急性腎功衰竭課件

急性腎功衰竭

病例一男，36歲，以復(fù)合性損傷36小時、少尿24小時收住院查體：p112BP86/50mmHg

急性病容,神志恍惚,顏面浮腫,兩肺少量干濕鳴,心律112次/分,腹膨隆,腹膜刺激征(+),見切口,腸鳴音弱.骨盆擠壓試驗(+).見尿管.下肢浮腫.病例二.前列腺增生病例三.產(chǎn)后大出血病例四.毒蕈中毒概述（一）急性腎衰竭(acuterenalfailure，ARF)是指由各種原因引起的急性腎功能損害，及由此所致的血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚及水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)等一系列病理生理改變，是臨床常見而嚴(yán)重的病征之一，還可能與其他器官的功能障礙并存而構(gòu)成多器官功能不全綜合征(MODS)。病因與分類

腎前性

腎血液灌注壓力不足，不能維持正常腎小球濾過率而引起少尿。早期階段屬于功能性改變，腎本身尚無結(jié)構(gòu)損害

腎后性

雙側(cè)腎輸尿管或孤立腎輸尿管完全性梗阻所致腎功能急劇下降。早期解除梗阻后腎功可恢復(fù)正常腎性各種原因引起的腎實質(zhì)性急性損害，急性腎小管壞死是其主要形式，約占3／4。腎缺血和中毒是其主要病變

病因分類示意圖發(fā)病機(jī)制

(一)腎缺血當(dāng)腎血流量減少時，腎灌注壓力下降，腎小球濾過率(GFR)下降。腎灌注壓力不足是ARF的起始因素腎小管上皮細(xì)胞變性壞死腎小管內(nèi)液返漏和腎小管堵塞，是ARF持續(xù)存在的主要因素

腎小管機(jī)械性堵塞急性腎衰竭持續(xù)存在的主要因素發(fā)病機(jī)制

(二)缺血—再灌注損傷實質(zhì)細(xì)胞的直接損傷，血管內(nèi)中性粒細(xì)胞隔離及氧化物質(zhì)和其他有害物質(zhì)的釋放，使腎實質(zhì)損害加重。其他如蛋白水解酶、血管活性物質(zhì)、內(nèi)皮素、血小板活化因子等均參與這一過程非少尿型急性腎衰竭腎單位損傷的量和程度以及液體動力學(xué)變化的不一致所致臨床表現(xiàn)（二）2．代謝產(chǎn)物積聚蛋白代謝產(chǎn)物(含氮物質(zhì))不能經(jīng)腎排泄，積聚于血中，稱為氮質(zhì)血癥。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、倦怠無力、意識模糊，甚至昏迷?？赡芎喜⑿陌?、心肌病變、胸膜炎及肺炎等

3．出血傾向由于血小板質(zhì)量下降、多種凝血因子減少、毛細(xì)血管脆性增加，有出血傾向。常有皮下、口腔粘膜、牙齦及胃腸道出血

臨床表現(xiàn)（三）(二)多尿期當(dāng)24小時尿量增加至400ml以上，即進(jìn)人多尿期。尿量可達(dá)3000ml以上。歷時14天。在開始的一周內(nèi)，尿量雖有所增加，但血尿素氮、肌酐和血鉀繼續(xù)上升。仍屬少尿期的繼續(xù)，尿毒癥癥狀并未改善，甚至有進(jìn)一步惡化的可能。當(dāng)腎功能逐漸恢復(fù)，尿量大幅度增加后，可出現(xiàn)低血鉀、低血鈉、低血鈣、低血鎂和脫水現(xiàn)象。此時仍處于氮質(zhì)血癥和水、電解質(zhì)失衡狀態(tài)。診斷（一）(一)詳細(xì)詢問病史及體格檢查(二)尿量及尿液檢查

每小時尿量

尿液物理性狀

尿比重或尿滲透壓

尿常規(guī)

診斷（二）(三)血液檢查

血常規(guī)檢查嗜酸性細(xì)胞明顯增多提示有急性間質(zhì)性腎炎的可能

血尿素氮和肌酐血肌酐和尿素氮呈進(jìn)行性升高，每日血尿素氮升高3.6--7.1mmol／L，血肌酐升高44.2～88.4μmol／L

血清電解質(zhì)測定，pH或血漿[HCO3-]測定

預(yù)防（一）注意高危因素嚴(yán)重創(chuàng)傷、較大的手術(shù)、全身性感染、持續(xù)性低血壓以及腎毒性物質(zhì)

積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，及時正確的抗休克治療，防止有效血容量不足，解除腎血管收縮，可避免腎性ARF發(fā)生

對嚴(yán)重軟組織擠壓傷及誤輸異型血，在處理原發(fā)病同時，應(yīng)用5％碳酸氫鈉250ml堿化尿液，并應(yīng)用甘露醇防止血紅蛋白、肌紅蛋白阻塞腎小管或其他腎毒素?fù)p害腎小管上皮細(xì)胞

治療（一）(一)少尿期治療

限制水分和電解質(zhì)

維持營養(yǎng)供給熱量

預(yù)防和治療高血鉀

糾正酸中毒

嚴(yán)格控制感染

血液凈化血液透