質(zhì)控辦制度大全

經(jīng)典word整理文檔，僅參考，雙擊此處可刪除頁眉頁腳。本資料屬于網(wǎng)絡(luò)整理，如有侵權(quán)，請聯(lián)系刪除，謝謝！目錄質(zhì)控辦工作人員職責(zé)質(zhì)控辦工作職責(zé)質(zhì)控辦主任職責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組工作職責(zé)質(zhì)控員職責(zé)病案室工作職責(zé)病案管理員工作職責(zé)病歷回收制度病歷借閱制度病歷復(fù)印制度病歷封存制度病例討論制度病歷書寫管理制度病案傳遞安全制度病案院內(nèi)流動制度病案院內(nèi)流動程序病案質(zhì)量管理委員會工作制度病歷全程質(zhì)量監(jiān)控評價與反饋制度運(yùn)行病歷實(shí)時質(zhì)量監(jiān)控制度關(guān)于保護(hù)病人隱私的規(guī)定住院病歷綜合質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病案終末質(zhì)量評分表西醫(yī)病案終末質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（評分表）運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查評分表運(yùn)行病歷質(zhì)量控制程序住院病案終末質(zhì)量控制程序病案室工作流程圖病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)病歷書寫質(zhì)控管理制度病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施醫(yī)療質(zhì)量管理制度質(zhì)控辦工作職責(zé)一、在院長和主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，配合相關(guān)職能部門定期開展質(zhì)量管理教育，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療規(guī)章制度、操作規(guī)程，提高質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)量第一”觀點(diǎn)。及質(zhì)量控制實(shí)施細(xì)則。以《內(nèi)蒙古自治區(qū)三級醫(yī)院質(zhì)量綜合考核標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)，建立院科兩級質(zhì)控組織，認(rèn)真開展質(zhì)量管理工作。三、負(fù)責(zé)對臨床醫(yī)技科室執(zhí)行診療常規(guī)、辦法、規(guī)定、傳染病防治、院內(nèi)感染控制、抗生素合理應(yīng)用、核心醫(yī)療制度、工作職責(zé)及醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)情況，每月必須進(jìn)行一次較系統(tǒng)的質(zhì)量檢查，并將檢查結(jié)果及時反饋、匯總，提出整改意見，與相關(guān)職能科室密切協(xié)作，限期整改。對拒不整改科室及病歷、處方、申請報告單不達(dá)標(biāo)科室，按照考核標(biāo)準(zhǔn)給予扣分扣獎處罰。四、每月檢查指導(dǎo)科室質(zhì)控小組工作，指導(dǎo)科室質(zhì)控員提高質(zhì)控水平，健全質(zhì)控紀(jì)錄。質(zhì)控辦主任職責(zé)一、在院長和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、醫(yī)技方面質(zhì)量管理的監(jiān)督和考評工作。二、結(jié)合本院各科專業(yè)特點(diǎn)和醫(yī)療工作實(shí)際情況和具體條件，制訂全院臨床醫(yī)療、醫(yī)技質(zhì)量控制方案，主要內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)等，有效果評價及信息反饋。三、配合相關(guān)職能部門對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)量第一”觀點(diǎn)。指導(dǎo)和檢查科室質(zhì)量控制小組的工作。題及時提出整改意見，并向有關(guān)部門反饋。五、做好質(zhì)量管理書面材料記錄及匯總，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會匯報工作。六、與醫(yī)務(wù)科、感控科、護(hù)理部、臨床、醫(yī)技科室密切配合，團(tuán)結(jié)協(xié)作，把醫(yī)療質(zhì)量管理工作落到實(shí)處。七、團(tuán)結(jié)全科同志努力工作，堅持不斷學(xué)習(xí)，不斷提高管理水平。科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組工作職責(zé)一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和院質(zhì)控辦的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質(zhì)控員負(fù)責(zé)質(zhì)控達(dá)標(biāo)。二、對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護(hù)理三、對執(zhí)行十四項核心制度情況進(jìn)行檢查。四、對各項護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。五、對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時報告科主任并提出改進(jìn)意見。六、定期分析評判本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納，并對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見報告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實(shí)。成后果的事件，寫出書面材料及時上報院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。質(zhì)控員職責(zé)一、在科主任、護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評判和分析。二、臨床質(zhì)控重點(diǎn)內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)診療方案的實(shí)施，并向科主任、護(hù)士長匯報科室質(zhì)量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。維護(hù)是否及時，性能是否正常。各科質(zhì)控員對本科室質(zhì)量控制檢查建立規(guī)范登記，每季度進(jìn)行一次質(zhì)控小結(jié)，每年有一次總結(jié)。整改建議。督促檢查醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì)量的整改意見及科室質(zhì)控整改意見的落實(shí)情況。五、向院質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感控科等職能科室匯報科室質(zhì)量管理運(yùn)行情況及質(zhì)控工作改進(jìn)建議。病案室工作職責(zé)一、負(fù)責(zé)全院住病案的日常基礎(chǔ)工作，包括住院病案的回收、整理、歸檔、查詢等。二、負(fù)責(zé)各類檢查、科研、教學(xué)、臨床總結(jié)等的病案提取工作。