癌痛的規(guī)范化治療課件

癌痛規(guī)范化治療溫州市二院吳偉主任概況全球每天至少有500萬(wàn)癌癥患者在遭受著疼痛折磨。癌痛比例：50％有中度至重度的疼痛；30％為難以忍受的重度疼痛我國(guó)每年新發(fā)癌癥患者180萬(wàn)人，癌癥死亡近140萬(wàn)人。疼痛定義疼痛是與實(shí)際或潛在的組織損傷或類似損傷相關(guān)聯(lián)的感覺(jué)和情緒體驗(yàn)。

最常見(jiàn)的腫瘤相關(guān)癥狀之一癌痛的定義和治療的重要性癌痛定義癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，通常為慢性疼痛根據(jù)原因分為與腫瘤侵犯相關(guān)的疼痛(78％左右)與癌癥治療相關(guān)的疼痛(10％左右)與腫瘤侵犯及癌癥治療無(wú)關(guān)的疼痛(8％左右)5癌痛的定義和治療的重要性癌痛屬于慢性疼痛，是一種疾病對(duì)慢性疼痛應(yīng)及早治療，以防止疼痛慢性化過(guò)程進(jìn)展和形成疼痛記憶，造成不必要的傷害長(zhǎng)期的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，導(dǎo)致疼痛進(jìn)展和愈加難以控制對(duì)于患者而言，慢性疼痛可以嚴(yán)重影響軀體和社會(huì)功能，使患者無(wú)法參加正常的生活和社交活動(dòng)，QOL嚴(yán)重受損重度疼痛是急診，NCCN指南要求：爭(zhēng)取在24小時(shí)處理好62002，10thIASP無(wú)痛人與生俱來(lái)的基本狀態(tài),基本權(quán)利,基本要求－我們每個(gè)人一生中都有過(guò)難以忍受的疼痛經(jīng)歷。無(wú)痛簡(jiǎn)單的說(shuō)就是：無(wú)痛休息無(wú)痛活動(dòng)無(wú)痛睡眠疼痛的臨床評(píng)估疼痛程度評(píng)估的意義:

一.了解患者的疼痛強(qiáng)度選擇哪種止痛藥二.止痛治療過(guò)程中判斷藥物劑量夠不夠三.關(guān)心患者,了解睡眠情況及生活質(zhì)量疼痛評(píng)估的原則1.相信患者的主訴疼痛是一種主觀感受病人自我評(píng)估為主10“患者說(shuō)痛，就是痛;患者說(shuō)有多痛，就有多痛”評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(1)簡(jiǎn)易疼痛強(qiáng)度分級(jí)法(VRS)0級(jí)：

無(wú)痛1級(jí)(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(jí)(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位癌痛是慢性疼痛癌癥患者常伴有不同程度的疼痛，表現(xiàn)為持續(xù)的、漫長(zhǎng)的甚至伴隨生命終結(jié)的慢性疼痛，嚴(yán)重影響睡眠，干擾患者生活質(zhì)量，造成心理創(chuàng)傷急性疼痛是癥狀，對(duì)癥處理，而慢性疼痛是一種疾病需要規(guī)范化治療疼痛規(guī)范化治療（GPM）按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會(huì)推薦的公認(rèn)的疼痛處理原則及方法，進(jìn)行癌痛治療。用口服嗎啡治療癌痛，要像重視化療、放療、手術(shù)的規(guī)范治療一樣去執(zhí)行。WHO三階梯鎮(zhèn)痛五大原則1.口服首選；2.按時(shí)而非按需（prn）給藥；3.按階梯給藥；4.按個(gè)體給藥－劑量滴定方法；5.注意具體細(xì)節(jié)－副作用防治。止痛藥給藥途徑選擇3.直腸或陰道內(nèi)給藥：美施康定片與口服量效一樣（1:1），可替代口服。4.肌肉注射：急性止痛，短期對(duì)癥處理，不宜長(zhǎng)期用藥。各種途徑口服首選二.按時(shí)給藥

即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛。而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。

