甲狀腺疾病西醫(yī)外科學(xué)

甲狀腺疾病西醫(yī)外科學(xué)第1頁(yè)/共54頁(yè)

甲狀腺疾病西醫(yī)外科學(xué)第2頁(yè)/共54頁(yè)

一、解剖生理概要第3頁(yè)/共54頁(yè)

甲狀腺由兩個(gè)側(cè)葉及連接兩個(gè)側(cè)葉的峽部組成，位于甲狀軟骨的下方，氣管和食管的兩旁和前方，成人甲狀腺的重量約20~38克。由于甲狀腺的外科被膜將甲狀腺固定在氣管和甲狀軟骨上，形成甲狀腺懸韌帶和甲狀腺側(cè)韌帶，所以甲狀腺可以隨吞咽上下移動(dòng)。

西醫(yī)外科學(xué)1第4頁(yè)/共54頁(yè)甲狀腺西醫(yī)外科學(xué)2

甲狀腺正面圖第5頁(yè)/共54頁(yè)甲狀腺的

血液

供應(yīng)甲狀腺上動(dòng)、靜脈甲狀腺中靜脈甲狀腺下動(dòng)脈甲狀腺下靜脈西醫(yī)外科學(xué)3第6頁(yè)/共54頁(yè)甲狀腺的神經(jīng)分布喉上神經(jīng)迷走神經(jīng)喉返神經(jīng)西醫(yī)外科學(xué)4第7頁(yè)/共54頁(yè)

甲狀腺的主要功能

合成、貯存和分泌甲狀腺素。

甲狀腺素的作用

增加組織細(xì)胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生。促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解。促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育及組織分化。西醫(yī)外科學(xué)

5第8頁(yè)/共54頁(yè)甲狀腺的體內(nèi)調(diào)節(jié)體系

下丘腦（TRH）垂體ＴＳＨ甲狀腺Ｔ３Ｔ４甲狀腺激素分泌量增加時(shí)，反饋抑制垂體ＴＳＨ分泌的同時(shí)，也對(duì)下丘腦釋放的ＴＲＨ有對(duì)抗作用．反之，將呈現(xiàn)促進(jìn)釋放作用的反饋現(xiàn)象．下丘腦－垂體－甲狀腺軸反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)西醫(yī)外科學(xué)6第9頁(yè)/共54頁(yè)甲狀腺疾病的體格檢查西醫(yī)外科學(xué)

7第10頁(yè)/共54頁(yè)放射性核素檢查的臨床意義西醫(yī)外科學(xué)8第11頁(yè)/共54頁(yè)四類(lèi)甲狀腺結(jié)節(jié)的影象特征結(jié)節(jié)類(lèi)型與周?chē)＜谞钕俳M織比較熱結(jié)節(jié)溫結(jié)節(jié)涼結(jié)節(jié)冷結(jié)節(jié)放射性增強(qiáng)放射性相似放射性減少放射性缺損西醫(yī)外科學(xué)9第12頁(yè)/共54頁(yè)熱結(jié)節(jié)吸碘率明顯高于正常腺體臨床上多提示為甲狀腺急性炎癥或甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)及高功能腺瘤西醫(yī)外科學(xué)10第13頁(yè)/共54頁(yè)溫結(jié)節(jié)吸碘率基本接近于正常腺體臨床上多提示為甲狀腺良性腫瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫西醫(yī)外科學(xué)11第14頁(yè)/共54頁(yè)涼結(jié)節(jié)吸碘率低于正常腺體臨床上多提示為甲狀腺炎、囊腫或甲狀腺癌西醫(yī)外科學(xué)12第15頁(yè)/共54頁(yè)冷結(jié)節(jié)吸碘率明顯低于正常腺體臨床上多提示為甲狀腺炎、囊腫或甲狀腺癌西醫(yī)外科學(xué)13第16頁(yè)/共54頁(yè)

二、單純性甲狀腺腫西醫(yī)外科學(xué)第17頁(yè)/共54頁(yè)

是由于環(huán)境缺碘而造成的甲狀腺腫大由于其發(fā)病有一定的地域性，故又稱(chēng)“地方性甲狀腺腫”。

病因：

1、甲狀腺素原料（碘）缺乏；

2、甲狀腺素需要量相對(duì)增高；

3、甲狀腺素合成及分泌的障礙；西醫(yī)外科學(xué)1第18頁(yè)/共54頁(yè)

臨床表現(xiàn)甲狀腺呈對(duì)稱(chēng)、彌漫性腫大，表面光滑，質(zhì)地柔軟，隨吞咽上下移動(dòng)。西醫(yī)外科學(xué)2第19頁(yè)/共54頁(yè)也可捫及多個(gè)或單個(gè)結(jié)節(jié)可以出現(xiàn)壓迫周?chē)鷼夤?、食管以及喉返神?jīng)等相應(yīng)癥狀個(gè)別患者可繼發(fā)甲亢也可以發(fā)生惡性變西醫(yī)外科學(xué)3第20頁(yè)/共54頁(yè)