三、負(fù)責(zé)對住院病案按規(guī)定執(zhí)行復(fù)制復(fù)印工作。四、完成各類臨時與病案相關(guān)的工作。五、保證病案的安全，如防火、防盜、防霉等，確保病案文件的安全。病案管理員工作職責(zé)一、負(fù)責(zé)病案的回收、錄入、整理、裝訂、存檔、保管、借閱、復(fù)印工作。二、負(fù)責(zé)對質(zhì)控辦檢出不合格病歷的返回科室工作。三、負(fù)責(zé)各類檢查、科研、教學(xué)、臨床總結(jié)等的病案提取工作。四、做好病案室的日常管理工作，保持清潔、干燥、通風(fēng)，做好防火、防霉、防蟲工作，對潛在危險因素及時匯報處理，保證病案的絕對安全。病歷回收制度1、所有病歷執(zhí)行3日內(nèi)內(nèi)歸檔制，即病人出院后3日內(nèi)住院病歷應(yīng)回收至病案室。2、部分病歷病理報告、化驗檢驗報告歸檔時仍未能回報者，亦應(yīng)先將病歷歸檔，并在病歷中做好明顯標(biāo)記，待結(jié)果匯報后送往病案室將病歷補(bǔ)充完整。3、病案室工作人員每日8:30至各病區(qū)進(jìn)行病歷回收工作。4、各病區(qū)質(zhì)控醫(yī)師、科主任、護(hù)士長，在規(guī)定時限內(nèi)將所有病歷質(zhì)控完畢放置在指定地點(diǎn)，準(zhǔn)。字齊全。6、超過時限未能歸檔的病歷進(jìn)行未歸檔病歷登記，按評分標(biāo)準(zhǔn)納入病歷質(zhì)量總評內(nèi)實(shí)施病歷終末質(zhì)量評價。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷借閱制度一、存檔病歷限于本院在職有關(guān)醫(yī)務(wù)人員借閱，并需到病案室辦理借閱手續(xù)。二、法律部門需借閱或復(fù)印病歷，必須出具本人身份證明、法律部門相關(guān)證明以及所需復(fù)印。身份證明，并寫出申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)科辦理相關(guān)手續(xù)后方能借閱或按規(guī)定復(fù)印。四、病歷借閱者對所借閱病歷應(yīng)妥善保管，不得轉(zhuǎn)借、涂改、拆散、缺頁或丟失，借閱病歷不得復(fù)印外傳。五、病歷借閱者應(yīng)遵守保護(hù)性醫(yī)療制度，不得將所借病歷之內(nèi)容隨意外泄。須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，與病案室聯(lián)系后，病案室按數(shù)按時提供，借出時間一般不超過二周。七、借出病歷如遇臨床診斷治療需要，病案室可隨時通知調(diào)回。對違反本規(guī)定的各種要求及借口借閱病歷，病案管理人員可給予拒絕。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷復(fù)印制度為了認(rèn)真貫徹《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，保護(hù)患者的合法權(quán)利，減少醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)信譽(yù)，患方有權(quán)按照規(guī)定復(fù)印住院病歷。特制定此管理制度。一、住院病歷復(fù)印申請人資格1.患者本人或其人2.死亡患者近親屬或其代理人3.機(jī)構(gòu)二、申請人應(yīng)提交院方的證明材料1.申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其身份證。2.申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的身份證、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料（委托書）。3.申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的身份證、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料（戶口本或街道、派出所證明）。4.申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的身份證、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料（戶口本或街道、派出所證明）、申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料（委托書）。5.申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、承辦人員的身份證、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料（委托書）；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、承辦人員的身份證、死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料（委托書）。6.公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，公安、司法機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明（單位介紹信）及執(zhí)行公務(wù)人員的身份證。三、住院病歷可以復(fù)印的法定范圍入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及記錄單、報告、護(hù)理記錄、出院記錄。四、住院病歷復(fù)印流程1.在院病歷：人員攜帶病歷與申請人一同到病案室→病案室憑醫(yī)務(wù)科公章按申請范圍復(fù)印→申請人依據(jù)復(fù)印紙張數(shù)量繳納復(fù)印費(fèi)（A4每張元）→病案室在復(fù)印件上加蓋復(fù)印專用章→病歷由病區(qū)醫(yī)務(wù)人員帶回注意：受理復(fù)印住院病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后（如搶救記錄應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記）再予以提供。依據(jù)復(fù)印紙張數(shù)量繳納復(fù)印費(fèi)（A4每張元）→病案室在復(fù)印件上加蓋復(fù)印專用章→病歷由病案室歸檔。在具體處理醫(yī)療事故爭議時有章可循，加強(qiáng)我院住院病歷封存的管理，根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》和衛(wèi)生部、國家中藥管理局《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，制定本制度。二、本制度適用于我院各臨床科室。三、患者住院期間發(fā)生醫(yī)療糾紛時，當(dāng)患方提出封存病歷申請后，醫(yī)院不得以各種理由推諉拒絕，主管醫(yī)師應(yīng)及時向診療小組長或科主任匯報，并通知醫(yī)務(wù)科和信息科。四、患者住院期間，在醫(yī)療活動尚未結(jié)束而提出封存病歷，封存的病歷應(yīng)為復(fù)印件。復(fù)印件包括：患者入院第一天至封存當(dāng)日的有關(guān)病歷資料。員在場的情況下進(jìn)行，封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保存。下班和節(jié)、假日期間封存病歷，病房工作管，總值班于第二天交醫(yī)務(wù)科。七、病歷封存套采用醫(yī)院的大號牛皮信封裝封。封存時，封套口用白紙密封，白紙上填寫科室、病人姓名、住院號及封存內(nèi)容物，醫(yī)患雙方人員共同簽名和填寫封存日期和時間。八、病歷封存后，嚴(yán)禁單方啟封。如須啟封必須在醫(yī)、患雙方及醫(yī)務(wù)科人員在場的情況下進(jìn)行。