臨床中很多患者疼痛時(shí)才服藥，沒(méi)有按時(shí)定時(shí)給藥，造成疼痛控制不理想。第一階梯：非阿片類藥物，多指NSAID藥物，對(duì)輕度疼痛療效肯定，并可以增強(qiáng)二三階梯藥物的療效，有封頂效應(yīng)第二階梯：弱阿片藥物第三階梯：阿片類藥物，以嗎啡為代表，無(wú)封頂效應(yīng)3三.按階梯給藥四.個(gè)體化給藥

對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)量。國(guó)家藥典指出：“嗎啡無(wú)極量”。可以根據(jù)疼痛加劇不斷增加劑量。國(guó)內(nèi)最大用量美施康定1500mg/日（相當(dāng)于5盒每天）個(gè)體化給藥四個(gè)步驟（TIME原則）Tititrate確定初始劑量：口服嗎啡控釋片30～60mg/dIncrease增加每日劑量:50%～100%(d1)→33%～50%(d2以后）Manage處理突破性疼痛（即釋嗎啡：上次劑量的25％～33％）Elevate提高單次劑量，而非增加用藥次數(shù)（少數(shù)q8h或q48h）個(gè)體化給藥:美施康定滴定方案第1天：10～30mgq12h；第2天：前次總量+前次總量50～100％q12h第3天（及以后）：增加前次總量的33～50％，q12h依次滴定至疼痛消失或小于3分即逐日遞增量為(mg)：30→60→90→120→180→240→300→400→500注意細(xì)節(jié)副作用防治惡心、嘔吐發(fā)生率較高，一般發(fā)生于用藥早期，癥狀大多在3-5天緩解1（穩(wěn)定患者情緒需要堅(jiān)持）引起惡心嘔吐其他原因較多，如化療、放療、或高鈣血癥、腦轉(zhuǎn)移應(yīng)先排除預(yù)防措施2:初用阿片類藥物的第1周，如出現(xiàn)惡心嘔吐，同時(shí)服用胃復(fù)安10-20mg預(yù)防可以減少發(fā)生率1.癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則第二版20022.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.2008注意細(xì)節(jié)副作用防治出現(xiàn)惡心嘔吐：治療：用胃復(fù)安10-20mgQ8h;或氟哌啶醇片(2mg/片)1mgBid(有效緩解惡心、嘔吐);必要時(shí)用加用地塞米松或安定或司瓊類止吐藥．阿片藥物的不良反應(yīng)大致相同,如果積極處理都能緩解.阿片藥物不良反應(yīng)的理解如上不良反應(yīng)是所用阿片藥物的共性（影子效應(yīng)）便秘.惡心.嘔吐等等均為功能性非器質(zhì)性臟器損害重度疼痛治療必需使用阿片藥物（目前沒(méi)用替代品），那么只有了解不良反應(yīng)并能積極處理，才能有效控制疼痛，有利于放化療繼續(xù)進(jìn)行美施康定使用注意事項(xiàng)

口服1小時(shí)顯效，特制控釋，整片吞服，不可嚼碎。部分病人q8h?？芍蹦c給藥：美施康定(多粒可裝入空膠囊外涂點(diǎn)開(kāi)塞露)→貼腸壁置于肛門上3-5cm，與口服劑量為1:1。新型鎮(zhèn)痛藥--奧施康定特點(diǎn)速效+長(zhǎng)效：30分鐘起效，持續(xù)12小時(shí)劑量滴定方便，2天內(nèi)多數(shù)患者可以達(dá)到疼痛穩(wěn)定控制血藥濃度平穩(wěn)，需要處理的爆發(fā)痛處理少,不良反應(yīng)少?gòu)亩A梯開(kāi)始用藥，治療中、重度疼痛無(wú)需換藥有效控制神經(jīng)病理性疼痛，解決頑固性神經(jīng)痛治療的難題奧施康定?:采用獨(dú)特的“ACROCONTIN?”控釋技術(shù)Dataonfile,PurduePharmaL.P,Norwalk,CT奧施康定?羥考酮OxycodoneAcroContinTM快速起效持續(xù)起效+NCCN指南的建議

