急腹癥鑒別診斷與臨床思維-腹部外科陳漢廣課件

急腹癥的鑒別診斷與臨床思維

2015年11月9日醫(yī)院介紹2余杭區(qū)第二人民醫(yī)院始建于1942年，是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防為一體的綜合性醫(yī)院。2012年榮升二級甲等綜合性醫(yī)院。1991年評定為二級乙等綜合性醫(yī)院，獲得“浙江省文明醫(yī)院”稱號(hào)1996年被評為余杭區(qū)文明單位，列入全國“愛嬰醫(yī)院”2002年被評為杭州市文明單位2004年被評為浙江省文明單位，是余杭區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)唯一的三級聯(lián)創(chuàng)文明單位2012年榮升二級甲等綜合性醫(yī)院醫(yī)院介紹3

醫(yī)院目前承擔(dān)著轄區(qū)40余萬人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)，服務(wù)人群輻射到富陽、臨安、安吉等地區(qū)。安吉臨安富陽

二、急腹癥的概念及分類

急腹癥：是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱。

它是以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功能紊亂、急性全身癥狀。具有起病急、發(fā)展快、病情重、變化多、病因復(fù)雜的特點(diǎn)。

1.按學(xué)科分類（四類）：

內(nèi)科急腹癥

外科急腹癥

婦產(chǎn)科急腹癥

兒科急腹癥

2．按病變性質(zhì)分類（六類）：

炎癥性急腹癥

破裂或穿孔性急腹癥

梗阻或絞窄性急腹癥

出血性急腹癥

損傷性急腹癥

引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾病

（非真性急腹癥）腹部九分法和四分法急腹癥的診斷方法

急腹癥的診斷原則和要求：

“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個(gè)診斷過程

“三定”（定位、定性、定因診斷）

診斷方法及要點(diǎn)：

1．收集病史是打開診斷門戶的鑰匙

要求：

對病人熱情，取得病人信任和配合;

既要針對性系統(tǒng)化，又要注意提問方式，以防暗示或誘導(dǎo);

藝術(shù)性與真實(shí)性相結(jié)合，最終達(dá)到系統(tǒng)、真實(shí)而又重點(diǎn)突出。

內(nèi)容：

一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、籍貫、

婚姻……

主訴和現(xiàn)病史；

既往史；

個(gè)人史：婚姻、生育、月經(jīng)史、家族史

而重點(diǎn)是腹痛。

（1）視診（內(nèi)容）

腹部呼吸運(yùn)動(dòng)：

腹壁、皮膚：手術(shù)疤痕、靜脈曲張

腹部外形：

腹部隆起

腹部凹陷

蠕動(dòng)波及腸型：

腹股溝、外生殖器、會(huì)陰：（3）叩診（內(nèi)容）：

腹脹性質(zhì)：氣、液、實(shí)性

腹水：少量：移動(dòng)性濁音（1000ml左右）

大量：蛙狀腹

肝、脾、腎膀胱腫塊：

（4）聽診（內(nèi)容）：

腸鳴音：

原則：四個(gè)象限每個(gè)象限5分鐘

時(shí)間緊急時(shí)以右下象限近臍部為準(zhǔn)，

不少于1分鐘。

診斷性腹腔穿刺及灌洗：適應(yīng)癥、禁忌癥、部位、方法、結(jié)果判斷。

腹腔穿刺是腹膜炎和腹腔內(nèi)出血的重要診斷方法之一，操作簡單，準(zhǔn)確率可達(dá)85%-90%。

陽性指標(biāo)：

①穿刺或灌洗液是血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液

②灌洗液鏡下紅細(xì)胞達(dá)0.1×1012/L(105/mm3)，或白細(xì)胞大于0.5×109/L(500個(gè)/mm3)；

③淀粉酶超過100索氏單位（≥100/L）；

④灌洗液中發(fā)出細(xì)菌者。

3．輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù)

