PTU相關(guān)性血管炎課件

PTU相關(guān)性血管炎安醫(yī)大一附院內(nèi)分泌科—“少見但不罕見”的臨床問題醫(yī)院各科室搞笑對聯(lián)—心內(nèi)科處事者，心有七竅方玲瓏為人者，胸無二念才坦然心病無藥尿中有糖，不是浪費是糖尿雙眼有神，不是漂亮是甲亢就這倆病醫(yī)院各科室搞笑對聯(lián)—內(nèi)分泌科甲狀腺毒癥的常見原因一、甲狀腺功能亢進癥

1.Graves病

2.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫（多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢）

3.甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummer?。?/p>

4.橋本甲狀腺毒癥(Hashitoxicosis)5.甲狀腺癌（濾泡型腺癌）

甲亢的分類6.新生兒甲亢7.碘甲亢（IIH）8.HCG相關(guān)性甲亢（絨毛膜癌、葡萄胎、浸蝕性葡萄胎、多胎妊娠）9.垂體TSH瘤或TSH細胞增生致甲亢診斷與鑒別診斷一、功能診斷典型病例經(jīng)詳細詢問病史，依靠臨床表現(xiàn)即可作出診斷。不典型病例，尤其是小兒、老年或伴有其他疾病的輕型甲亢病例需進行相關(guān)檢查。二、病因診斷在確診甲亢的基礎(chǔ)上，應(yīng)先排除其他原因所致甲亢，再結(jié)合患者有眼征、彌漫性甲狀腺腫、血清TSAb陽性等，可診斷為GD。其他甲亢結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢，毒性腺瘤，甲狀腺癌，亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎伴甲亢。甲亢的治療抗甲狀腺藥物(ATD)治療同位素治療手術(shù)治療

藥物副作用指在使用治療劑量的藥物時，伴隨出現(xiàn)的與治療疾病目的無關(guān)而又必然發(fā)生的其他作用。一種藥物往往具有多種作用，當人們利用其中某一作用時，其余的作用便稱為副作用。

藥物的治療作用與副作用都是其本身所固有的藥物特性。

ATD的常見副作用

皮疹，發(fā)生率5%左右血管炎，關(guān)節(jié)病和狼瘡綜合癥中毒性肝病，尤其PTU,發(fā)生率0.1-0.2%粒細胞缺乏，發(fā)生率0.1-0.5%現(xiàn)病史

患者于2005年因出現(xiàn)怕熱、心慌、手抖、體重下降，就診于我院門診,診斷為“甲亢”，予PTU治療。但患者治療不正規(guī)，10年停藥，一月前開始服用PTU100mg/次，每天三次。5天前因情緒激動后，上述癥狀再次出現(xiàn)，較前有所加重，伴發(fā)熱，多于午后出現(xiàn)，最高達38.3℃，發(fā)熱前無明顯畏寒，可自退，遂于今日就診我科，門診擬診“甲亢”收住。病程中納差，活動后心慌加重，夜間有時胸悶，病程中體重下降約15KG，兩便正常。既往史疾病史：無傳染病史：無手術(shù)外傷史：2005年右膝外傷，就診于合肥醫(yī)院并手術(shù)治療外傷史：2005年因外傷致右膝損壞輸血史：無藥物過敏史：否認體格檢查T38.1℃;P110次/分；R21次/分；BP125/65mmHg步入病房，鞏膜輕度黃染，眼球稍突出，頸靜脈怒張，甲狀腺III°腫大，可聞及血管雜音，雙肺未聞及干濕性啰音，心界向兩側(cè)擴大，心率110次/分，房顫律，心尖區(qū)可聞及Ⅱ級SM；肝肋下剛及，脾肋下2-3指，移動性濁音（-），雙手平舉細震顫試驗（＋），雙下肢無浮腫，肩胛間肌和骨盆帶肌萎縮。診斷1.甲亢2.Graves病3.甲亢性肌病4.甲狀腺毒癥性心臟病5.心律失常（快速房顫）6.心功能不全7.肝功能損害治療方案1.忌碘低鹽飲食，暫停PTU2.控制心室率3.抗血小板聚集4.強心5.改善心肌供血6.利尿7.保肝但，患者癥狀緩解不明顯，且漸出現(xiàn)胸悶加重，需高枕臥位;多汗、乏力、納差加重，伴咳嗽，體檢：T波動于37-38℃，皮膚溫暖潮濕，呼吸稍急促，HR150次/分，房顫律，雙下肺少許濕羅音，腹部移動性濁音（+），雙下肢無浮腫。考慮患者病情有加重趨勢，且發(fā)熱不能完全用甲亢高代謝癥狀解釋，需進一步完善相關(guān)檢查。2013年6月24日胸部CT

