顱腦損傷的護(hù)理查房課件

顱腦損傷的護(hù)理查房ICU孫靜

主要內(nèi)容1、病情介紹3、護(hù)理診斷2、顱腦損傷相關(guān)知識(shí)4、護(hù)理措施病史匯報(bào)患者：劉奇，男，20歲。因“車禍致傷頭部等多處1小時(shí)余。”入院?；颊咭蜍嚨溨聜^部等多處，傷后立即昏迷。至我院后，急診立即予氣管插管，人工呼吸。骨科予手法復(fù)位右股骨骨折當(dāng)日在氣靜全麻下行“顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)”。病史匯報(bào)入科時(shí)中度昏迷，氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，體溫37.1℃，心室率111次/分，血壓133/101mmHg，指測(cè)脈氧100%，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑4mm，右側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失。右下肢皮牽引，四肢肌力無(wú)法檢測(cè)。GCS評(píng)分（1-1-2）計(jì)4分。10.1:體溫39.2℃,

輔助檢查頭顱CT示：左側(cè)硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，廣泛腦挫裂傷多發(fā)顱骨骨折，環(huán)池消失.實(shí)驗(yàn)室檢查治療：9.20輸入紅懸500ml，血漿400ml9.22輸入紅懸300ml治療措施

1.多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)生命體征，記出入量，維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定；2.呼吸機(jī)輔助呼吸，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，加強(qiáng)氣道濕化，輔助吸痰；3.冰帽腦保護(hù)；4.加強(qiáng)抗感染治療，5.營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、營(yíng)養(yǎng)支持、6.維持水電解酸堿平衡。相關(guān)知識(shí)定義顱腦損傷（headinjury）指暴力作用于頭顱引起的損傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷。損傷機(jī)制①?gòu)?qiáng)力移動(dòng)與旋轉(zhuǎn)時(shí)的剪力變形；

②運(yùn)動(dòng)著的頭顱突然受阻而靜止，或當(dāng)顱骨變形時(shí)，腦自著力點(diǎn)顱骨內(nèi)面猛然移開所產(chǎn)生的負(fù)壓吸引作用；

③顱腔受擊變形，使暴力作用的方向的直徑被壓縮變短，腦受對(duì)面顱骨內(nèi)面反沖；

④顱骨受擊，局部變形，暴力作用于腦，傳遞波通過(guò)腦組織，使之產(chǎn)生直線加速運(yùn)動(dòng)，而沖撞于對(duì)側(cè)硬膜隔或顱骨內(nèi)面。顱腦損傷分類：輕度

COMA〈0.5小時(shí)頭痛無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征中度COMA〈12小時(shí)輕度陽(yáng)性體征T,P,R,BP改變重度：

COMA〉12小時(shí)明顯陽(yáng)性體征T,P,R,BP明顯改變特重度：COMA〉12小時(shí)明顯陽(yáng)性體征T,P,R,BP明顯改變，合并腦疝特急型顱內(nèi)血腫：：顱內(nèi)急性出血〈3小時(shí)，合并腦疝

GCS（GlasgowComaScale）

特重〈5分，重6-8分，中9-12分，輕13-15分，昏迷<8分

eye Scal

verbal

scale move

scal

正常 4 回答正確 5 遵囑活動(dòng) 6

呼之睜眼 3 回答錯(cuò)亂 4 定位動(dòng)作 5

刺痛睜眼 2 言語(yǔ)不清 3 肢體回縮 4

無(wú)反應(yīng) 1 只能發(fā)音 2 肢體屈曲 3

無(wú)反應(yīng) 1 無(wú)反應(yīng)1肢體過(guò)伸 2

腦挫裂傷定義主要指暴力作用于頭部，引起大腦皮質(zhì)的可見性器質(zhì)性損害，包括腦挫傷和腦裂傷。腦挫傷指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整的損傷;腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時(shí)有破裂的損傷，常伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦挫裂傷的繼發(fā)性改變?yōu)槟X水腫和血腫形成三種顱內(nèi)血腫示意圖護(hù)理診斷1.意識(shí)障礙2.氣體交換受損2.清理呼吸道無(wú)效3.體溫調(diào)節(jié)無(wú)效：體溫過(guò)高4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量5.肢體廢用綜合征的危險(xiǎn)6.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)7.潛在并發(fā)癥：感染（肺部，泌尿系）腦疝、便秘護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理

?？谱o(hù)理

氣體交換受損：與顱腦損傷導(dǎo)致呼吸中樞

受損有關(guān)1、觀察動(dòng)脈血?dú)獾母淖?、觀察呼吸音，呼吸頻率，節(jié)律3、保持呼吸道通暢，促進(jìn)痰液排出4、吸痰刺激患者咳嗽。5、觀察呼吸機(jī)各參數(shù)。

清理呼吸道無(wú)效:痰液無(wú)法自主排出

保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。1、隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。

2、翻身時(shí)予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。

3、吸痰前先吸入純氧或過(guò)度通氣，每次吸痰時(shí)間<15秒，防止腦缺氧。

4、痰液粘稠時(shí)，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時(shí)1次，氣道濕化或霧化吸入每4-8小時(shí)1次。

氣道通暢無(wú)積痰體溫過(guò)高：與顱腦損傷導(dǎo)致下丘腦體

溫調(diào)節(jié)中樞障礙有關(guān)護(hù)理措施：1、定時(shí)測(cè)量體溫，體溫過(guò)高時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑給與物理或藥物降溫，并觀察降溫效果。2、遵醫(yī)囑使用冰毯或冰帽，減少腦部氧耗，實(shí)施腦保護(hù)。并注意防止出現(xiàn)并發(fā)癥。體溫時(shí)有異常肢體廢用綜合征的危險(xiǎn)：與軀體活動(dòng)障礙，及牽引使用不當(dāng)有關(guān)1、患者長(zhǎng)期臥床給予被動(dòng)肢體功能位。2、定期給與肢體按摩，防止肌肉萎縮。3、右下肢使用皮牽引，隨時(shí)觀察牽引位置、力線是否正確，維持有效牽引。?？谱o(hù)理牽引正確，肢體處于功能位皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)及牽引有關(guān)護(hù)理措施1、持續(xù)使用氣墊床2、定時(shí)翻身3、每班檢查牽引受力點(diǎn)，并給與保護(hù)4、給與康惠爾泡沫貼給與保護(hù)。右足跟發(fā)生壓瘡專科護(hù)理

體位，對(duì)顱腦損傷或手術(shù)的患者，給予床頭抬高15～30度頭偏向一側(cè)，有利于靜脈回流減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，增加肺部通氣量，并可減少胃內(nèi)容物反流呼吸道。專科護(hù)理皮牽引的護(hù)理：將皮牽引套固定于患者，在易受壓部位用棉墊加以保護(hù)。皮牽引重量一般不超過(guò)5Kg，過(guò)重易損傷皮膚或引起水泡維持有效牽引