診斷要點(diǎn)

1、明顯的地方流行性發(fā)??；

2、臨床以女性多發(fā)，特別是青春期、妊娠期和哺乳期的女性；

3、甲狀腺呈彌漫腫大、或有結(jié)節(jié)，伴有壓氣感；

4、或有繼發(fā)甲亢；

5、超聲波檢查提示甲狀腺?gòu)浡[大或有實(shí)質(zhì)性及囊性結(jié)節(jié)；西醫(yī)外科學(xué)4第21頁(yè)/共54頁(yè)

預(yù)防：在流行區(qū)給予補(bǔ)充加碘鹽。在非流行區(qū)強(qiáng)調(diào)增加含碘食物的攝取。

治療以?xún)?nèi)科手段治療為主，生理性甲狀腺腫以食物調(diào)整為主，對(duì)于20歲以下的可以給予小劑量甲狀腺素口服，用以抑制TSH的分泌，減輕甲狀腺的腫大。西醫(yī)外科學(xué)6第22頁(yè)/共54頁(yè)手術(shù)治療的適應(yīng)癥1、有氣管、食管及喉返神經(jīng)受壓癥狀者。2、胸骨后甲狀腺腫。3、巨大甲狀腺腫影響生活及工作。4、繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)者。5、疑似或確定有惡性變者。西醫(yī)外科學(xué)7第23頁(yè)/共54頁(yè)

三、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的外科治療西醫(yī)外科學(xué)第24頁(yè)/共54頁(yè)

是由于各種原因?qū)е抡＜谞钕偎胤置诘姆答伩刂茩C(jī)制的喪失，引起循環(huán)中甲狀腺素異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱(chēng)。

由于本病在內(nèi)科系統(tǒng)中已經(jīng)介紹，故對(duì)于本病主要介紹外科的治療西醫(yī)外科學(xué)1第25頁(yè)/共54頁(yè)典型的臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大、性情急燥、容易激動(dòng)、怕熱、多汗、皮膚潮紅、食欲亢進(jìn)、體重減輕、疲乏無(wú)力、心率加快、或有突眼。西醫(yī)外科學(xué)2第26頁(yè)/共54頁(yè)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的表現(xiàn)特征西醫(yī)外科學(xué)3第27頁(yè)/共54頁(yè)

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的病理類(lèi)型

一、甲狀腺性甲亢二、垂體性甲亢三、異源TSH綜合征四、卵巢甲狀腺腫五、僅有甲亢癥狀而甲狀腺功能不高者六、多發(fā)性骨纖維性異常增生癥伴甲亢西醫(yī)外科學(xué)4第28頁(yè)/共54頁(yè)

甲狀腺性甲亢的臨床病理類(lèi)型

甲狀腺性甲亢

１、彌漫性甲狀腺腫伴甲亢癥Graves?。ㄔl(fā)性）

2、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

3、自主性高功能性甲狀腺腺瘤

4、新生兒甲亢

5、碘甲亢

6、濾泡性甲狀腺癌

西醫(yī)外科學(xué)

5（繼發(fā)性）第29頁(yè)/共54頁(yè)手術(shù)治療的適應(yīng)癥與禁忌癥

適應(yīng)癥

1、繼發(fā)甲亢或高功能腺瘤。

2、中度以上的原發(fā)性甲亢，妊娠早、中期甲亢

3、伴有壓氣或胸骨后甲狀腺腫的甲亢。

4、抗甲亢藥物或131I治療復(fù)發(fā)以及無(wú)法長(zhǎng)期藥物治療者。

禁忌癥

1、青少年患者。

2、癥狀較輕者。

3、老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者。西醫(yī)外科學(xué)6第30頁(yè)/共54頁(yè)

（一）

術(shù)前準(zhǔn)備

1、一般準(zhǔn)備：包括鎮(zhèn)靜和安眠，改善心功能。

2、術(shù)前檢查：包括常規(guī)、生化、氣管像、甲狀腺超聲波、心電圖、喉鏡的檢查以及基礎(chǔ)代謝的測(cè)定等。

3、藥物準(zhǔn)備：目的在于降低基礎(chǔ)代謝，包括抗甲亢藥物應(yīng)用和復(fù)方碘化鉀的口服通過(guò)藥物準(zhǔn)備，使病人情緒穩(wěn)定、睡眠良好、體重增加、脈搏在90次/分以下，基礎(chǔ)代謝小于+20%時(shí)，即可以進(jìn)行手術(shù)。西醫(yī)外科學(xué)7第31頁(yè)/共54頁(yè)