多學科會診意見1.呼吸科1）建議胸穿；2）抗感染2周2.心內(nèi)科1）考慮多漿膜腔積液，可能與心功能不全有關(guān)；2）強心、利尿；3）暫無心包穿刺指證3.風濕免疫科會診，建議完善風濕病相關(guān)檢查，如免疫球蛋白、補體、ANCA、抗核抗體全套等。4.由于患者呼吸困難及胸悶漸加重，再次心內(nèi)科會診，能否心包穿刺，改善癥狀，了解積液性質(zhì)。進一步檢查

在知情同意下，患者6月25日行胸腔穿刺抽出450ml深黃色液體，相關(guān)檢查提示為漏出液，6月25日下午行心包穿刺術(shù)，抽出60ml血性液體，相關(guān)檢查提示為滲出液。胸腔積液胸水ADA：5.1u/L（4-24）胸水腫瘤四項：AFP：0.6<0.7ng/mlCEA：0.2<5.0ng/ml

CA125：1044<35U/ml

CA199：0.8<34U/ml脫落細胞學：見淋巴細胞及間皮細胞胸水培養(yǎng)（－）；胸水找抗酸桿菌（—）

心包積液氯：95mmol/L總蛋白：58.5g/L糖：6.87mmol/LLDH：8685u/LPH：7.0白細胞計數(shù)1025*106/L紅細胞計數(shù)745000*106/L李凡他試驗陽性顏色：紅色透明度：混濁血ANCAc-ANCA陰性（胞質(zhì)型）p-ANCA陽性(1:160）（核周型）(我國以此類型常見，約占70-80%）抗髓過氧化物酶抗體MPO：陽性多漿膜腔積液的原因1.低蛋白血癥?2.心功能不全?3.ANCA相關(guān)性血管炎?4.結(jié)核性?5.腫瘤性?6.風濕性疾病?

如何鑒別鑒別診斷1.低蛋白血癥？血白蛋白30-35g/L,總蛋白>50g/L,且下肢及低垂部位水腫不明顯。2.心功能不全？以大量雙側(cè)胸腔及心包積液為主要表現(xiàn)較少見。3.風濕性疾?。慷啻尾榭购丝贵w均（-），血沉增快不明顯，無關(guān)節(jié)及皮膚受累，診斷依據(jù)不足。4.腫瘤性？病程、影像學、脫落細胞學及腫瘤指標暫無依據(jù)。PTU與ANCA的研究背景