啟封時，應(yīng)注意審核患方身份。病例討論制度進(jìn)行一次。二、病例討論要求由科室主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持。三、病例討論可以跨科討論，或以患者的形式進(jìn)行討論。參加人數(shù)不限，最低三人既可以組成討論。需慎重研究處理的急慢性患者。2、術(shù)前討論制度手術(shù)室、麻醉科。題、并發(fā)癥及應(yīng)急措施、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后觀察護(hù)理要點(diǎn)、手術(shù)人員安排等。應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的理論依據(jù)。3、死亡病例討論制度：24小時內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后進(jìn)行，不遲于二周內(nèi)進(jìn)行討論。因不明等情況，應(yīng)由科主任主持，必要時邀請醫(yī)務(wù)科人員參加。從中汲取經(jīng)驗教訓(xùn)、努力方向等。五、病例討論記錄的格式：1、討論時間、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、主持人姓名及職業(yè)技術(shù)職務(wù)；2、經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷摘要，并提出討論需要解決的問題與意見；3、參加人員發(fā)言記錄4、主持人對討論病例的總結(jié)；5、記錄醫(yī)師簽名。六、病例討論應(yīng)有記錄，疑難病例討論記錄可內(nèi)容病歷，并有專門記錄于科室《病例討論記錄本》中。七、每月有醫(yī)院質(zhì)量檢查組織對科室執(zhí)行《病例討論制度》情況進(jìn)行抽查。病歷書寫管理制度前我院現(xiàn)狀就病案管理制定如下制度：第一條各級醫(yī)師應(yīng)明確病歷書寫的重要意義以及基本要求。第二條各級醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《病歷書寫基年版）書寫病歷。第三條醫(yī)師書寫的各種記錄需在規(guī)定的時限內(nèi)完成1、入院記錄、再次或多次入院記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成。2、24小時內(nèi)入出院記錄：應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成。3、首次病程記錄：應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。小時內(nèi)完成。5、科主任或副主任醫(yī)師以上的首次查房記錄：危重患者48小時內(nèi)，一般患者72小時內(nèi)完成。6、病程記錄：對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。7、入院頭三天有連續(xù)病程記錄。8、各種檢查結(jié)果的記錄分析應(yīng)在檢查報告單回來后及時進(jìn)行，報告單應(yīng)及時標(biāo)記。9、搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。10、住院時間超過一個月的病歷每月一次階段小結(jié)。11、手術(shù)病人要有術(shù)前小結(jié)（術(shù)前24手術(shù)記錄（術(shù)后243天書寫病程記錄。療、搶救、使用自費(fèi)藥品要有病人（或其家屬）及談話醫(yī)師簽字的知情同意書、申請書、溝通記錄等。13、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。14、轉(zhuǎn)科記錄包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前24小時內(nèi)完成。15、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。16、疑難、危重、死亡病例要有討論記錄。17、出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。18、死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。19、每發(fā)現(xiàn)以上各條不符合要求一次，扣責(zé)任醫(yī)師20元。20、病歷首頁：經(jīng)治醫(yī)師于患者出院或死亡后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容填寫要全面，不得遺漏。書寫標(biāo)準(zhǔn)按：衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2011）84號及國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)（2011）54號文件書寫。填寫不合格者按終末病歷評審標(biāo)準(zhǔn)要求處罰。第四條上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任與義務(wù)，并及時簽字。所3處及以上未簽字者，扣責(zé)任醫(yī)師20元（帶教者）。第五條科主任應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，按《病歷書寫基本規(guī)范》及《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)年版）對病歷質(zhì)量進(jìn)行審核與控制。第六條通過科室質(zhì)控?？剖屹|(zhì)控小組，負(fù)責(zé)運(yùn)行病歷、終末病歷的二級質(zhì)控工作。第七條出院病歷或死亡病歷31日扣科室5元，依此累計到病區(qū)人員將病歷送至病案室為止。第八條已通過科室質(zhì)控的住院病案被評為丙級病案1、每份給予直接責(zé)任人50元罰款，其責(zé)任人必須在72小時內(nèi)重寫該病歷并上交，應(yīng)2、出現(xiàn)丙級病案的科主任罰款20元。3、科室每累計丙級病案2份/月，扣除當(dāng)月科室獎金的10%。第九條已通過科室質(zhì)控的住院病案被評為乙級病案1、每份給予責(zé)任人罰款20元處理，其責(zé)任人必須在72小時內(nèi)重寫該病歷并上交，應(yīng)2、科室每累計乙級病案5份/月，扣除當(dāng)月科室獎金的5%。第十條需返修的病歷自發(fā)出通知3個工作日內(nèi)未能完善者：對責(zé)任人處以20元/份罰款；超過期限一日罰款5元，依此累計到病歷完善上交為止。質(zhì)控辦負(fù)責(zé)住院病案的運(yùn)行及終末質(zhì)量控制與質(zhì)評工作。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病案傳遞安全制度一、患者入院除所在科室認(rèn)真填寫入院登記外，要求接診人要詳細(xì)了解患者家庭住址，填寫欄目不得有誤。二、科室醫(yī)生在患者住院期間必須保存好患者病案，要保護(hù)患者隱私權(quán)，病案不得隨意讓外人查看。護(hù)士長進(jìn)行二級質(zhì)控，三日內(nèi)歸檔至病案室。五、質(zhì)控辦對所有終末病歷進(jìn)行質(zhì)量控制評審，缺陷病歷退回科室完善修改（已復(fù)印者五、交到病案室的病案，病案管理人員要及時錄入、整理、裝訂、歸檔。六、在病案未到病案室時，患者需要復(fù)印病案，必須在住院醫(yī)師整理完整后，親自交送病案室復(fù)印，病案不可到患者手中，如違反按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病案院內(nèi)流動制度一、凡出院病案，應(yīng)于病人出院后72小時內(nèi)全部歸檔至病案室。二、病案室每日到臨床科室回收出院病案，并向臨床科室驗收簽字。