快而不亂-惡性心律失常的急診判定與救治

快而不亂

惡性心律失常的急診判定與救治整理ppt“惡性”心律失常心律失常的所謂“惡性”，是因其造成血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定而危及生命;要注意某些可能發(fā)展為惡性心律失常的情況，如合并心衰，心肌缺血時(shí)；大部分惡性心律失常合并于器質(zhì)性心臟?。淮蠖鄶?shù)急重癥心律失常都由誘因：內(nèi)環(huán)境紊亂，多臟器功能衰竭，醫(yī)源性誘因；主要是快速性室性心律失常;

整理ppt①頻率在230bpm以上的單形性室性心動(dòng)過速。②心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或/和心室顫動(dòng)的趨勢(shì)。③室速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或心衰④多形性室性心動(dòng)過速，發(fā)作時(shí)伴暈厥⑤室撲或室顫⑥預(yù)激綜合征合并房顫快速型惡性心律失常整理ppt急診心律失常處理的原則要考慮的問題：——是哪一種心律失常？——有無血流動(dòng)力學(xué)障礙？——是否伴有器質(zhì)性心臟??？——是否存在心肌缺血或心功能不全？——基礎(chǔ)傳導(dǎo)功能狀態(tài)？既往轉(zhuǎn)復(fù)情況？——是否存在誘發(fā)因素？處理的原則：——基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的處理——循征醫(yī)學(xué)的證據(jù)——相應(yīng)指南的建議——與具體患者的情況相結(jié)合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身整理ppt惡性心律失常的急診判定基本方法雖然也是病史詢問，體檢和心電圖，但作為急診醫(yī)生，要了解惡性心律失常判定的特殊性——具有急診特色的程序突出效率并不拘泥于清晰的診斷，完美的程序，而是強(qiáng)調(diào)快——急診判定與救治，要突出一個(gè)“急”字，判定與救治緊密結(jié)合關(guān)鍵的環(huán)節(jié)——一切根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)行事整理ppt急診處理心律失常一個(gè)重要原則

有無血流動(dòng)力學(xué)障礙有血流動(dòng)力學(xué)障礙——判斷時(shí)間短，在某些情況下不需過分苛求完美的診斷流程——治療措施要快，對(duì)快速心律失常多采用電復(fù)律——措施上多考慮效果無或輕度血流動(dòng)力學(xué)障礙——有充分時(shí)間進(jìn)行較為詳細(xì)的診斷，可采用多種方法——處理余地較大，可選措施較多——措施上多考慮安全性整理ppt寬QRS波心動(dòng)過速多形性室速室顫/無脈搏室速整理ppt寬QRS波心動(dòng)過速

診斷步驟第一步：評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)

——不穩(wěn)定者室速的可能性大，應(yīng)考慮及早同步直流電復(fù)律第二步：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定——12導(dǎo)聯(lián)心電圖

——室性心動(dòng)過速

——室上性心動(dòng)過速伴差傳、室上性心動(dòng)過速伴束支或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

——旁路參與的心動(dòng)過速（房室旁道前傳）第三步：心動(dòng)過速是否規(guī)則

——規(guī)則：室速，室上速伴差傳

——不規(guī)則：房顫伴差傳，預(yù)激，多形室速（包括扭轉(zhuǎn)性室速）2005CPR指南整理ppt寬QRS心動(dòng)過速的主要類型9整理ppt寬QRS心動(dòng)過速鑒別診斷室房分離QRS波群負(fù)向一致性電軸極度右偏整理ppt寬QRS心動(dòng)過速鑒別診斷整理pptWellens流程（1978年）Kindwall流程（1988年）Brugada流程（1991年）Vereckei流程（2007年）aVR單導(dǎo)聯(lián)流程（2008年）寬QRS心動(dòng)過速鑒別流程整理ppt1秒鑒別寬QRS波心動(dòng)過速

