骨質疏松骨折診療指南解讀

骨質疏松骨折診療指南解讀第1頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二內容提要概述常見骨折部位、特點及外科治療抗骨質疏松癥治療預防第2頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二骨質疏松骨折的危害全球2億人患骨質疏松癥發(fā)病率居常見病、多發(fā)病第7

位我國60歲以上骨質疏松癥發(fā)病率男性60.7%

女性90.8%美國骨質疏松骨折150萬人/年與骨質疏松骨折相關的死亡率超過乳腺癌，宮頸癌和子宮體癌死亡率的總和第3頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二骨質疏松骨折防治現狀社會乃至醫(yī)務界未引起足夠重視對骨質疏松癥藥物治療了解不充分認識不統(tǒng)一，治療不規(guī)范骨質疏松骨折特點未完全掌握骨折愈合緩慢，內固定物容易松動再骨折機率加大第4頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二骨質疏松骨折防治現狀引起骨折的原發(fā)疾病未得到應有的治療醫(yī)療糾紛增多，醫(yī)患矛盾加劇第5頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二概述本指南所稱的骨質疏松骨折（脆性骨折）指原發(fā)性骨質疏松癥導致骨密度和骨質量下降，骨強度減低，在日?；顒又惺艿捷p微暴力即可發(fā)生的骨折，是骨質疏松癥最嚴重的后果。常見的骨折部位是脊柱、髖部、橈骨遠端和肱骨近端第6頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二概述⑤同一部位及其他部位發(fā)生再骨折的風險明顯增大⑥多見于老年人群，常并發(fā)其他器官或系統(tǒng)的疾病⑦致殘率、致死率較高①發(fā)生快速骨丟失，骨質疏松癥加重②多為粉碎性骨折，復位困難③內固定物及植入物易松動、脫出，植骨易被吸收④易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合骨質疏松骨折的特點及治療難點因此，骨質疏松骨折的治療有別于一般的創(chuàng)傷性骨折，既要重視骨折本身的治療，也要積極治療骨質疏松癥第7頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二診斷與鑒別診斷(一)臨床表現(二)影像學檢查(三)骨密度檢查(四)實驗室檢查(五)鑒別診斷(六)診斷標準第8頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現骨折的一般表現：疼痛、壓痛、腫脹和功能障礙。但骨質疏松骨折患者也可沒有疼痛或僅有輕微疼痛，或表現為原有疼痛加重。功能障礙也可很輕微，甚至患肢仍可活動骨折的特有表現：畸形、骨擦感（音）、反?；顒?。但也有患者發(fā)生骨質疏松骨折后缺乏上述典型表現骨質疏松癥的表現：身高變矮、脊柱側凸或駝背畸形等第9頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二影像學檢查X線：骨密度降低、骨小梁稀疏、骨皮質變薄、骨髓腔擴大等。攝片范圍應包括損傷部位的鄰近關節(jié)，髖部骨折應包括雙側髖關節(jié)，脊柱骨折應結合查體確定投照部位及范圍CT：能夠準確顯示骨折粉碎程度及椎管內壓迫情況，CT三維成像技術能清晰顯示關節(jié)內或關節(jié)周圍骨折MRI：對于發(fā)現隱匿性骨折以及鑒別新鮮或陳舊性骨折具有重要意義第10頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二骨密度檢查DXA測定：骨密度值低于同性別、同種族健康成人骨峰值不足1個標準差屬正常（T值≥-1.0SD）；降低1~2.5個標準差為骨量低下或骨量減少（-2.5SD＜T值＜-1.0SD）；降低程度等于或大于2.5個標準差為骨質疏松（T值≤-2.5SD）；降低程度符合骨質疏松診斷標準，同時伴有一處或多處骨折為嚴重骨質疏松臨床常用測量部位是L1~L4

腰椎及髖部第11頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二實驗室檢查可檢測血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血糖、鈣、磷、堿性磷酸酶、性激素、25（OH）VitD和甲狀旁腺激素等可檢測骨代謝和骨轉換指標（包括骨形成和骨吸收指標），以便進行骨轉換分型，評估骨丟失速率、病情進展及再骨折風險，選擇干預措施聯合生化指標檢測與評估優(yōu)于單一骨密度或骨生化指標檢測第12頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二鑒別診斷注意與骨轉移瘤、多發(fā)性骨髓瘤等骨腫瘤以及甲狀旁腺功能亢進等其他代謝性骨病導致的繼發(fā)性骨質疏松骨折進行鑒別第13頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二診斷標準結合患者的年齡、性別、絕經史、脆性骨折史及臨床表現等因素，以及影像學檢查、骨密度檢查等結果進行綜合分析第14頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二骨質疏松骨折的治療原則復位固定功能鍛煉抗骨質疏松治療理想的治療是上述四者的有機結合