三、病案室每日將出院病案錄入、整理、裝訂、歸檔。(轉(zhuǎn))交病案的部門或個人負(fù)責(zé)；已簽字的，由病案室負(fù)責(zé)。五、凡丟失1份病案者，當(dāng)事人賠償人民幣100元，丟失重要病歷者，除罰款外同時給予紀(jì)律處分。六、病案歸檔率要達(dá)到100%，72小時歸檔率要達(dá)到90%以上。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病案院內(nèi)流動程序一、各臨床科室必須在患者出院72小時內(nèi)將病案整理完成，每天由病案室專人負(fù)責(zé)去科室回收。二、沒有進(jìn)入病案室的病案需要復(fù)印時，由科室指定專人攜帶病案到病案室復(fù)印。三、科室需要借閱病案時，由科室指定專人到病案室借閱，并在病案借閱登記本上簽字登記。借閱病案應(yīng)及時歸還，借閱時間最長不超過一周。四、患者門診須要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。五、搞科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。六、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，但不得借出病案室。七、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關(guān)的病案。特殊原因需要，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科簽字。八、復(fù)印歸檔病案時，病案室工作人員按規(guī)定復(fù)印相關(guān)內(nèi)容，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱和復(fù)印病歷。九、任何科室及個人在病案室內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。十、病人及其陪護(hù)人員不得翻閱病案。病案在院內(nèi)各部門間的流動，應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護(hù)人員攜帶。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會工作制度病案管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部門?？陀^、真實(shí)、完整的病案資料不僅是高質(zhì)量醫(yī)療活動的體現(xiàn)，同時也是科學(xué)研究的重要資料來源和處理醫(yī)療糾紛的主要法律依據(jù)。為了使我院的病案管理更加規(guī)范化、科學(xué)化和制度化，以保障醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量達(dá)到三級中醫(yī)院水平，醫(yī)院成立病案管理委員會，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求特制定其工作制度如下：1、在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院門診、住院病案質(zhì)量的管理工作。2、定期對病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，征詢各醫(yī)療業(yè)務(wù)部門對病案管理工作的意見和建議，聽取病案室關(guān)于病案書寫質(zhì)量、病案管理及利用情況的匯報。3、制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，促進(jìn)本院疾病診斷和手術(shù)名稱書寫符合ICD-10、ICD-9-CM-3。4、在各專業(yè)科室之間，醫(yī)務(wù)人員和病案管理人員發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的交流與協(xié)作，促進(jìn)病案書寫、使用及管理質(zhì)量的不斷提高。5、組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗。6、制定病案質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)及病案管理規(guī)章制度，審定各種醫(yī)用表格的式樣，并監(jiān)督實(shí)施。7、委員會每個季度召開一次會議，了解病案完成情況，形式可以多樣化，如病案展覽會、質(zhì)量抽樣檢查、召開有關(guān)會議、總結(jié)講評有關(guān)病案質(zhì)量與管理情況，參觀和經(jīng)驗交流會等。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷全程質(zhì)量監(jiān)控評價與反饋制度質(zhì)量監(jiān)控，嚴(yán)把病案終末質(zhì)量控制關(guān)，實(shí)現(xiàn)病案全程質(zhì)量監(jiān)控，是全面提高病案書寫質(zhì)量和一、三級監(jiān)控體系（一）一級監(jiān)控：各臨床科室成立由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士組成的科室質(zhì)控小組。職責(zé)：負(fù)責(zé)對本科運(yùn)行病歷和出院病歷的全面質(zhì)量檢查。（二）二級監(jiān)控：由質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科、院感科、護(hù)理部等職能科室組成考核小組。職責(zé)：質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對運(yùn)行病歷書寫的時效性、規(guī)范性、內(nèi)涵質(zhì)量及核心制度和《病歷書寫基本規(guī)范》落實(shí)情況的檢查；院感科負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)感染、傳染性疾病的監(jiān)控和上報檢查；護(hù)理部負(fù)責(zé)所有護(hù)理文書的時效性、規(guī)范性和內(nèi)涵質(zhì)量的檢查。（三）三級監(jiān)控：由病案管理委員會委員組成，具體工作由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)。職責(zé)：負(fù)責(zé)對病案首頁的專項檢查（如主要診斷的選擇及診斷名稱和手術(shù)名稱符合ICD—10、ICD—9—CM3要求，各項診斷符合的判斷是否正確，主要醫(yī)療信息有無漏填、錯決的項目進(jìn)行檢查，每年對運(yùn)行病歷和出院病歷進(jìn)行隨機(jī)檢查。二、質(zhì)控方法1、臨床各科：建立在即時控制的基礎(chǔ)上，主要通過以下幾個環(huán)節(jié)來實(shí)現(xiàn)。及時性、合法性、完整性，檢查無問題后方可簽名。（2）各科質(zhì)控醫(yī)師經(jīng)常抽查本科運(yùn)行病歷記錄情況，對出院病案進(jìn)行全面檢查，嚴(yán)格把關(guān)，評定病案質(zhì)量等級，質(zhì)控率為100%，嚴(yán)禁不合格病歷出科。提出整改措施和處罰意見?？浦魅伟巡“纲|(zhì)量管理作為科室管理工作的一項重要內(nèi)容去抓，隨時檢查科室質(zhì)控記錄，及時發(fā)現(xiàn)問題解決問題。2、質(zhì)控辦每月抽查運(yùn)行病歷書寫情況，重點(diǎn)抽查新入院病人、危重病人、手術(shù)病人的病歷記錄是否及時，病歷書寫制度和醫(yī)療核心制度的落實(shí)情況。3、護(hù)理文書質(zhì)控質(zhì)控。（2）護(hù)士長每周進(jìn)行一次抽查。（二）終末質(zhì)量控制1、終末質(zhì)控人員：負(fù)責(zé)對出院病案的質(zhì)量檢查，質(zhì)控率為100%。