------AVR單導(dǎo)聯(lián)流程法介紹整理pptaVR導(dǎo)聯(lián)的特點(diǎn)與左室除極綜合向量幾乎平行，其能敏感地反應(yīng)心室除極主體向量的變化14整理pptaVR導(dǎo)聯(lián)的特點(diǎn)記錄的圖形穩(wěn)定心臟在胸腔內(nèi)不斷跳動(dòng)著，有多種原因能引起心臟的轉(zhuǎn)位，例如膈肌的抬高或降低心電圖圖形及心電軸也能產(chǎn)生很大的影響，使圖形及振幅發(fā)生改變。與肢體導(dǎo)聯(lián)相比，胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖的圖形受到的影響更大aVR導(dǎo)聯(lián)做為單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)，其記錄的心電圖圖形穩(wěn)定而可靠15整理pptaVR導(dǎo)聯(lián)的特點(diǎn)aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波圖形16整理pptaVR單導(dǎo)聯(lián)流程的4步診斷整理ppt新流程的新理念室速在aVR導(dǎo)聯(lián)的兩種類型①起始R波型室速：這是指起源于心尖部、左室基底側(cè)壁或左室下壁（中部）的室速，因QRS波除極的起始或總體除極向量面對(duì)aVR導(dǎo)聯(lián)的探查電極，故形成QRS波的起始R波②起始非R波型室速：起源于其他部位的室速可使aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波起始不是大R波而為r、q或Q波三種圖形，QRS波起始為r或q波的室速，因起始除極緩慢而使r或q波時(shí)限>40ms，對(duì)于QS波者，起始緩慢除極表現(xiàn)為QRS波起始部位的頓挫。18整理ppt第一步：QRS波起始為R波

19整理ppt第一步：QRS波起始為R波機(jī)制與意義：正常時(shí)，aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波多以Q波起始，形成QS、Qr型，少數(shù)情況出現(xiàn)起始r波時(shí)也不會(huì)形成初始R波竇性心律或室上性激動(dòng)合并束支阻滯時(shí)，aVR導(dǎo)聯(lián)不可能出現(xiàn)起始R波，借此可鑒別室上速和室速當(dāng)QRS波初始為R波時(shí)，提示其初始除極向量指向右上方，因面對(duì)探查電極而形成R波20整理ppt第一步：QRS波起始為R波臨床評(píng)價(jià)：敏感性為38.9%特異性為98.2%正確診斷率為98.6%21整理ppt第二步：QRS波起始r波或q波時(shí)限>40ms

22整理ppt第二步：QRS波起始r波或q波時(shí)限>40ms

23整理ppt第二步：QRS波起始r波或q波時(shí)限>40ms機(jī)制與意義aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波起始除極向量多數(shù)背向探查電極，僅在少數(shù)正常變異或伴下壁心肌梗死時(shí)才有起始r波而形成rS型QRS波。室上速合并束支阻滯時(shí)，盡管QRS波時(shí)限已增寬，但起始除極向量r波的時(shí)限<40ms當(dāng)QRS波起始r或q波時(shí)限>40ms時(shí)，說明該心室的起始除極緩慢24整理ppt第二步：QRS波起始r波或q波時(shí)限>40ms臨床評(píng)價(jià)敏感性為28.8%特異性為91.8%正確診斷率為87.8%25整理ppt第三步：QS波起始部位有頓挫26整理ppt第三步：QS波起始部位有頓挫27整理ppt第三步：QS波起始部位有頓挫機(jī)制與意義室速時(shí)aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