子宮頸癌劉富元1課件

一、流行病學(xué)女性常見癌瘤，占全身惡性腫瘤11％，九大腫瘤之一。女性第二位（乳Ca第二）高發(fā)地區(qū)：經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)；內(nèi)地(130/10萬)發(fā)病高于沿海（5-6/10萬）；猶太人穆斯林地區(qū)低(4.2/10萬）。患病率：全國138.74/10萬，上海2.54、北京3.80、江西銅鼓1280.12、湖北五峰1103.16、陜西咯陽1026.06。死亡率：中國9.98/10萬人口，占女性癌瘤死亡的18.39％（第二，胃癌18.72％第一）。世界：乳癌、大腺、肺、卵巢、宮頸癌（2.4/10萬-15.4/10萬）年齡特點<20歲少見40~60歲高峰，高發(fā)地區(qū)70歲仍多見。年輕化趨向（HPV、多因素影響）。發(fā)病率、患病率、死亡率在下降原因：治療相關(guān)疾病，經(jīng)濟(jì)、文化、防癌知識提高，診斷和治療條件改善。二、病因真正病因未明，高危因素為：婚姻因素：未婚少見（尼姑）首次性生活年齡（<18歲13.3-25倍）性伴侶多（娼妓4倍）年輕宮頸上皮高度敏感，精子促變異作用。生育因素：初產(chǎn)年齡<20歲；產(chǎn)次：1~3110.58/10萬7~377.52/10萬

宮頸產(chǎn)傷、修復(fù)病原體因素----病毒HPV宮頸癌60％（+）常見為HPV16.18.31.33亞型CINIIIHPV16/1856％→浸潤癌HSV-II其他包皮垢、滴蟲、梅毒、淋病、宮頸慢性炎三、子宮頸癌的形成和發(fā)展1.上皮內(nèi)瘤變（CIN）CINI宮頸上皮不典型增生（輕度），上皮層下1/3，0.69-6.2％癌變；CINII宮頸上皮不典型增生（中度），上皮層下2/3，4.45-13.33％癌變；CINIII宮頸上皮不典型增生（重度），超過2/3層，5％-66.7％癌變；原位癌（全層、基底層完整）CINI→原位癌約5年（1-4.8年）。原位癌（鱗狀上皮）----大細(xì)胞角化型（分化好，宮頸外口）大細(xì)胞非角化型（分化中等，轉(zhuǎn)換區(qū)）小細(xì)胞型（分化差，頸管、柱狀上皮貯備細(xì)胞）可累及腺體（頸管腺體、伸展的腫瘤邊緣清晰，呈園形、周圍間質(zhì)無炎癥反應(yīng)；見腺管上皮殘留，腺上皮細(xì)胞正常）。腺體原位癌----少見。鑒別：宮頸濕疣（HPV引起）組織形態(tài)分為⑴尖銳濕疣⑵內(nèi)生濕疣⑶扁平濕疣特點：表、中層細(xì)胞出現(xiàn)控空細(xì)胞：（凹空細(xì)胞）細(xì)胞大，核固縮、位中央、深染，核周透亮空隙為HPV感染后所致的胞漿損害。2.浸潤癌按浸潤深度分早期浸潤癌和浸潤癌----早期浸潤癌（Ia期）⑴顯微鏡下間質(zhì)浸潤（Ia1期）⑵可測量的鏡下間質(zhì)浸潤（Ia2期）深度<5mm，水平播散<7mm浸潤癌（超過以上水平）可形成以下大體類型:浸潤型、潰瘍型、菜花型、空洞型、頸管型。四、病理組織學(xué)類型：鱗狀上皮、腺上皮1.宮頸鱗狀細(xì)胞癌占70-90％，具鱗狀分化（角化、細(xì)胞間橋）無腺體分化或粘液分泌。角化大細(xì)胞型----分化好，起源于宮頸陰道部或轉(zhuǎn)換區(qū)鱗狀上皮。非角化大細(xì)胞型----中分化，起源于貯備細(xì)胞化生之鱗狀上皮。小細(xì)胞型----分化差，起源于柱狀上皮之貯備細(xì)胞。2.宮頸腺癌具腺上皮特征（有腺體分化或粘液分泌，粘液染色AB/PAS+），起源于頸管柱狀上皮及分泌粘液的腺體，占5-20％。宮頸管粘液腺癌---多數(shù)分化好,分泌粘液。分化極好的（出現(xiàn)外生性子腺體）稱惡性腺瘤或微偏腺癌。臨床易誤診。子宮內(nèi)膜樣腺癌----漿液性乳頭狀腺癌----形成細(xì)長乳頭，分泌漿液。透明細(xì)胞癌----胞漿透亮，與雌激素有關(guān)（陰道腺?。?。腸型粘液腺癌----有杯狀細(xì)胞和嗜銀細(xì)胞。中腎管腺癌----象中腎管，內(nèi)襯上皮。棘腺癌----3.混合癌（腺鱗癌）二種成份均為惡性，惡性程度高。占2-10％。4.其他：小細(xì)胞未分化癌、肉瘤、惡性黑色表瘤。極少見。