口服碘的臨床意義

抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，從而抑制甲狀腺素的釋放，一定程度上減少了甲狀腺危象的發(fā)生；另外，碘劑還可以減少甲狀腺的血流量，使腺體充血減少，因而縮小變硬，進(jìn)而減少手術(shù)過(guò)程中的出血，便于手術(shù)的順利進(jìn)行。西醫(yī)外科學(xué)8第32頁(yè)/共54頁(yè)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的手術(shù)術(shù)式——甲狀腺次全切除術(shù)（二）手術(shù)及注意事項(xiàng)西醫(yī)外科學(xué)9第33頁(yè)/共54頁(yè)（三）手術(shù)的主要并發(fā)癥1、術(shù)后呼吸困難和窒息。2、喉返神經(jīng)損傷。3、喉上神經(jīng)損傷。4、手足抽搐。5、甲狀腺危象。西醫(yī)外科學(xué)10第34頁(yè)/共54頁(yè)

四、甲狀腺炎西醫(yī)外科學(xué)第35頁(yè)/共54頁(yè)（一）、亞急性非化膿性甲狀腺炎

本病臨床又稱(chēng)亞急性甲狀腺炎、病毒性甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎和巨細(xì)胞性甲狀腺炎。多見(jiàn)于30—40歲的青壯年女性。

1、病因由于本病常發(fā)生于上呼吸道感染、病毒性感冒以及病毒性腮腺炎之后，所以認(rèn)為是由于病毒感染所致。

西醫(yī)外科學(xué)1第36頁(yè)/共54頁(yè)

2、臨床表現(xiàn)

（1）、癥狀及體征：初期可有發(fā)燒、全身不適、咽喉痛、頭痛、關(guān)節(jié)及肌肉疼痛。數(shù)日以后甲狀腺?gòu)浡[大，質(zhì)地硬表面光滑，有一定的壓痛，約有一半的病人有一過(guò)性的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的表現(xiàn)，一般經(jīng)過(guò)1~2周達(dá)到高峰后緩解消退而反應(yīng)出甲狀腺機(jī)能減退的表現(xiàn)。特點(diǎn)是：甲亢期——過(guò)度期——甲減期——炎癥消退期。西醫(yī)外科學(xué)2第37頁(yè)/共54頁(yè)

3、輔助檢查

ESR增快、WBC正常、T3、T4早期增高、后期降低，甲狀腺免疫球蛋白早期增高不明顯，后期增高，同位素掃描甲狀腺顯影淺淡稀薄、分布不均、并呈現(xiàn)特殊的游走現(xiàn)象。西醫(yī)外科學(xué)3第38頁(yè)/共54頁(yè)4、治療

（1）、一般治療：可給予止痛劑和非類(lèi)固醇類(lèi)藥物即可。（2）、激素療法：強(qiáng)地松20~30mg/日，連續(xù)用藥1~2個(gè)月，逐漸減量。（3）、甲狀腺激素：對(duì)于出現(xiàn)甲減的可以口服甲狀腺素，目的在于糾正甲減，同時(shí)也可以抑制TSH達(dá)到減輕甲狀腺腫大。目前常用的是左旋甲狀腺素鈉（優(yōu)甲樂(lè)）50ug/日，逐漸增加。（4）、控制心率：可以選用心得安或康可等。（5）、手術(shù)：對(duì)于本病是禁忌的。西醫(yī)外科學(xué)4第39頁(yè)/共54頁(yè)（二）、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

本病是一種自身免疫性疾病，也是各種甲狀腺炎中最多見(jiàn)的疾病之一，以30~50歲的女性常見(jiàn)。又稱(chēng)“喬本氏”病。

1、病因由于在本病病人的血清中可以測(cè)出多種抗甲狀腺抗體，包括抗甲狀腺球蛋白抗體（TGA）抗甲狀腺微粒體抗體（TMA）甲狀腺刺激抗體（TSAb）等。所以認(rèn)為本病是一種自身免疫疾病，同時(shí)遺傳因素也與本病的發(fā)生有一定的關(guān)系。

西醫(yī)外科學(xué)5第40頁(yè)/共54頁(yè)

2、臨床表現(xiàn)起病緩慢，甲狀腺?gòu)浡[大，質(zhì)地硬韌如橡皮，或可以有疼痛、聲音嘶啞、吞咽困難、氣道壓迫等，早期可有甲亢表現(xiàn)不久出現(xiàn)甲減表現(xiàn)。周?chē)馨徒Y(jié)無(wú)腫大。

3、輔助檢查

ESR增快，TGA呈陽(yáng)性，同位素提示吸碘率正?；蚱?，甲亢期T3T4增高，TSH降低，甲減期相反。西醫(yī)外科學(xué)