首診醫(yī)生不應(yīng)依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。

適量的有選擇性的可出急診報(bào)告的輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。

上腹部常見急腹癥的診斷上腹部1、急性胃炎急性胃炎是由各種原因所致的胃黏膜急性炎性病變。急性胃炎按病因分為急性藥物性胃炎、急性應(yīng)激性胃炎、急性酒精性胃炎、急性腐蝕性胃炎、急性感染性胃炎、急性化膿性胃炎、急性食物中毒性胃炎、急性堿反流性胃炎、缺血性胃炎、放射性胃炎、機(jī)械創(chuàng)傷性胃炎等上腹部常見急腹癥的診斷1、急性胃炎病史：a、上腹部或者左上腹部持續(xù)性鈍痛，有時(shí)疼痛較為劇烈，一般無背部放射痛；b、可伴有惡心、嘔吐情況。體檢：上腹部或者左上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張等腹膜炎表現(xiàn)。上腹部常見急腹癥的診斷2、消化性潰瘍伴穿孔病史:a、突然出現(xiàn)劇烈腹痛，疼痛為持續(xù)性，刀割樣或撕裂樣，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至臍周以至全腹。腹痛可以有中間好轉(zhuǎn)期。b、多數(shù)有“胃病”史，中青年患者多見；老年患者病史不典型。上腹部常見急腹癥的診斷2、消化性潰瘍伴穿孔查體：上腹部或者及右上腹部為主的全腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜炎表現(xiàn)，可表現(xiàn)為板狀腹。輔助檢查：血常規(guī)可見白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，血CRP升高；血淀粉酶正?；蛘呱?，但一般不會(huì)超過正常值的3倍。胸腹部X片檢查是必須的，70%的患者可見膈下游離氣體，但是未見膈下游離氣體的不能以此排除穿孔。診斷性腹穿可抽出膽汁樣液體或者食物殘?jiān)?、急性膽囊炎

病史：

a.右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性或陣發(fā)性加

重，常放射至右肩部（牽涉痛）；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、但無黃疸。上腹部常見急腹癥的診斷

體檢：

a.右上腹或者劍突下壓痛，Murphysign(+)，或伴有肌緊張，壓痛、反跳痛；

b.有時(shí)可觸及腫大膽囊；

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

b.B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于

確診。上腹部常見急腹癥的診斷

4、急性胰腺炎

病史：

a.上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射，

多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.全身癥狀：早期少，中晚期：發(fā)熱、休

克。上腹部常見急腹癥的診斷體檢：

a.上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；

b.可有黃疸、移濁（+）。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑，血、尿淀

粉酶↑；血淀粉酶升高3倍以上可確診。

b.器械檢查：B超、CT：有助于確診。

c、腹腔穿刺可抽出淡血性或者淡黃色液體。上腹部常見急腹癥的診斷5、膽道結(jié)石并感染

病史：

a.多有膽道結(jié)石病史；

b.Charcot三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃疸”；重癥可表現(xiàn)為五聯(lián)癥：加“休克、精神癥狀”；

c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

d.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、黃疸、精神差。上腹部常見急腹癥的診斷體檢：

a.右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；

b.黃疸，

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑，肝功能：異

常；

b.B超、CT有助于診斷。上腹部常見急腹癥的診斷中腹部常見急腹癥的診斷1、腸梗阻分類：機(jī)械性梗阻：腸腔狹窄、腹膜粘連、絞窄性疝、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)等；動(dòng)力性梗阻：麻痹性梗阻、痙攣性腸梗阻；血運(yùn)性梗阻：腸系膜血管有血栓形成或者發(fā)生栓塞；假性腸梗阻：無明顯病因可查，不宜行手術(shù)治療。中腹部常見急腹癥的診斷1、腸梗阻其他分類：根據(jù)有無血運(yùn)障礙：單純性、絞窄性；根據(jù)梗阻程度：完全性、不全性；根據(jù)梗阻部位：高位、低位、小腸、結(jié)腸等；根據(jù)發(fā)病緩急：急性、慢性。中腹部常見急腹癥的診斷1、腸梗阻臨床表現(xiàn)：腹痛：陣發(fā)性絞痛，自覺有“氣塊”在腹內(nèi)竄動(dòng)，肛門排氣后可好轉(zhuǎn)。在腸梗阻后期均會(huì)出現(xiàn)麻痹性腸梗阻的脹痛表現(xiàn)。嘔吐：高位梗阻時(shí)嘔吐出現(xiàn)早且頻，嘔吐物為膽汁、胃液等；低位梗阻時(shí)嘔吐出現(xiàn)晚，嘔吐物為糞樣物質(zhì)；結(jié)腸梗阻時(shí)嘔吐很少發(fā)生。中腹部常見急腹癥的診斷1、腸梗阻臨床表現(xiàn)：腹脹：高位梗阻腹脹不明顯；低位梗阻腹脹明顯，多在中腹部及下腹部；閉袢性梗阻局部腹脹，可見腸型。肛門停止排氣、排便，但是在早期會(huì)有梗阻以下部位的氣、便排出，不能以此排除腸梗阻。中腹部常見急腹癥的診斷1、腸梗阻體征：a、視診：腹部膨隆，有時(shí)可見腸型；b、觸診：梗阻部位為主壓痛；有腹膜炎體征表示絞窄性梗阻或者病情晚期；c、叩診：可及鼓音、振水音；有移動(dòng)性濁音多表示病情嚴(yán)重；d、聽診：機(jī)械性梗阻早期腸鳴音亢進(jìn)；麻痹性腸梗阻、絞窄性梗阻或者病情晚期腸鳴音減弱或者消失。中腹部常見急腹癥的診斷1、腸梗阻實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，血CRP升高；電解質(zhì)紊亂（低鉀、低氯、低鈉等）；酸堿失衡；X片：可見氣、液平面，腸腔擴(kuò)張；腸扭轉(zhuǎn)時(shí)可見固定位置巨大擴(kuò)張腸袢及氣、液平面。中腹部常見急腹癥的診斷2、輸尿管結(jié)石臨床表現(xiàn)：疼痛：劇烈的側(cè)腹部、側(cè)下腹部及腰部疼痛，患者坐臥不安；疼痛可向會(huì)陰部放射；血尿：通常為鏡下血尿，少數(shù)可有肉眼血尿；完全梗阻時(shí)可無血尿；惡心、嘔吐：腎絞痛時(shí)發(fā)作，疼痛緩解后消失；膀胱刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等。中腹部常見急腹癥的診斷2、輸尿管結(jié)石輔助檢查：a、尿常規(guī)可見血尿；血常規(guī)有時(shí)有白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高；b、B超應(yīng)作為首先影像檢查；c、腹部X片對于X線陽性的患者有90%陽性率，但是對于陰性結(jié)石不能顯影；結(jié)合逆行輸尿管造影可提高發(fā)現(xiàn)率；d、CT檢查能發(fā)現(xiàn)X片不顯影的較小的結(jié)石；e、內(nèi)鏡檢查：一般作為最后檢查手段。下腹部常見急腹癥的診斷1、急性闌尾炎