阿片類藥物的處方維持治療原則：對(duì)于持續(xù)性疼痛，最好按時(shí)給阿片藥物當(dāng)24小時(shí)即釋阿片類藥物的止痛劑量比較穩(wěn)定時(shí)，考慮將短效阿片類藥物更換為緩釋阿片類藥物來(lái)控制慢性持續(xù)性疼痛。處方短效藥物治療爆發(fā)痛或急性加重的疼痛、與活動(dòng)或體位相關(guān)的疼痛、或在給藥間期末出現(xiàn)的疼痛—盡量使用短效的緩釋阿片類藥物奧施康定臨床應(yīng)用更方便即釋----46分鐘起效控釋----12小時(shí)持續(xù)強(qiáng)效雙相控釋制劑：集即釋.控釋的優(yōu)勢(shì)于一身，部分省略了NCCN指南維持治療原則中的即釋和控釋轉(zhuǎn)換的環(huán)節(jié)，止痛快捷方便，中途不用換藥

自始自終止痛更輕松奧施康定?全球銷量第一的鎮(zhèn)痛藥物有效成分：鹽酸羥考酮控釋技術(shù)：獨(dú)特的ACROCONTIN?控釋技術(shù)2009年：全球銷售34億美金鹽酸羥考酮ACROCONTIN?技術(shù)奧施康定?度冷丁為什么不推薦用于癌痛癌痛是慢性疼痛，度冷丁不適于慢性痛；止痛強(qiáng)度僅為嗎啡的1/10;代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的清除半衰期長(zhǎng);有潛在神經(jīng)毒性和腎毒性;肌肉注射本身產(chǎn)生疼痛。易于成癮。使用嗎啡治療癌痛成癮的擔(dān)心1.針劑血藥濃度不平穩(wěn)，有波峰波谷，長(zhǎng)期使用容易成癮，故不推薦使用2.緩釋片劑血藥濃度平穩(wěn)，無(wú)波峰波谷，長(zhǎng)期口服使用安全，WHO推薦口服首選，癌痛治療金標(biāo)準(zhǔn)兩者有本質(zhì)的區(qū)別規(guī)范使用嗎啡治療癌痛不易成癮成癮：即心理依賴性，與身體依賴性有質(zhì)的不同。成癮以追求欣快感為目的，使用藥物后，從心理上產(chǎn)生對(duì)藥物的渴求，強(qiáng)迫性使用，在戒斷癥狀（身體依賴性）得到控制后仍有顯著的難以克制的服用及相關(guān)的心理、行為反應(yīng)，不擇手段的覓藥行為，且可遺留終身。目前尚無(wú)完全可靠的根治辦法。規(guī)范使用嗎啡治療癌痛不易成癮身體依賴性（耐受性）：是阿片類藥物藥理學(xué)性質(zhì)決定的，和其他類藥物一樣屬戒斷癥狀生理反應(yīng)表現(xiàn)連續(xù)使用阿片類藥物后機(jī)體出現(xiàn)的適應(yīng)性變化和耐受性，在中止使用或減少劑量后出現(xiàn)戒斷癥狀處理：治療原發(fā)病好轉(zhuǎn)，嗎啡緩釋片逐漸減量至每日60mg就可停藥了為正常藥理學(xué)現(xiàn)象規(guī)范使用嗎啡治療癌痛不易成癮1.循證醫(yī)學(xué)的實(shí)證；2.患者的追求：大腦皮層的優(yōu)勢(shì)興奮灶是對(duì)止痛的強(qiáng)烈要求而非享受性的“飄”；3.口服控緩釋片劑可避免瞬間血液濃度高峰的形成；4.適時(shí)的劑量調(diào)整。規(guī)范使用嗎啡治療癌痛不易成癮

循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)：1.19922例使用阿片類藥物治療中-重度疼痛的患者，只有4例產(chǎn)生精神依賴，占0.033%---PorterJ,JickH,19802.24000例使用阿片類藥物治療疼痛的患者，只有7例產(chǎn)生精神依賴，占0.029%.---FriedmanDP,1990癌痛一個(gè)沉重的話題讓癌癥患者無(wú)疼痛一個(gè)急迫的目標(biāo)三階梯止痛一個(gè)行之有效的止痛措施阿片類控緩釋制劑一個(gè)可靠止痛的有力武器NSAIDs的安全用藥是一個(gè)永恒話題NSAIDs的胃腸道安全性問(wèn)題如何解決？如何平衡藥物對(duì)血小板聚集的影響？NSAIDs的肝臟安全性問(wèn)題？如何評(píng)價(jià)NSAIDs的腎臟安全性問(wèn)題？如何避免使用NSAIDs引發(fā)的心血管危險(xiǎn)事件？NSAIDs的胃腸道安全性問(wèn)題NSAIDs的胃腸道安全性問(wèn)題NSAIDs的胃腸道安全性問(wèn)題NSAIDs的COX理論1971年SirJohnVane