對查出的問題隨時反饋、及時修改并做好缺陷記錄。對入病案室之前已被復(fù)印的病歷即使查出缺陷也不再返修，避免不必要的糾紛發(fā)生。2、終末質(zhì)控護(hù)士：對每份出院病案進(jìn)行質(zhì)控，做好缺陷登記，對缺陷病歷及時反饋限時修改，并計算出合格率反饋給各臨床科室。3、醫(yī)院病案管理委員會：每年根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》為基礎(chǔ)，所列內(nèi)容逐項評審，求出科室及各人得分，評選出優(yōu)秀病歷個人獎及集體獎。三、病案質(zhì)量評價依據(jù)以衛(wèi)生部2010年3月1日要求執(zhí)行的《病歷書寫基本規(guī)范》為基礎(chǔ)，四、反饋：對病案質(zhì)量檢查結(jié)果及時反饋1、終末質(zhì)控人員檢查出的問題隨時反饋并修改，不便修改的必須告誡本人，使其引以為戒，避免類似的問題再次出現(xiàn)。2、每月質(zhì)控辦將匯總后的結(jié)果在《質(zhì)控簡報》上反饋給各科室，并在科主任例會上進(jìn)行講評。3、病案管理委員會定期召開病案質(zhì)量分析會議，聽取各部門的病案質(zhì)控情況匯報，提出整改意見，對不明確的問題經(jīng)討論后形成共識統(tǒng)一執(zhí)行。4、考核小組每月督查科室一級質(zhì)控記錄本，目的是為了讓科室更好地落實(shí)醫(yī)院的管理制度，不斷提高病歷書寫質(zhì)量，對科室做得好的進(jìn)行通報表揚(yáng)，不好的進(jìn)行處罰。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行病歷實(shí)時質(zhì)量監(jiān)控制度運(yùn)行病歷的實(shí)時監(jiān)控作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要部分，要兼顧公平性、均衡性，提高管理效能，我院從推出運(yùn)行病歷的實(shí)時監(jiān)控這一舉措開始，即將危重病人、重大手術(shù)術(shù)后病人、首次實(shí)施新技術(shù)新療法的病人以及存在醫(yī)療糾紛的病人作為重點(diǎn)對象實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控。嚴(yán)格落實(shí)十四項核心制度。一、準(zhǔn)入制度審核：通過對運(yùn)行病歷的檢查，可以發(fā)現(xiàn)病歷書寫者、治療操、值班項目是否已經(jīng)醫(yī)院審批備案。通過監(jiān)控進(jìn)一步做好依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范行醫(yī)的工作。二、病歷書寫時效性：主要監(jiān)控入院記錄、首次病程記錄、搶救記錄、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、會診記錄等是否規(guī)范、及時、全面、準(zhǔn)確、客觀。是否符合《病歷書寫基本規(guī)范》的要求。上級醫(yī)師是否及時審核修改下級醫(yī)師書寫的病程記錄、查房記錄等并簽字確認(rèn)，確保病歷書寫的客觀性和有效性。三、醫(yī)囑的規(guī)范性：主要檢查醫(yī)囑單上檢查、化驗等名稱書寫是否準(zhǔn)確規(guī)范，醫(yī)師簽名是否規(guī)范、清晰可辨，醫(yī)囑單與病程記錄內(nèi)容是否對應(yīng)，比如通過對臨時醫(yī)囑查對，可以發(fā)現(xiàn)病程記錄是否及時，搶救記錄是否記錄到位。四、知情同意制度是否落實(shí)到位：主要檢查在72小時內(nèi)知情告知書、手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書，各種創(chuàng)傷性檢查或治療前談話；穿刺以及其他諸如病理活體組織檢查、尸檢、輸血、化學(xué)治療等，必須有患者及其家屬或患者委托人和告知醫(yī)師共同簽署的《告知同入材料的廠家和價格等，告知的內(nèi)容是否詳盡，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)利。五、輔助檢查的合理性：主要對各種輔助檢查結(jié)果的及時粘貼標(biāo)注、及時記錄、及時分析、及時告知、及時處理進(jìn)行五個及時的監(jiān)控，以促進(jìn)各種輔助檢查項目合理性、及時性。特別對特殊或有重要價值的輔助檢查，檢查病程記錄中有無說明；檢查報告，特別是陽性結(jié)果是否及時記錄分析，及時進(jìn)行處置。六、三級醫(yī)師查房制度：各級醫(yī)師是否在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行查房，查房記錄書寫是否完整等，著重加強(qiáng)對雙休日、節(jié)假日期間查房情況進(jìn)行檢查，保證節(jié)假日期間的醫(yī)療質(zhì)量，有效避免薄弱環(huán)節(jié)的醫(yī)療缺陷發(fā)生。七、加強(qiáng)對重點(diǎn)病人的管理：加強(qiáng)對急危重癥病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理。對重點(diǎn)病人，經(jīng)管醫(yī)師、值班醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)院有關(guān)制度及時上報科主任、醫(yī)務(wù)科或總值班，并認(rèn)真做好交接班工作；上級醫(yī)師或科主任應(yīng)做到及時查房，積極ICU進(jìn)行救治也是監(jiān)控的內(nèi)容之一，提前防范醫(yī)療風(fēng)險。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于保護(hù)病人隱私的規(guī)定為嚴(yán)格病案管理，保護(hù)病人隱私，特作如下規(guī)定：和個人不得擅自查閱該患者的病歷。二、因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要查閱病歷的，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后，在病案室查閱，不得泄露患者隱私。三、患者出院后72小時內(nèi)將病案收回，整理后妥善保存在病案室。四、患者或家屬、保險機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)查閱、復(fù)印病歷的需提供相應(yīng)的證明材料。住院病歷綜合質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)一、住院病歷綜合質(zhì)量評價每月進(jìn)行一次。二、住院病歷綜合質(zhì)量評價實(shí)行百分制，評分由終末質(zhì)量一次合格率、甲級病案率、運(yùn)行病歷質(zhì)量及72小時病案歸檔率四項內(nèi)容組成。四、病歷終末質(zhì)量占總分權(quán)重：其中病案一次合格率、甲級率涉及病歷書寫基本規(guī)范、病歷的核心內(nèi)涵質(zhì)量，較為重要，各占總分權(quán)重的；運(yùn)行病歷質(zhì)量反映病歷的完成時限、知情同意、醫(yī)師簽字等，占總分權(quán)重的.蒙古自治區(qū)蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷評價標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況制定。標(biāo)準(zhǔn)有“赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)六、終末質(zhì)量檢查為百分制，病歷采用普查方式檢查，如有特殊任務(wù)或出院病歷大于900份時，可以采用抽查的方式，抽查總數(shù)大于病歷總數(shù)的80%，原則上抽取前段時期病歷書寫缺陷較多科室，確保病歷書寫質(zhì)量。