1992年Stankus等報道1例72歲女性Graves病患者在使用PTU后出現(xiàn)小血管炎：出血，心衰1993年DolmanKM報道了6例甲亢患者PTU治療后（4周~6年）出現(xiàn)發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)病、紫癜樣皮疹、血尿、結(jié)膜炎等，ANCA陽性，停PTU后5例完全緩解，首次提出PTU可導(dǎo)致ANCA相關(guān)性血管炎。以后陸續(xù)有相關(guān)病例報道。什么是ANCA？1.抗中性粒細胞胞漿抗體（antineutrophilcytoplasmicantibodies)2.是以中性粒細胞和單核細胞胞漿成分為靶抗原的自身抗體，主要是IgG型。3.ANCA是一類自身抗體的總稱，其作用的抗原成分是中性粒細胞中的髓樣顆粒蛋白。什么是AAV？ANCA陽性的系統(tǒng)性血管炎稱為ANCA相關(guān)性血管炎(AAV)。AAV包括韋格納肉芽腫(WG)、顯微鏡下多血管炎(MPA)和變應(yīng)性肉芽腫性血管炎(CSS)，診斷采用1990年美國風濕病學會制定的標準。繼發(fā)性血管炎包括感染性血管炎、繼發(fā)于結(jié)締組織病的血管炎、藥物引起的血管炎、與腫瘤相關(guān)的血管炎和過敏性紫癜引起的血管炎等。硫基PTU致敏T細胞誘發(fā)血管損傷自身抗體產(chǎn)生B細胞活化PTUPTU所致ANCA相關(guān)小血管炎的發(fā)生機制遺傳易感因素（HLA-DR3與其密切相關(guān)）中性粒細胞脫顆粒反應(yīng)釋放髓過氧化物PTU轉(zhuǎn)化為毒性的代謝產(chǎn)物或半抗原具有免疫原性B細胞活化血管炎感染等與PTU作用與中性粒細胞內(nèi)抗原結(jié)合腎、肺等小血管免疫損傷自身抗體產(chǎn)生T細胞識別臨床表現(xiàn)好發(fā)于用藥中、后期，特別是持續(xù)用藥≥3年，與PTu無劑量相關(guān)性。與MMI相關(guān)的血管炎的病例報告很少。多數(shù)患者臨床表現(xiàn)不明顯,但有部分患者可表現(xiàn)為多系統(tǒng)受累,以腎臟受累最多，其次是肺、皮膚，臨床表現(xiàn)多樣。與原發(fā)性小血管炎不同的是ATD誘發(fā)的ANCA陽性小血管炎患者絕大多數(shù)為中青年女性,可能與此人群甲亢易發(fā)相關(guān)。大部分患者預(yù)后較原發(fā)性小血管炎好。臨床表現(xiàn)腎臟：腎臟受累最多見也最受重視，起病可急可緩；多表現(xiàn)為腎炎綜合征。少數(shù)病人出現(xiàn)腎功能衰竭。肺臟：肺部受累時表現(xiàn)為咯血、呼吸困難，影像學檢查可有肺部陰影、肺間質(zhì)纖維化。皮膚：多表現(xiàn)為皮膚壞死性潰瘍、過敏性紫癜、口腔和鼻咽部潰瘍。狼瘡樣綜合征：病程常很短暫，停藥后有一定的自限性。與SLE不同的是，該病較少有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害和狼瘡性腎炎，通?？筪s-DNA陰性，補體水平正常。非特異性癥狀包括發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等。藥物致ANCA相關(guān)血管炎的診斷標準有長期服用別嘌醇、肼苯達嗪、普魯卡因酰胺、卡比馬唑、甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶等可疑藥物史，本身無腎、肺疾病或其他自身免疫性疾病，并且停藥后癥狀緩解；有小血管受損的臨床表現(xiàn)；血清自身抗體檢測：ANCA陽性或滴度升高；金標準組織活檢顯示小血管有炎癥與壞死。腎穿活檢多表現(xiàn)為局灶節(jié)段纖維素樣壞死性和（或）新月體性腎小球腎炎。具備①②③即可確立診斷。處理措施終止PTU治療，關(guān)鍵；使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，應(yīng)用免疫抑制劑的療程可以短于原發(fā)性小血管炎的療程廣譜抗生素的使用，直到明確感染已排除；對腎功能不全的病人進行血液透析；對癥治療對于ANCA陽性而無臨床小血管炎表現(xiàn)者，為慎重起見，建議停用PTU，也不建議換用其它ATD，建議同位素治療。治療的關(guān)鍵是要早期診斷，對臨床上可疑的患者應(yīng)及時檢測ANCA，并立即停用PTU。預(yù)后

本病的預(yù)后與小血管損害范圍，程度密切相關(guān)?？傮w上本病患者終末期腎病的發(fā)生率、死亡率和疾病復(fù)發(fā)率均低于原發(fā)性小血管炎，總體預(yù)后好于原發(fā)性小血管炎。本患者轉(zhuǎn)歸因我院及其它醫(yī)院均無甲巰咪唑供應(yīng)，考慮患者重癥甲亢，多臟器受累，不適宜手術(shù)及同位素治療甲亢，且患者漸出現(xiàn)大汗，心室率維持在130-140次/分，27日開始出現(xiàn)腹瀉，與家屬溝通，建議外地購買甲巰咪唑，同時擬予糖皮質(zhì)激素治療，患者家屬聯(lián)系轉(zhuǎn)上海瑞金醫(yī)院。電話聯(lián)系，外院治療如下：1.甲巰咪唑控制甲亢2.甲基強的松龍沖擊治療3.頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染。4.對癥處理，強心、擴管、利尿等。電話隨訪經(jīng)過以上處理，患者高代謝癥狀緩解，體溫恢復(fù)正常，食欲好轉(zhuǎn)，腹瀉停止，心包積液復(fù)查有所減少。7月13日，突然出現(xiàn)腹脹、排尿困難，有頻繁尿意，但導(dǎo)尿管無尿，之后一直無尿，且出現(xiàn)胸悶加重，呼吸困難，7月14日經(jīng)搶救無效，宣布臨床死亡。本例引發(fā)的思考

目前，對于甲亢的藥物治療，常用為MMI和PTU，在治療同時須關(guān)注ANCA相關(guān)性血管炎。該藥的說明書未提及。2005年廈門市第一人民醫(yī)院曾因可能事件被告上法庭。

對于該患者，我們?nèi)绾文茏龅酶晟疲?/p>

本例引發(fā)的思考

ATD使用注意事項：1.控制硫脲類抗甲狀腺藥物使用時間，以1年半左右為宜，最好不超過3