提出：NSAIDs是通過(guò)抑制促使PG生成的COX的途徑，發(fā)揮抗炎作用，同時(shí)引出不良反應(yīng)。1982年，SirJohnVane因其對(duì)前列腺素生物活性的研究而獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)?；ㄉ南┧酑OX-1(基礎(chǔ)酶)COX-2(誘導(dǎo)酶)胃腸道腎臟血小板炎癥部位巨噬細(xì)胞滑液纖維細(xì)胞XCOX-2抑制劑(–)傳統(tǒng)NSAIDsNSAIDs的COX理論“萬(wàn)絡(luò)”事件再次引發(fā)安全用藥的話題2004年10月1日，Vioxx（羅非昔布）因心血管風(fēng)險(xiǎn)撤出全球市場(chǎng)2005年4月7日，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）要求所有NSAID的生產(chǎn)廠家在其說(shuō)明書中加入黑框警示

2005年4月7日，Bextra（伐地考昔）撤下貨架

2007年12月13日，歐盟建議Lumiracoxib(羅美昔布)撤出歐洲市場(chǎng)Flosulide（弗洛舒利）因在三期臨床試驗(yàn)總結(jié)時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟毒性未能獲得上市NSAIDs的心血管危險(xiǎn)問(wèn)題

COX-2抑制劑減少部分胃腸道不良反應(yīng)但心肌梗死（心血管）的發(fā)病危險(xiǎn)提高

機(jī)理：抑制COX-2，卻不抑制COX-1，導(dǎo)致PGI2產(chǎn)生受阻而不影響TXA2形成，勢(shì)必增強(qiáng)血小板聚集和血管收縮作用，從而可致血壓升高，加速動(dòng)脈硬化以及在動(dòng)脈粥樣斑塊破裂時(shí)易發(fā)血管栓塞事件。

如果病人需要靠前列腺素維持腎臟的灌流，NSAIDs抑制腎臟髓質(zhì)的前列腺素，阻斷病人的這種生理性調(diào)節(jié)作用，導(dǎo)致腎功能損害，所以這類病人應(yīng)盡量避免使用NSAIDs。人們?cè)?jīng)將NSAID的腎臟安全性寄希望于特異性的COX-2抑制劑，當(dāng)昔布類藥物一上市，人們就發(fā)現(xiàn)其在腎臟安全性方面沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。而今的臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們，昔布類藥物的腎臟安全性更低。NSAIDs的腎臟安全性問(wèn)題少數(shù)幾種NSAIDs類藥物,如阿司匹林、撲熱息痛和貝諾酯(benorilate),為內(nèi)在肝臟毒性(intrinsichepatoxicity)藥物：它們導(dǎo)致肝臟損害的機(jī)理為直接毒性(對(duì)組織結(jié)構(gòu)造成損傷而導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙)或間接毒性(對(duì)細(xì)胞代謝造成障礙而導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)損傷).特點(diǎn)是發(fā)生率高、與劑量有關(guān)、潛伏期較短(數(shù)天至數(shù)周)而且相對(duì)一致,其發(fā)生可以預(yù)測(cè).其它多數(shù)NSAIDs類藥物導(dǎo)致肝臟損害的機(jī)理為特異體質(zhì)反應(yīng)：由于藥物引起的超敏反應(yīng)或個(gè)體對(duì)藥物的代謝異常所致,其特點(diǎn)是發(fā)生率低、與劑量無(wú)關(guān)、潛伏期較長(zhǎng)(數(shù)周至數(shù)月)而且不固定,其發(fā)生不可預(yù)測(cè).NSAIDs的肝臟毒性問(wèn)題發(fā)生不良反應(yīng)及醫(yī)療差錯(cuò)的前10種藥物報(bào)告人：MatthewGrissinge