甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)指征及術(shù)后并發(fā)癥

甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)指征及術(shù)后并發(fā)癥第1頁/共17頁甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)指征及術(shù)后并發(fā)癥第2頁/共17頁成人甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評估和處理流程參考文獻：2012甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南第3頁/共17頁成人甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評估和處理流程（需排除假陰性）參考文獻：陳孝平等主編.外科學.人民教育出版社.2013.03第4頁/共17頁甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)指征-惡性——早期手術(shù)，術(shù)后I131清灶資料、TSH抑制治療-經(jīng)過TSH抑制治療懷疑為惡性——手術(shù)-良性：下述情況下,可考慮手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)①出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀②合并甲狀腺功能亢進,內(nèi)科治療無效者③腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)④結(jié)節(jié)進行性生長,臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。(因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強烈要求手術(shù)者,可作為手術(shù)的相對適應證。)第5頁/共17頁甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)指征-建議DTC的全/近全甲狀腺切除術(shù)適應證包括①童年期有頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史②原發(fā)灶最大直徑>4cm③多癌灶,尤其是雙側(cè)癌灶④不良的病理亞型,如PTC的高細胞型、柱狀細胞型、彌漫硬化型、實體亞型,FTC的廣泛浸潤型,低分化型甲狀腺癌⑤已有遠處轉(zhuǎn)移,需行術(shù)后I131治療⑥伴有雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移⑦伴有腺外侵犯如氣管、食管、頸動脈或縱隔侵犯等。全近全甲狀腺切除術(shù)的相對適應證是腫瘤最大直徑1-4CM,伴有甲狀腺癌高危因素或合并對側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)。第6頁/共17頁甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)指征-建議甲狀腺腺葉峽部切除術(shù)的適應證為(1)局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC,并且腫瘤原發(fā)灶≤1cm(2)復發(fā)危險度低、無童年期頭頸部放射線接觸史、無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移、對側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)。-甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)的相對適應證為：局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā),并且腫瘤原發(fā)灶≤4cm、復發(fā)危險度低、對側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)、微小浸潤型FTC。第7頁/共17頁甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)指征-惡性——早期手術(shù)-經(jīng)過TSH抑制治療懷疑為惡性——手術(shù)-良性：下述情況下,可考慮手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)①出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀②合并甲狀腺功能亢進,內(nèi)科治療無效者③腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)④結(jié)節(jié)進行性生長,臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。(因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強烈要求手術(shù)者,可作為手術(shù)的相對適應證。)第8頁/共17頁手術(shù)的并發(fā)癥——喉返神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)損傷可分為暫時性損傷和永久性損傷。暫時性損傷多由水腫、血腫壓迫神經(jīng)引起，一般半年內(nèi)聲帶活動可恢復。半年后仍不能恢復者稱為永久性損傷，多為神經(jīng)橫斷或被結(jié)扎所致。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷引起同側(cè)聲帶麻痹，表現(xiàn)為聲音嘶啞。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷導致雙側(cè)聲帶麻痹，可引起呼吸困難乃至窒息。第9頁/共17頁手術(shù)的并發(fā)癥——喉上神經(jīng)損傷-喉上神經(jīng)內(nèi)支支配同側(cè)喉部黏膜的感覺，單側(cè)損傷后在進食尤其是飲水時易發(fā)生嗆咳。此癥狀多可經(jīng)對側(cè)代償而逐漸消失。-喉上神經(jīng)外支支配環(huán)甲肌，損傷后導致環(huán)甲肌癱瘓，主要表現(xiàn)為音調(diào)低沉、高音發(fā)聲障礙、長時間說話后易疲勞等。第10頁/共17頁手術(shù)的并發(fā)癥——甲狀旁腺損傷甲狀旁腺功能低下的癥狀往往于術(shù)后1～3天內(nèi)發(fā)生，輕者僅伴唇周、面部及手足針刺樣麻木、強直感。若血鈣濃度進一步降低則有面部、四肢肌肉抽搐，間斷發(fā)作，以上肢多見。抽搐時一般意識清晰，嚴重者可出現(xiàn)全身肌肉痙攣、腹痛，若發(fā)生喉肌痙攣，則引起呼吸困難、窒息等。上述癥狀發(fā)作時，面神經(jīng)叩擊試驗(Chvostek征)或束臂加壓試驗(Trousseau征)陽性，靜脈補鈣能迅速緩解癥狀。部分患者2～3周以后，殘余的甲狀旁腺代償性肥大，分泌增多，癥狀可緩解甚至消失，即所謂暫時性甲狀旁腺功能低下。第11頁/共17頁手術(shù)的并發(fā)癥——甲狀旁腺損傷永久性甲狀旁腺功能低下的患者則表現(xiàn)為長期低血鈣，除可引起上述癥狀反復發(fā)作外，少數(shù)可伴煩躁、抑郁、失眠以及記憶力減退等精神癥狀。此外，部分患者血鈣濃度偏低(1．75mmol／L--2．0mmol／L)但無任何臨床癥狀，稱之為隱匿性甲狀旁腺功能低下。第12頁/共17頁手術(shù)的并發(fā)癥——呼吸困難-呼吸困難甚至窒息是甲狀腺術(shù)后嚴重且危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后1～2天內(nèi)。-血腫壓迫、氣管塌陷、喉頭水腫及雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷是引起呼吸困難最主要的原因。第13頁/共17頁手術(shù)的并發(fā)癥——甲狀腺危象甲狀腺危象多發(fā)生于甲亢術(shù)后12～36小時，術(shù)中罕見。典型表現(xiàn)為原有甲亢癥狀加重，常伴發(fā)熱，體溫一般高于39℃；脈搏加快，常在120次／分以上；血壓升高，脈壓差增大；精神緊張；可伴惡心、嘔吐、出汗、脫水等。嚴重者表現(xiàn)為煩躁不安、心率失常及呼吸困難。若病情進一步惡化可出現(xiàn)譫妄、昏迷、休克、心力衰竭、水和電解質(zhì)紊亂甚至因器官衰竭而死亡。第14頁/共17頁手術(shù)的并發(fā)癥——甲狀腺危象另一類甲狀腺危象表現(xiàn)為淡漠型，其特點是患者表情淡漠、