七、運(yùn)行病歷檢查按住院患者人數(shù)的15-20%抽檢。八、病案72病歷數(shù)占出院總數(shù)的百分比即為該科室項目得分。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)病案終末質(zhì)量評分表病案首頁入院記錄20分★缺入院記錄或?qū)嵙?xí)醫(yī)師代簽字缺一項、前后矛盾、書寫缺陷扣1分描述欠準(zhǔn)確；不簡明，扣1分主癥的發(fā)生、誘因、發(fā)展過程層次不清，扣3分順序顛倒，屬拷貝錯誤，扣3分無中醫(yī)望聞問切項目扣3分無神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等每項扣1分體格檢查不系統(tǒng)、順序顛倒扣2分遺漏主要陽性體征扣2分遺漏與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征，每項扣1分遺漏與本病有關(guān)的?？茩z查扣2分體格檢查情況與患者實(shí)際情況不符或與現(xiàn)病史情況不符，每處扣1分輔助檢查書寫有缺陷：未寫檢查日期、科室等，扣1分主要診斷不確切，扣2分其他診斷漏診，不規(guī)范每項扣1分首頁治療類別填寫中醫(yī)（中西醫(yī)）的，缺中醫(yī)診斷、證候診斷每項扣1分病例特點(diǎn)病例特點(diǎn)未能反映出本病例特點(diǎn)，扣2分病歷無提煉過程，照搬入院記錄扣1分缺中醫(yī)辨病內(nèi)容扣3分缺中醫(yī)類證鑒別內(nèi)容扣2分類證鑒別有缺陷每項扣1分辨病辨證依據(jù)不足、條理不清扣1-5分辨病辨證未結(jié)合患者實(shí)際情況，缺少針對性，或完全模板化粘貼扣1-5分沒有實(shí)際鑒別內(nèi)容，單純照搬教材中相關(guān)鑒別，未結(jié)合患者病情進(jìn)行鑒別扣3分初步診斷主要診斷不確切，扣2分其他診斷漏診，不規(guī)范每項扣1分診療計劃不符合病情扣4分缺中醫(yī)治則治法扣2分未按時限書寫病程記錄（如病危一天，病重二天，一般三天2分（按并病歷書寫管理應(yīng)查房未按時查，扣4分首次查房或病情變化時上級醫(yī)師查房的指導(dǎo)作用（是否有中醫(yī)內(nèi)容、病史和查體的補(bǔ)充、對診斷的意見、對治療方案的調(diào)整）不明顯，扣4分缺轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)出記錄、交接班記錄、階段小結(jié)每項扣3分/次；缺輸血記錄扣3分/次；缺會診記錄扣2分/次；以上內(nèi)容記錄有缺陷每處扣1分扣分原因缺術(shù)前術(shù)者查房、術(shù)后當(dāng)天病程扣3分；缺麻醉記錄、麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄每項扣3分；手術(shù)記錄、手術(shù)同意書無醫(yī)師簽字扣1分/項；缺術(shù)后連續(xù)三天病程、缺術(shù)后三天內(nèi)上級醫(yī)師查房記錄扣2分/次知情同意書*缺有創(chuàng)檢查治療知情同意書或患者（委托人）未簽字扣9分；*缺手術(shù)、麻醉同意書或患者（委托人）未簽字，扣9分；知情同意書內(nèi)容不完善、條理不清，扣2分；缺輸血同意書扣2分單項否決單項否決醫(yī)囑醫(yī)囑未確認(rèn)簽字扣1分，*代簽字扣5分（視為乙級病歷）有治療無醫(yī)囑扣3分；缺執(zhí)行時間扣1分/處醫(yī)囑內(nèi)容有缺陷，每項扣1分單項否決*病歷有不規(guī)范涂改扣2分；缺醫(yī)師手簽字，扣1分/處；病歷不整潔，視嚴(yán)重程度扣1-5分；單項否決非醫(yī)學(xué)術(shù)語或有錯別字，扣1分/處；3、對各種討論記錄內(nèi)容豐富詳盡，充分體現(xiàn)科室、醫(yī)院對專科、專病領(lǐng)域疑難雜癥的科學(xué)探索精4、內(nèi)涵質(zhì)量明顯高于一般病歷，加2分說明：1、本評分表根據(jù)2010治區(qū)蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)制定。2、總分為100分，89分≥乙級≥80分；丙級≤793、★為病歷質(zhì)量考評中的單項否決項丙級（1*歷中存在1條“*”者為乙級病歷；存在2條“*”者為丙級病歷；存在3條“*”者，不再進(jìn)行病歷評審。單項否決為乙級如無其他缺陷病歷得89分；單項否決為丙級如無其他缺陷病歷得79分。4、對每一書寫項目內(nèi)的扣分采取累加計分辦法，該項分值扣完為止。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院西醫(yī)病案終末質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（評分表）得分缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽名缺主治醫(yī)師簽名缺住院醫(yī)師簽名門（急）診診斷未填寫門（急）診診斷填寫有缺陷入院診斷未填寫22入院診斷填寫有缺陷出院診斷未填寫出院診斷填寫有缺陷（每項）入院病情欄未填寫或填寫缺陷離院方式未填寫或錯誤有病理報告，病理診斷未填寫病理診斷填寫有缺陷未在患者入院24小時內(nèi)完成入院記錄未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄患者一般項目填寫不全體格檢查記錄有缺陷表格病歷體格檢查記錄有漏項需寫?？魄闆r的病歷缺專科情況?？魄闆r記錄有缺陷輔助檢查缺項（無標(biāo)題或內(nèi)容）輔助檢查抄寫有缺陷缺初步診斷初步診斷書寫有缺陷缺住院醫(yī)師簽名3病例特點(diǎn)、初步診斷、擬診討診療計劃三個部分。缺由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案（或手術(shù)方案）首次病程記錄未在患者入院8小時內(nèi)完成首次病程記錄缺某一部分2、日常病程記錄要求：對病?；颊呙刻熘辽儆涗?病重患者至少2天記錄一次；3天時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察，要記錄錄診治過程中需向患者（家病程記錄內(nèi)容包括患者病情變化情況及上級醫(yī)師是否同意出院的意見。病情變化時無分析、判斷、處理的記錄病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由對異常檢查結(jié)果無分析、判斷、處理的記錄病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄參加搶救者的姓名職稱對危重癥者不按規(guī)定記錄病程醫(yī)師未在接班24小時內(nèi)完成交（接）班記錄3、上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等。交（接）班記錄有缺陷24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出（入）記錄3天死亡病歷缺死亡前的搶救記錄5天內(nèi)必須缺階段小結(jié)重病人必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。5、手術(shù)科室相關(guān)記錄：術(shù)前人的記錄；術(shù)前一天病程記錄；術(shù)前小結(jié)；3級以上的手簽名，應(yīng)于術(shù)后24小時內(nèi)完主治醫(yī)師的查房記錄。病程記錄未反映會診意見及執(zhí)行情況特殊檢查、操作無記錄特殊檢查、操作記錄有缺陷治療、檢查不當(dāng)或不合理缺死亡討論記錄疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄356、每月小結(jié)一次。