PBL肝性腦病肝硬化課件

主訴:患者45歲,男性間歇性乏力、納差2年。一天前進(jìn)食不潔肉食后，出現(xiàn)高熱，頻繁嘔吐，繼之出現(xiàn)說胡話，撲翼樣震顫，最后進(jìn)入昏迷。6年前被診斷患有乙型病毒性肝

體查：

肝病面容，頸部可見蜘蛛痣，肝掌，腹壁靜脈可見曲張，脾肋下4cm，腹水征陽性。

實(shí)驗(yàn)室檢查:

ALT，AST，球蛋白均偏高，白蛋白偏低。

影像學(xué)檢查:

超聲波提示：肝硬化（腹水），門靜脈高壓癥、脾腫大。

MRI（核磁共振成像術(shù)）掃描結(jié)論：肝硬化、脾腫大。初步診斷:肝硬化肝性腦病該患者發(fā)生肝性腦病的誘發(fā)因素:1、肝硬化病人，肝結(jié)構(gòu)重建，中央靜脈狹窄或閉塞，回流不暢，故導(dǎo)致胃腸道淤血，消化吸收不良及蠕動(dòng)障礙，細(xì)菌大量繁殖；腹壁靜脈曲張，出現(xiàn)腹水。2、進(jìn)食不潔肉食，導(dǎo)致腸道產(chǎn)氨過多3、高熱和頻繁嘔吐導(dǎo)致機(jī)體的堿中毒狀態(tài)結(jié)合1、2和3：堿中毒導(dǎo)致腸道、腎臟吸收氨增多

血氨升高，可彌散入腦組織

腦組織能量代謝障礙，引起肝性腦病肝性腦病的概念:是由于急，慢性肝病或各種原因的門-體分流所引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的神經(jīng)精神方面的異常。病理生理及發(fā)病機(jī)制:（一）氨中毒學(xué)說（二）假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說（三）氨基酸代謝不平衡學(xué)說（略）血氨的去路:正常情況下血氨的清除主要是在肝臟形成尿素或通過腎、肺等排出或在腦肝腎等組織中形成谷氨酰胺氨:生成增多清除減少（因?yàn)楦喂δ苷系K）高血氨

2、氨對(duì)大腦的毒性作用[1]干擾腦細(xì)胞能量代謝[2]使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變[3]氨對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用[1]干擾腦的能量代高能磷酸化合物濃度降低；抑制丙酮酸脫氫酶活性，從而影響乙酰輔酶A的生成，干擾腦的三羧酸循環(huán)大量氨與α-酮戊二酸結(jié)合生成谷氨酸，α-酮戊二酸耗竭。然而α-酮戊二酸難于通過血腦屏障，使α-酮戊二酸不能得到補(bǔ)充因此三羧酸循環(huán)發(fā)生障礙氨和谷氨酸合成谷氨酰胺，在氨中毒時(shí)，腦內(nèi)以形成谷氨酰胺的方式解毒，消耗了較多的NADH，影響線粒體氧化磷酸化的正常進(jìn)行，妨礙ATP生成。氨和谷氨酸合成谷氨酰胺時(shí)消耗大量輔酶、ATP、α－酮戊二酸、谷氨酸等，使腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足、不能維持正常功能

[3]氨對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用

氨可干擾神經(jīng)細(xì)胞膜上的鈉泵的活性，影響膜的離子轉(zhuǎn)運(yùn)，使膜電位變化和興奮性異常氨可激活神經(jīng)細(xì)胞膜上的K-ATP酶，并和鉀離子有競(jìng)爭(zhēng)作用，影響在神經(jīng)細(xì)胞膜外的正常分布，從而干擾神經(jīng)的傳到活動(dòng)（二）假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說肝功能異常，導(dǎo)致芳香族氨基酸的分解會(huì)產(chǎn)生類似兒茶酚胺的假神經(jīng)遞質(zhì)，堆積在網(wǎng)狀腦干結(jié)構(gòu)的神經(jīng)突觸部位，導(dǎo)致神經(jīng)沖動(dòng)傳遞障礙。假神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生機(jī)制:腸內(nèi)，部分氨基酸經(jīng)腸菌的氨基酸脫羧酶作用而形成胺類例:苯丙氨酸→苯乙胺酪氨酸→酪胺正常情況下可經(jīng)肝內(nèi)單胺氧化酶分解而清除肝功能不全時(shí):由于肝內(nèi)單胺氧化酶活性降低或門體側(cè)支循環(huán)的形成，于是芳香胺類直接經(jīng)體循環(huán)入腦，經(jīng)過腦內(nèi)非特異羥化酶作用生成假性神經(jīng)遞質(zhì)。例:苯丙氨酸→苯乙胺→苯乙醇胺酪氨酸→酪胺→β-羥酪胺（鱆胺)由于苯乙醇胺及鱆胺與兒茶酚胺遞質(zhì)（多巴胺、去甲