病史：

a.突發(fā)上腹或臍周圍疼痛，既而轉(zhuǎn)移至右下腹，即“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”，占70~80%；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉，

c.全身癥狀：發(fā)熱、乏力、精神差。體檢：

a.右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或伴有

肌緊張、反跳痛；

b.結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌

試驗(yàn)：有助于診斷，但主要是用來術(shù)前

闌尾定位；

c、闌尾膿腫時(shí)可及右下腹壓痛腫塊。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

b.器械檢查：可行闌尾B超或稀鋇灌腸。下腹部常見急腹癥的診斷2、急性盆腔炎（女性）

病史：

a.下腹部持續(xù)性疼痛，可有下身下墜感，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、流產(chǎn)、手術(shù)、不潔性交史；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；有大便頻繁等直腸刺激癥狀；

c.泌尿生殖系癥狀：可有尿頻、急、痛；可有白帶黃臭；

d.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱。下腹部常見急腹癥的診斷體檢：

a.下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；

b.婦科檢查：陰道分泌物多，有燒灼感，

宮頸擺痛、舉痛。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

b.器械檢查：婦科B超：對診斷有幫助。下腹部常見急腹癥的診斷3、異位妊娠破裂（女性）

病史：

a.停經(jīng)：>6周或者數(shù)月；要注意最后一次月經(jīng)的情況，可能為陰道不規(guī)則出血；

b.突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性；

c.陰道少量流血。

下腹部常見急腹癥的診斷體檢：

a.下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛；

b.有移動(dòng)性濁音，或有休克表現(xiàn)，腹穿(+)；

c.婦科檢查：一側(cè)附件不規(guī)則，觸痛包塊宮頸舉痛，后穹窿飽滿和觸痛。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：妊娠試驗(yàn)（+）；

b.腹腔鏡檢查：有助于診斷。下腹部常見急腹癥的診斷

1、出血性急腹癥

（1）消化道內(nèi)出血

病因很多，常見的有：食道胃底靜脈曲張破裂、潰瘍、膽道出血……；

大出血：有無“休克”是判斷大出血的關(guān)鍵指標(biāo)；

小出血：5ml大便潛血試驗(yàn)（+）；

50~70ml出現(xiàn)黑便；

300ml血胃內(nèi)潴留，可出現(xiàn)嘔吐。

其他急腹癥的診斷（2）腹腔內(nèi)出血：

a.腹部腫瘤自發(fā)性破裂；肝癌較為常見；

b.畸形；

c.腹主動(dòng)脈破裂。其他急腹癥的診斷

2、損傷性急腹癥（又稱腹部外傷、創(chuàng)傷）

（1）單純腹壁損傷

（2）內(nèi)臟損傷

（3）消化道異物及損傷

其他急腹癥的診斷腹部以外器官病變引起或腹部病變是其中的一個(gè)部分

（1）胸部疾病：如：心絞痛、心梗

（2）造血系統(tǒng)疾?。喝纾哼^敏性紫癜：皮

膚型、關(guān)節(jié)型、腹型、腎型

表現(xiàn)為急腹癥的非腹腔內(nèi)疾?。?）代謝?。喝纾禾悄虿⊥Y酸中毒

（4）結(jié)締組織病：如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡

（5）內(nèi)分泌疾?。喝纾杭谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥

（6）中毒性疾?。喝纾恒U中毒

（7）神經(jīng)系統(tǒng)疾病：如：腹壁神經(jīng)痛、腹

型癲癇。表現(xiàn)為