住院1周以上缺副主任或副主任醫(yī)師以上人員手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄無術(shù)后麻醉醫(yī)師查看患者記錄缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑死亡記錄中死亡時間不具體或與醫(yī)囑體溫單不符死亡記錄中死亡原因不明確出院記錄缺醫(yī)師簽名住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果。輸血前及有創(chuàng)檢查、治療（手術(shù)）前要求查乙肝、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV、肝功。肝功）基本要求缺整頁病歷記錄造成病歷不完整有明顯涂改＊單項否決＊單項否決2、打印病歷不能有3、簽名要能辨認(rèn)。4、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。輸血治療，缺患者（委托人）簽名的同意書自動出院，缺患者（委托人）意見及簽名放棄搶救，缺患者（委托人）意見及簽名知情同意書，書寫內(nèi)容有缺陷1/處評審說明：1、★為病歷質(zhì)量考評中的單項否決項目丙級。2、病歷評審表中帶“*”號者，為單項否決項目，病歷中存在1*”者為乙級病歷；存在2*”者為丙級病歷；存在3條“*”者，不再進(jìn)行病歷評審。3、對每一書寫項目內(nèi)的扣分采取累加計分辦法，該項分值扣完為止。4、總分為100分為甲級，≥80分為丙級。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查評分表科室病案號主治醫(yī)病歷記患者姓名主（副）任醫(yī)檢查日期得分主管醫(yī)師入院日期內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分情況成及時病歷完病程記錄缺3次以上-10長短期醫(yī)囑少部分未簽大部分未簽缺具有決定作用的輔助檢查報-2告其他情況參照病歷終末質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行為進(jìn)一步提高病歷書寫質(zhì)量，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵，提高病歷管理水平，增強(qiáng)我院的競爭力，為全力創(chuàng)建三級蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院奠定堅實(shí)的基礎(chǔ)，特制訂病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制程序：病人入院住院處建立完成住院病案環(huán)節(jié)質(zhì)控住院醫(yī)生住院護(hù)士完成缺陷修改1、科級環(huán)節(jié)質(zhì)控：科室質(zhì)控醫(yī)生和質(zhì)控護(hù)士分別在入院72小時內(nèi)（或術(shù)后24小時）完成環(huán)節(jié)質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)缺陷，及時反饋主管醫(yī)生/護(hù)士，并完成缺陷修改。2、院級環(huán)節(jié)質(zhì)控：在分管院長的帶領(lǐng)下醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦每月不定期對各科室病歷運(yùn)行情況進(jìn)行檢查、督促、評分，分析后提交病案質(zhì)量管理委員會，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。住院病案終末質(zhì)量控制程序為進(jìn)一步規(guī)范病案終末質(zhì)量控制流程，通過對病案質(zhì)控方法，問題反饋，綜合評價，督促整改等環(huán)節(jié)的不斷改進(jìn)，本著持續(xù)改進(jìn)的質(zhì)量管理原則，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、全力創(chuàng)建提高病案內(nèi)涵質(zhì)量，順應(yīng)不斷變化的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)院發(fā)展需求:一、住院病歷院內(nèi)流動程序住院處建立住院病科室書寫、管理、完成住院病人出院起72小時內(nèi)病案室回收病案回收制住院病案整理裝訂、病人入院質(zhì)控部門對終末質(zhì)量進(jìn)行檢查、結(jié)果進(jìn)行評案復(fù)印制度》臨床科室完善終末質(zhì)量不達(dá)標(biāo)病歷，完成后由質(zhì)控部門二、科級二級質(zhì)控：24質(zhì)控醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行審核。48病歷修改完成。三、院級終末質(zhì)控：出院病歷實(shí)行72小時歸檔，質(zhì)控辦對病案室所回收病案進(jìn)行終末質(zhì)控，分析、總結(jié)，并提交院長辦公會議及病案管理委員會，對非甲級病歷或存在嚴(yán)重缺陷問題的病歷，按病歷書寫管理制度有關(guān)規(guī)定處理。病案室工作流程圖到收集科室出院病歷出院病歷送至質(zhì)控辦質(zhì)控辦進(jìn)行病案終末質(zhì)量檢查（8：30—9:30）缺陷病歷返修合格病歷回收至病案室病案整理歸檔上借閱、復(fù)印病歷登記、蓋章（14:30—16:30）赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)為了提高我院病歷質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，確保醫(yī)療服務(wù)的有效性和安全性。保證醫(yī)療活動運(yùn)行的安全穩(wěn)定有效，從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，特制定病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)。一、總體目標(biāo)及要求嚴(yán)格執(zhí)行病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，對出院病歷甲級率達(dá)到95%以上，乙級病歷控制在5%以內(nèi)，杜絕出現(xiàn)丙級病歷。對17項單項否決為乙級病歷控制在5%以內(nèi)，對1項單項否決為丙級病歷控制為0。二、分項目標(biāo)：（一）病歷書寫的時限性1、各項病程記錄完成時限。8小時內(nèi)完成。（2）新入院病人主治醫(yī)師首次查房記錄在48小時內(nèi)完成。（3）新入院病人副主任醫(yī)師查房記錄在72小時內(nèi)完成。（4）搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。（5）術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成。（6）死亡病例討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。（7）入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄死亡記錄于24小時內(nèi)完成（8）手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時內(nèi)完成（外請專家手術(shù)可由第一助手書寫，專家本人2、病程記錄、上級醫(yī)師查房書寫時間（1）對病情危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。（2）對病重患者至少2天記錄一次。（3）對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次。（4）新病人入院48小時、術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級醫(yī)師查房記錄。