6第41頁(yè)/共54頁(yè)

4、治療（1）、甲狀腺激素替代治療：口服優(yōu)甲樂(lè)。（2）、免疫抑制劑治療：口服強(qiáng)地松。（3）、手術(shù)治療：原則上是禁忌，對(duì)于有明顯壓氣或有惡性變者，可以考慮手術(shù)，但是手術(shù)以后應(yīng)長(zhǎng)期依靠藥物替代治療。

西醫(yī)外科學(xué)7第42頁(yè)/共54頁(yè)

五、甲狀腺癌西醫(yī)外科學(xué)第43頁(yè)/共54頁(yè)（一）、病因

甲狀腺癌的發(fā)病率占全身惡性腫瘤的0.2%（男）~1%（女），糾其病因是不清楚的，目前認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)：

1、內(nèi)分泌因素

某些能夠促使TSH增加的內(nèi)分泌疾病的作用，導(dǎo)致甲狀腺先呈彌漫性腫大，而后形成結(jié)節(jié)、腺瘤乃至于甲狀腺癌。

西醫(yī)外科學(xué)1第44頁(yè)/共54頁(yè)

2、放射性因素

某些由于頸部受到一定的X線(xiàn)照射的人，可以誘發(fā)甲狀腺癌，但是，當(dāng)大劑量照射時(shí)由于破壞了甲狀腺上皮的增生能力反倒甲狀腺癌的發(fā)病率并未增加。

3、遺傳性因素

在甲狀腺髓樣癌的病人中，常有染色體的顯性遺傳，平均在41歲前發(fā)病。西醫(yī)外科學(xué)2第45頁(yè)/共54頁(yè)

（二）、病理

1、乳頭狀癌：

約占60~70%，以40歲以前的女性多見(jiàn)，生長(zhǎng)緩慢，惡性度較低，常常早期發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2、濾泡狀癌：

約占20%，多見(jiàn)于中年人，惡性度中等，為分化預(yù)后均較好的分化型癌，多為血行轉(zhuǎn)移至扁骨或肺。

3、未分化癌：約占10~15%，多見(jiàn)于60歲以上的老年人，惡性度最高。

4、髓樣癌：

約占5~10%，多見(jiàn)于40歲左右，性別差異不明顯，惡性度中等，由于腫瘤來(lái)自濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），故可以分泌大量的降鈣素，可以發(fā)生淋巴及血行轉(zhuǎn)移。西醫(yī)外科學(xué)3第46頁(yè)/共54頁(yè)

（三）、臨床表現(xiàn)

1、甲狀腺腫塊：

甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，質(zhì)地硬，表面不光滑，少數(shù)吞咽時(shí)腫塊上下移動(dòng)度降低或固定。

2、壓迫癥狀：

壓迫神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞、嗆咳。浸潤(rùn)氣管時(shí)出現(xiàn)氣管潰瘍而咯血。壓迫交感神經(jīng)節(jié)時(shí)可出現(xiàn)霍納氏（Horner）綜合癥。

3、擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移：

頸部出現(xiàn)堅(jiān)硬固定的淋巴結(jié)，也可以轉(zhuǎn)移至扁骨和肺。

4、其他表現(xiàn)：

甲狀腺髓樣癌常有家族史，由于降鈣素的作用，病人常有面紅、不規(guī)律的水樣便、手足抽搐等。西醫(yī)外科學(xué)4第47頁(yè)/共54頁(yè)甲狀腺癌的局部表現(xiàn)與轉(zhuǎn)移途徑西醫(yī)外科學(xué)5第48頁(yè)/共54頁(yè)甲狀腺癌的局部特征與浸潤(rùn)氣管的表現(xiàn)西醫(yī)外科學(xué)6第49頁(yè)/共54頁(yè)

（四）、診斷

結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)，特別是甲狀腺

單發(fā)的實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)，結(jié)合超聲波檢查，若為邊緣不清，無(wú)完整包膜，周?chē)\(yùn)豐富，伴有淋巴結(jié)腫大的應(yīng)予以高度的重視。結(jié)合同位素掃描，甲狀腺癌中90%提示為冷結(jié)節(jié)或涼結(jié)節(jié)。結(jié)合針吸活檢及手術(shù)中病理檢查，其確診率可達(dá)80%以上。西醫(yī)外科學(xué)7第50頁(yè)/共54頁(yè)（五）、鑒別診斷

甲狀腺腺瘤

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

甲狀腺癌腫物的硬度略硬韌堅(jiān)硬腫物的光滑度光滑不光滑不光滑有無(wú)疼痛無(wú)出血時(shí)有無(wú)多無(wú)、晚期有腫物的活動(dòng)度良好良好早期活動(dòng)晚期固定淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移