波可表現(xiàn)為QS型，這種室速常起源于右室，左室下壁（基底部）或間隔基底部室上速合并束支阻滯的激動(dòng)先在希氏束及希浦系統(tǒng)中快速傳導(dǎo)，最后到達(dá)心室肌細(xì)胞，造成中間或最后的電活動(dòng)變得緩慢，其心室除極的基本模式為先快后慢，在QRS波上也能表現(xiàn)出起始除極速率快，中間或最后除極緩慢室速的心室除極模式與上相反，表現(xiàn)為先慢后快，即起始是心室肌細(xì)胞的除極并在心肌細(xì)胞之間緩慢傳導(dǎo)，隨后才逆行進(jìn)入傳導(dǎo)速度較快的希浦系統(tǒng)，這種心室除極的特點(diǎn)在QRS波上表現(xiàn)為起始部分存在著頓挫，說明QRS波的除極速率起始緩慢28整理ppt第三步：QS波起始部位有頓挫臨床評(píng)價(jià)敏感性19.9%特異性95%準(zhǔn)確診斷率為86.5%29整理ppt第四步：Vi/Vt值≤130整理ppt第四步：Vi/Vt值≤1機(jī)制與意義此步流程的基本理念是，室速時(shí)心室除極模式為先慢后快，除極始于心室肌細(xì)胞，經(jīng)心室肌細(xì)胞間緩慢傳導(dǎo)后才逆行進(jìn)入希浦系統(tǒng)，結(jié)果Vi/Vt值≤1室上速合并束支阻滯時(shí)相反，心室除極先快后慢的模式使Vi值高、Vt值低，結(jié)果Vi/Vt值>131整理ppt第四步：Vi/Vt值≤1臨床評(píng)價(jià)準(zhǔn)確率為89.3%敏感性為90.7%特異性為95%32整理pptaVR新流程的評(píng)價(jià)aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷新流程的優(yōu)勢(shì)診斷正確率高診斷準(zhǔn)確率高于Brugada流程更適合急診應(yīng)用33整理pptaVR導(dǎo)聯(lián)的常見圖形整理pptaVR單導(dǎo)聯(lián)診斷新流程尚存的問題流程的盲區(qū)寬QRS波心動(dòng)過速時(shí)，aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波振幅很低而近似等電位，使其不能應(yīng)用本流程鑒別預(yù)激性心動(dòng)過速仍不能鑒別預(yù)激性心動(dòng)過速是指旁道前傳、房室結(jié)逆?zhèn)鞯姆渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速，從某種意義上說，其心室激動(dòng)的模式與真正室速幾乎無差別，因此一直是各種鑒別診斷流程的盲區(qū)35整理pptaVR單導(dǎo)聯(lián)診斷新流程尚存的問題Vi/Vt值的局限性①前間隔心肌梗死合并室上速時(shí)，可使起始的r波消失，形成的QS波起始也能有緩慢傳導(dǎo)而容易誤診為室速②心室激動(dòng)較早的部位存在心肌瘢痕和緩慢除極時(shí)，當(dāng)患者發(fā)生室上速時(shí)其Vi值可能減?、凼Ш头种д鄯敌允宜?，或室速的折返出口靠近希浦系統(tǒng)時(shí)，其心室的起始除極位于希浦系統(tǒng)的鄰近部位，可使這些室速的Vi值較大，而易誤診為室上速36整理pptaVR單導(dǎo)聯(lián)診斷新流程尚存的問題誤診分析一項(xiàng)482例的研究中，新流程誤診40例，誤診率8.3%。誤診中將室上速誤為室速者居多數(shù)，約70%，將室上速誤為室速者僅30%有待進(jìn)一步驗(yàn)證37整理ppt體表心電圖最簡便實(shí)用，但有局限性，不能就圖論圖，需結(jié)合病史、體檢在電生理檢查時(shí)，有80％寬QRS心動(dòng)過速為VT診斷不清時(shí)按照室性心動(dòng)過速處理寬QRS心動(dòng)過速的鑒別診斷整理ppt血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速