（5）每周至少應(yīng)有二次主治醫(yī)師查房記錄。（6）副主任醫(yī)師以上查房記錄每周至少一次。1、病歷中各種記錄單或輔助檢查報告單的完整。2、各級醫(yī)師簽字齊全。3、患者各種同意書簽字的完整性（無民事行為能力者由監(jiān)護(hù)人簽字，有民事行為能力4、各種檢查、治療在病程記錄中均須記載。1、在病歷中體現(xiàn)中醫(yī)辨證施治、理法方藥的一致性：主要體現(xiàn)在入院記錄中的中醫(yī)四診、中醫(yī)診斷內(nèi)容上；首次病程記錄中的中醫(yī)辨病辨證分析、中醫(yī)鑒別診斷、中醫(yī)治療、中醫(yī)調(diào)護(hù)；疑難、死亡病例有中醫(yī)討論內(nèi)容。2、在醫(yī)囑中體現(xiàn)中醫(yī)中藥參與治療，如：中藥湯劑、中成藥及非藥物中醫(yī)治療技術(shù)。（四）法律法規(guī)規(guī)定的要求1、杜絕出現(xiàn)不合法的修改記錄。2、嚴(yán)禁醫(yī)師代簽字。住院病歷和門（急）診病歷根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》一、住院病歷三級質(zhì)控（一）、一級質(zhì)控1、一級質(zhì)控員：主治醫(yī)師2、質(zhì)控內(nèi)容：完整性、及時性、準(zhǔn)確性的要求，對本科的病歷進(jìn)行全面的質(zhì)控，抓好病歷質(zhì)量；在病人出院后1查簽字。（二）、二級質(zhì)控1、二級質(zhì)控員：科主任、護(hù)士長。2、質(zhì)控內(nèi)容：（1）科主任、護(hù)士長對本科室的病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)；科主任對本科室質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控過的病歷，進(jìn)行復(fù)查，完善簽字。（2）所有出院病歷須在病人出院后2天內(nèi)完成二級質(zhì)控并由科主任移交給護(hù)士長質(zhì)控，護(hù)士完善簽字后，須于病人出院后3天內(nèi)歸檔至病案室。（三）、三級質(zhì)控1、三級質(zhì)控員：病案室2、質(zhì)控內(nèi)容：（1）對全院歸檔病歷對照評分標(biāo)準(zhǔn)，查找病案書寫缺陷，嚴(yán)格評分，發(fā)現(xiàn)問題記錄并反饋至科室進(jìn)行完善修改（已復(fù)印者無需修改）。（2）每周在專項查房時或不定期抽查15-20%的運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查病歷的及時性與完整性，三級醫(yī)師查房、各級醫(yī)師簽字、中醫(yī)辨證施治及理法方藥的一致性及其他重要內(nèi)容。對檢查中發(fā)現(xiàn)的缺陷，現(xiàn)場填寫運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查評分表，要求書寫醫(yī)師立即整改，并在當(dāng)天反饋總結(jié)會上進(jìn)行反饋，科主任在反饋單上簽字。二、門（急）診病歷質(zhì)控一病歷書寫質(zhì)控工作的重要性療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。（一）病歷書寫的意義反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)，也是新一輪醫(yī)院評價的要求。（二）病歷書寫的作用是臨床實(shí)踐的原始記錄息。是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。1、病歷書寫面對的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范，患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識和社會輿論的影響，內(nèi)涵質(zhì)量的不足影響病歷質(zhì)量。2、病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識高度：高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。書寫完整醫(yī)院要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗標(biāo)準(zhǔn)之一。（三）病歷書寫質(zhì)控的現(xiàn)狀1、目前過分強(qiáng)調(diào)：書寫病歷時必須客觀、及時、準(zhǔn)確，注重自我保護(hù)，這就造成重視了形式而忽視了內(nèi)涵，重視了簽字而忽視了溝通，重視了終末而忽視了運(yùn)行，從而造成核心制度的落實(shí)流于形式。醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量（4）律師眼中的病歷質(zhì)量（5）質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量握不夠，理解不透（6）病歷書寫管理制度不能真正落實(shí)，造成檢查效果不理想。（四）病歷質(zhì)控目標(biāo)的轉(zhuǎn)變：由單一型向多元化轉(zhuǎn)變1、保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實(shí)，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益2、保證醫(yī)療行為可追溯性---醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防3、提供醫(yī)療評價數(shù)據(jù)--質(zhì)量評價、服務(wù)評價（五）病歷書寫質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變1、終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變2、事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變3、單一病歷評價向類別/組病例評價轉(zhuǎn)變（臨床路徑，DRGs）4、由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變要求注重客觀性、及時性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時已晚”（六）病歷書寫質(zhì)控職能的轉(zhuǎn)變1、從單純質(zhì)控向綜合質(zhì)控轉(zhuǎn)變病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯誤:（1）及時性：未按規(guī)定時限完成（2）病歷資料不完整（3）記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準(zhǔn)確（4）知情同意書缺失或不規(guī)范2、病案質(zhì)量不足原因分析（1）缺乏認(rèn)識（2）病歷書寫能力不夠（3）犯錯誤成本低（4）科室重視不夠（5）質(zhì)控措施不到位3、解決問題的質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)（1）重點(diǎn)監(jiān)控重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，如重大手術(shù)較多科室、急診科；醫(yī)療服務(wù)的鏈接部，如科室間會診、跨科室的診斷治療，低年資醫(yī)師書寫的病歷等。（2）加大培訓(xùn)力度，針對不同科室、不同人群，制訂不同的培訓(xùn)計劃，改進(jìn)培訓(xùn)方式。（3）切實(shí)落實(shí)獎懲機(jī)制4、制定實(shí)施方案（1）檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比