一共有91頁\編輯于星期四

逆行氣管插管

Waters方法（1963年）經(jīng)環(huán)甲膜穿刺，穿刺出血少引導(dǎo)管牽拉可垂直裂開環(huán)甲膜牽拉著力點在甲狀軟骨下緣引起出血、皮下氣腫和聲音嘶啞*現(xiàn)在是66頁\一共有91頁\編輯于星期四甲狀軟骨環(huán)甲膜環(huán)狀軟骨氣管甲狀軟骨環(huán)狀軟骨環(huán)甲膜第1氣管環(huán)環(huán)氣管膜聲帶*現(xiàn)在是67頁\一共有91頁\編輯于星期四*現(xiàn)在是68頁\一共有91頁\編輯于星期四*現(xiàn)在是69頁\一共有91頁\編輯于星期四*現(xiàn)在是70頁\一共有91頁\編輯于星期四*現(xiàn)在是71頁\一共有91頁\編輯于星期四*現(xiàn)在是72頁\一共有91頁\編輯于星期四*現(xiàn)在是73頁\一共有91頁\編輯于星期四甲狀軟骨舌骨會厭導(dǎo)絲聲帶環(huán)狀軟骨*現(xiàn)在是74頁\一共有91頁\編輯于星期四

食管封閉法

將食管封閉導(dǎo)管置入食管充脹氣囊，封閉食管口/鼻咽通氣道解除上呼吸道梗阻正壓面罩通氣氣流自然進(jìn)入呼吸道*現(xiàn)在是75頁\一共有91頁\編輯于星期四

聯(lián)合導(dǎo)氣管雙腔導(dǎo)管形式長管腔前端有小套囊小套囊上

7cm

處為短管腔開口短管腔開口之上為大套囊*現(xiàn)在是76頁\一共有91頁\編輯于星期四*現(xiàn)在是77頁\一共有91頁\編輯于星期四

經(jīng)口置入聯(lián)合導(dǎo)氣管

小套囊注氣

5~15ml大套囊注氣

75~100ml長管腔進(jìn)入氣管時經(jīng)長管腔通氣兩肺聞及呼吸音長管腔進(jìn)入食管時經(jīng)長管腔通氣兩肺無呼吸音胃區(qū)開始膨隆經(jīng)短管腔通氣兩肺有呼吸音*現(xiàn)在是78頁\一共有91頁\編輯于星期四人工氣道的管理可靠固定防止氣囊并發(fā)癥：破裂、疝形成、壓迫潰瘍定期更換氣道護(hù)理濕化、清理*現(xiàn)在是79頁\一共有91頁\編輯于星期四*現(xiàn)在是80頁\一共有91頁\編輯于星期四氣管導(dǎo)管的固定*現(xiàn)在是81頁\一共有91頁\編輯于星期四

建立可靠人工氣道的方法及監(jiān)測判斷氣管插管成功的方法常用指征肺部聞及呼吸音胃部未聞及過水音胸部起伏與呼氣、吸氣同步在呼吸時可在氣管導(dǎo)管壁上見水蒸氣擠壓胸部可在氣管導(dǎo)管口查及氣流通過。

*現(xiàn)在是82頁\一共有91頁\編輯于星期四可靠指征直視喉鏡下可見到氣管導(dǎo)管通過聲帶呼出氣二氧化碳檢測胸片提示氣管導(dǎo)管位置深度合適*現(xiàn)在是83頁\一共有9