診斷不清的整齊的寬QRS心動(dòng)過速

——可以考慮直接同步電復(fù)律，也可用抗心律失常藥

——藥物首選胺碘酮，也可用普魯卡因胺或索他洛爾。不用利多卡因2010CPR指南整理ppt多形性室速（PMVT）一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌潱瑧?yīng)按室顫進(jìn)行心肺復(fù)蘇處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長

——伴QT延長者為扭轉(zhuǎn)性室速

——不伴有QT延長者為多形性室速——室速圖形不是診斷扭轉(zhuǎn)性室速的根據(jù)

——扭轉(zhuǎn)性室速是一種特殊的PMVT二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理

整理pptQT=400ms多形性室速（不伴QT延長）伴QT延長多形性室速=尖端扭轉(zhuǎn)室速整理ppt多形性室速的特點(diǎn)一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话愣加姓T因，如缺血，缺氧，急性心衰等沒有QT延長，沒有短——長——短特征患者多存在竇速往往是一個(gè)早搏后直接誘發(fā)多形性室速整理ppt多形性室速I類：持續(xù)的多形性VT伴血液動(dòng)力學(xué)異常，推薦進(jìn)行在適當(dāng)鎮(zhèn)靜下給予直流電復(fù)律（證據(jù)級(jí)別：B）復(fù)發(fā)的多形性VT，靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑有效，尤其是可疑心肌缺血時(shí)（證據(jù)級(jí)別：B）復(fù)發(fā)的多形性VT，在除外先天性或獲得性LQTS所致的復(fù)極異常時(shí)，靜脈給予負(fù)荷量胺碘酮有效（證據(jù)級(jí)別：C）多形性VT患者，在不能除外心肌缺血時(shí)，應(yīng)考慮急診冠脈造影及血運(yùn)重建（證據(jù)級(jí)別：C）IIb類：多形性VT，特別是與急性心肌缺血或梗死相關(guān)的患者，可給予靜脈利多卡因（證據(jù)級(jí)別：C）ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSCD整理pptTdp間歇依賴現(xiàn)象QT間期，異常u波隨前一次RR間期不等出現(xiàn)規(guī)律的變化，即所謂短——長——短周期變化——長間歇后QT更長，T，u波異常更明顯——間歇越長，其后發(fā)生室早或Tdp的可能越大——反復(fù)長間歇后可出現(xiàn)：室早——短陣室速——持續(xù)扭轉(zhuǎn)室速發(fā)作——產(chǎn)生這種間歇依賴現(xiàn)象的最常見原因是早搏，也可由竇停搏，甚至竇性心律不齊所致——細(xì)小的RR變化可引起很明顯的T，u異常整理pptTdp間歇依賴現(xiàn)象整理pptQT延長的原因先天性QT延長綜合征——為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長：——有誘發(fā)因素——部分也與基因表達(dá)有關(guān)：hERG基因表達(dá)的抑制整理ppt尖端扭轉(zhuǎn)性室速ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeath建議：I類對(duì)于Tdp的患者，推薦停用所有誘發(fā)該心律失常的藥物，并糾正電解質(zhì)紊亂（證據(jù)級(jí)別：A）如果Tdp與心臟傳導(dǎo)阻滯及有癥狀的心動(dòng)過緩有關(guān)，推薦緊急和長期的起搏治療（證據(jù)級(jí)別：Ａ）建議：IIa類對(duì)于LQTS患者，Tdp發(fā)作時(shí)可以靜脈給予硫酸鎂。而對(duì)于QT間期正常的患者，鎂劑無效（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）對(duì)于反復(fù)的長間歇依賴的Tdp患者，給予緊急和長期的起搏治療（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）整理pptACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeath建議：IIa類（續(xù)）對(duì)于Tdp合并竇性心動(dòng)過緩的患者，可在應(yīng)用緊急起搏治療的同時(shí)應(yīng)用β阻滯劑（證據(jù)級(jí)別:C）長間歇依賴的Tdp患者，如除外先天性LQTS，可臨時(shí)給予異丙腎上腺素（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）建議：IIb類Tdp患者，血鉀應(yīng)補(bǔ)至4.5～5.0mmol/L（證據(jù)級(jí)別:B）對(duì)于LQTS發(fā)作Tdp的患者，可考慮使用靜脈利多卡因或口服美西律（證據(jù)級(jí)別:C）尖端扭轉(zhuǎn)性室速整理ppt室顫/無脈搏室速處理程序

《2010AHACPR＆ECC指南》整理ppt室顫/無脈搏的室速2010CPR指南CPR和除顫在任何時(shí)候都是優(yōu)先的措施，要盡量減少對(duì)CPR的干擾藥物治療是第二位的，可改善短期復(fù)蘇成功率經(jīng)過2－3次除顫及一次腎上腺素或加壓素后仍不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者可考慮用抗心律失常藥改善電擊除顫效果

－胺碘酮（首選）

－利多卡因（未確定類）

－鎂劑（扭轉(zhuǎn)性室速）整理ppt胺碘酮整理ppt胺碘酮的細(xì)胞電生理作用胺碘酮是以Ⅲ類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用靜脈和口服使用電生理作用有所不同：

——靜脈使用早期，主要是I、II、IV類作用

——口服使用負(fù)荷量后，III類作用為主整理ppt抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)延長心房肌、心室肌的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，延長旁路前向和逆向有效不應(yīng)期有廣泛的抗心律失常作用盡管胺碘酮延長QT/QTc間期，但尖端扭轉(zhuǎn)室速不常見（發(fā)生率<1％）

胺碘酮的電生理作用整理ppt胺碘酮使用方法與劑量的建議靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。應(yīng)根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4天胺碘酮靜脈:負(fù)荷量+維持量靜脈注射

單純靜滴不能短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮作用

單純負(fù)荷不維持，藥理作用不能維持

整理ppt血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速室性心律失常的急性期應(yīng)用

靜脈負(fù)荷+靜脈滴注維持：只適用于短期使用的情況——靜脈負(fù)荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入。10~15分鐘后可重復(fù)150mg——靜脈維持：1mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5mg/min維持18小時(shí)——第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg——最高不超過2000mg靜脈加口服：適用于急診反復(fù)發(fā)作的心律失?？刂啤Ｈ绲谝惶祆o脈1200mg，口服600mg，以后靜脈遞減，口服保持。可在1周內(nèi)完成負(fù)荷復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量整理ppt胺碘酮的再負(fù)荷用藥早期室速復(fù)發(fā)往往因?yàn)樗幬飫┝啃罘e不足因?yàn)榘返馔幋鷦?dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，在這種情況下，單純改變維持量是不能奏效的，應(yīng)該進(jìn)行再負(fù)荷室速的復(fù)發(fā)一般需要靜脈再負(fù)荷，其用藥方法與開始用藥并無太大差異，但一般用量較起始負(fù)荷小，大約是起始負(fù)荷量的60%，應(yīng)根據(jù)情