宮頸癌多點發(fā)生學(xué)說----可同時存在不典型增生、原位癌、早期癌和浸潤癌。五、子宮頸癌的發(fā)展、轉(zhuǎn)移和分期1.發(fā)展不典型增生4-5年原位癌6-10年浸潤癌（20-30％自然消退）2.生長和蔓延：外生型和內(nèi)生型，形成各種形狀----浸潤、菜花型、結(jié)節(jié)、潰瘍、空洞……。直接蔓延；累及周圍組織器官（主韌帶、陰道、膀胱、直腸）3.淋巴道轉(zhuǎn)移：常見經(jīng)淋巴管，宮旁→閉孔區(qū)→髂內(nèi)外→髂總→主動脈旁→鎖上……。4.血道轉(zhuǎn)移：少見見于晚期和癌組織分化差的病例。5.子宮頸癌患者的自然生存期未經(jīng)治療（含各期病例）----1年生存42％，2年生存18％，5年生存4.6~13.8％死亡原因：局部病灶致輸尿管梗阻35~65%，尿毒癥。80％腎損害（尸解）。轉(zhuǎn)移灶：肝、腦、肺。6.臨床分期估計病情、選擇治療、判斷預(yù)后。FIGO臨床分期：常用。TNM（UICC）分期；少用。六、子宮頸癌的臨床癥狀早期可無癥狀或癥狀輕微1.陰道流血:不規(guī)則，接觸性出血，少量、大量。2.陰道流液:白帶增加、水樣、膿性惡臭。3.疼痛:中晚期，下腹、臀部、骶尾部。4.膀胱直腸癥狀5.全身性癥狀:精神減退、乏力、發(fā)熱、消瘦、貧血、浮腫。1.癥狀2.體征（1）宮頸局部各種表現(xiàn)。頸管浸潤型易誤診（2）轉(zhuǎn)移灶部位的表現(xiàn)七、子宮頸癌的診斷3.重要檢查（1）細(xì)胞學(xué)：對早期有價值，陽性率90％以上。巴氏染色----有假陽性0.9-5％，假陰性1.8-28％，原因：取材不佳、部位不準(zhǔn)、未及時固定、抹片太厚、細(xì)胞少、閱片遺漏。CCI系統(tǒng)（計算機(jī)幫助細(xì)胞檢測系統(tǒng)）準(zhǔn)確性顯著提高。（2）病理組織學(xué)檢查（宮頸活檢）治療前，要經(jīng)組織學(xué)證實。●病灶不明顯，提高活檢準(zhǔn)確性---碘試驗：陰道鏡：放大6-40倍，血管呈逗點狀、螺旋狀、異型血管。白斑、豬油樣、腦回樣改變。子宮頸錐切----用于細(xì)胞學(xué)(+)，陰道鏡活檢及頸管活檢(-)；臨床疑為癌，活檢（-）；活檢原位癌，臨床懷疑浸潤癌。如為連續(xù)切片，則漏診率很低。4.其他檢查幫助確定病變范圍和程度：膀胱鏡、腸鏡、IVP、CT、MRI、胸片。八、子宮頸癌的鑒別診斷1.慢性宮頸炎2.宮頸息肉3.子宮粘膜下平滑肌瘤4.宮頸結(jié)核九、子宮頸癌的治療（一）子宮頸原位癌（及CIN）的治療1.冷凍。2.電灼。3.激光（高溫200-1000C，凝固、壞死、碳化，汽化達(dá)到治愈）。4.中藥局部腐蝕破壞。5.手術(shù)切除----宮頸錐切（診斷和治療）：切除范圍不夠，可有遺漏。全宮切除（治愈率高）6.腔內(nèi)放療（二）子宮頸浸潤癌的治療1.手術(shù)治療適應(yīng)癥：早期病例Ia—IIa（IIb？）術(shù)式：宮頸癌根治術(shù)（廣泛全子宮切除+盆淋巴清掃）療效5年生存I期95.4％II期75.8-79％。10年生存I期95％II期74％。手術(shù)治療優(yōu)點：耗時短、干脆、快；年輕患者可保留卵巢；無放射治療的損害；缺點：手術(shù)創(chuàng)傷。2.放射治療適應(yīng)癥：各期病例放射方式：腔內(nèi)照射（后裝腔內(nèi)放療、銫、銥等放射源）外照射(鈷、電子加速器等)。療效：5年總生存率53％I期87％，II期61％，III48％，IV期2.5％。放療優(yōu)點：適應(yīng)性廣，各病期均可應(yīng)用。安全性大。無手術(shù)的創(chuàng)傷。缺點：耗時間長；放射損害：直腸炎、膀胱炎、纖維化；年輕患者損害卵巢內(nèi)分泌功能。3.抗癌藥物治療適應(yīng)癥：作為中晚期或復(fù)發(fā)患者的綜合治療措施。藥物：鉑類、平陽（博萊）霉素、5-Fu、HN2等。給藥途徑：靜脈、動脈灌