在骨質疏松骨折外科治療的同時，特別強調積極治療骨質疏松癥第15頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二治療原則在盡可能不加重局部血運障礙的前提下將骨折復位，在骨折牢固固定的前提下盡可能早期進行功能鍛煉合理選擇抗骨質疏松藥物強調個體化治療，應根據骨折部位、骨折類型、骨質疏松程度和患者全身狀況，權衡非手術與手術治療的利弊第16頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二治療原則整復和固定以方法簡便、安全有效為原則，以盡早恢復傷前生活質量為目的盡量選擇創(chuàng)傷小、對關節(jié)功能影響少的方法，不應強求骨折的解剖復位，而著重于組織和功能恢復第17頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二治療原則確需手術治療者，要考慮骨質疏松骨折的特點，酌情采取以下措施使用特殊內固定器材使用應力遮擋較少的內固定器材采用特殊的內固定技術采用內固定強化技術骨缺損嚴重者，可采用自體或異體骨移植以及生物材料充填視骨折固定的牢固程度，骨折部位及患者的全身情況，酌情選用外固定第18頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二治療原則康復治療強調早期進行肌肉、關節(jié)的被動和主動鍛煉，盡早活動未固定的關節(jié)，減少臥床時間重視全身狀況的改善，積極防治下肢深靜脈血栓（DVT）、墜積性肺炎、泌尿系感染和褥瘡等并發(fā)癥，降低致殘率及病死率第19頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二內容提要概述常見骨折部位、特點及外科治療抗骨質疏松癥治療預防第20頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二常見骨折部位、特點及外科治療

脊柱骨折髖部骨折橈骨遠端骨折肱骨近端骨折第21頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二脊柱骨折是骨質疏松骨折最常見的部位，主要包括椎體壓縮骨折和椎體爆裂骨折，往往外傷較輕，或無明顯外傷史，易漏診或誤診第22頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二脊柱骨折診斷主要依據是外傷后胸背部疼痛、身高降低、脊柱側凸或脊柱后凸、X線平片顯示骨小梁稀疏、骨皮質變薄、椎體楔形變或雙凹變形等骨密度測定通常采用DXA法，可確定骨質疏松的程度第23頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二脊柱骨折CT可確定骨折類型、椎體破壞程度及椎管內壓迫情況MRI可顯示脊髓、神經受壓迫狀況，并有助于新鮮骨折和陳舊骨折的鑒別第24頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二脊柱骨折椎體爆裂骨折無神經壓迫癥狀者，可采取非手術治療椎體爆裂骨折伴神經壓迫癥狀者，可手術行神經減壓、骨折復位、內固定及脊柱融合治療椎體壓縮骨折程度較輕（高度丟失<1/3）、疼痛不劇烈者，可采取非手術治療第25頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二脊柱骨折椎體壓縮骨折程度明顯（高度丟失>1/3）、椎體后壁尚完整、疼痛明顯、經保守治療效果不明顯者，可考慮微創(chuàng)手術治療經皮椎體成形術和后凸成形術是可采用的微創(chuàng)手術治療措施第26頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二脊柱骨折脊柱骨質疏松骨折的發(fā)生，預示全身骨強度明顯降低，新的脊柱骨折或非脊柱骨折的危險性明顯增加，是強化治療和預防跌倒的重要時期第27頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二髖部骨折主要包括股骨頸骨折和股骨轉子間骨折，致畸致殘率高、康復緩慢、病死率高若骨折移位不明顯或為嵌插骨折，或一般情況較差無法耐受手術者，可非手術治療非手術治療包括臥床、牽引、支具固定、營養(yǎng)支持等手術治療包括外固定架、內固定、人工關節(jié)置換（人工股骨頭置換、人工全髖關節(jié)置換）等第28頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二髖部骨折老年患者股骨頸骨折不愈合率高、股骨頭壞死率高，若移位不明顯，經牽引復位后可采用空心螺釘內固定若內固定療效不確切，年齡較大者可考慮人工股骨頭置換或人工全髖關節(jié)置換選擇人工股骨頭置換還是人工全髖關節(jié)置換，主要根據患者年齡、全身狀況、預期壽命、髖臼有無破壞而定第29頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二髖部骨折股骨轉子間骨折有移位者可切開復位內固定，內固定包括髓內固定和髓外固定，可根據患者具體情況及術者經驗選擇對于骨質量較差者，髓內固定更符合生物力學的要求第30頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二橈骨遠端骨折多為粉碎性骨折，常累及關節(jié)面，骨折愈合后易殘留畸形和疼痛，造成腕關節(jié)和手部功能障礙治療多采用手法閉合復位，石膏或小夾板外固定，盡量恢復關節(jié)面平整及正常的掌傾角和尺偏角對累及關節(jié)面的橈骨遠端粉碎性骨折、不穩(wěn)定的橈骨遠端骨折、手法復位不滿意者可采用手術治療。可根據骨折的具體情況選用外固定支架、切開復位內固定等術式第31頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二肱骨近端骨折無移位肱骨近端骨折可采用非手術治療，有移位的肱骨近端骨折經手法復位不滿意后可考慮手術治療第32頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二肱骨近端骨折非手術治療主要行頸腕吊帶懸吊、貼胸位繃帶固定或肩部支具固定等手術治療可根據患者情況采用切開復位內固定或人工關節(jié)置換等。切開復位內固定可采用肱骨近端解剖型鋼板或鎖定加壓鋼板，其松動概率小，對周圍軟組織干擾少，適合于骨質疏松骨折的治療第33頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二肱骨近端骨折克氏針、螺釘、張力帶鋼絲操作簡便，對組織損傷小，在保證肱骨頭頸固定牢靠的前提下可用來固定肱骨大結節(jié)，但對于嚴重粉碎性骨折不適用對高齡肱骨近端三部分或以上的嚴重粉碎性骨折患者，可考慮行人工肱骨頭置換術第34頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二內容提要概述常見骨折部位、特點及外科治療抗骨質疏松癥治療預防第35頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二抗骨質疏松癥治療

在骨質疏松骨折外科治療的同時，特別強調積極治療骨質疏松癥基礎措施藥物治療骨折后抗骨質疏松用藥建議第36頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二基礎措施堅持健康生活方式攝入富含維生素D、鈣、低鹽和適量蛋白質的均衡膳食避免嗜煙、酗酒慎用影響骨代謝的藥物進行適度的肌力鍛煉和康復治療第37頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二基礎措施攝入適量鈣劑可減緩骨量丟失，改善骨礦化用于治療骨質疏松癥時，鈣劑應與其他藥物聯合使用攝入適量維生素D有利于增進鈣在胃腸道的吸收，促進骨基質礦化，減少尿鈣排出，增強肌肉力量，改善神經肌肉協調及平衡能力第38頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二骨質疏松骨折藥物治療目的：抑制全身骨量進一步丟失，改善骨質量，提高骨強度防止發(fā)生再次骨折在不妨礙骨折愈合的前提下治療骨質疏松癥第39頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二骨質疏松骨折藥物治療根據患者具體情況考慮選用下列藥物臨床應用表明能夠改善患者相關癥狀、增加骨礦密度、減少骨丟失、降低脆性骨折發(fā)生率的中草藥制劑可以酌情選用BisphosphonatesCalcitoninEstrogenPTH1-34SERMsStrontium第40頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二骨折后抗骨質疏松藥物用藥建議治療目標治療方案降鈣素雙膦酸鹽鍶鹽SERMs雌激素PTH片段。。。+活性維生素D3+活性維生素D3第41頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二骨折后抗骨質疏松用藥建議八點建議2關于活性維生素D38其他3關于降鈣素4關于雙膦酸鹽7關于中草藥6關于鍶鹽5關于SERMs1關于鈣劑第42頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二骨折后抗骨質疏松用藥建議鈣吸收主要在腸道，故鈣劑補充以口服效佳適量補鈣，鈣需要量為800~1200mg/d，如飲食中鈣供給不足可選擇口服補鈣，分次補充應充分考慮骨質疏松骨折患者的快速骨丟失，此階段補鈣劑量應酌情加大鈣劑選擇要考慮其安全性和有效性，避免過量攝入后發(fā)生腎結石或心血管疾?。P于鈣劑）第43頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二活性維生素D3

能夠增進腸鈣吸收，促進骨形成和骨礦化，有助于增強肌力，提高神經肌肉協調性，防止跌倒傾向建議老年骨質疏松骨折患者補充活性維生素D3，一般成年人劑量為0.25~0.5μg/d應注意個體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣或尿鈣骨折后抗骨質疏松用藥建議（關于活性維生素D3

）第44頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二降鈣素能夠提高骨密度、改善骨質量、增強骨的生物力學性能，對降低椎體骨質疏松骨折發(fā)生率有明顯作用骨質疏松骨折患者早期應用降鈣素治療既可止痛，又能改善或防止快速骨丟失一般劑量為鮭魚降鈣素皮下或肌肉注射50IU/d，鼻噴劑200IU/d少數患者可有面部潮紅、惡心等不良反應，一般可在數小時內自行緩解，有明顯藥物過敏史者禁用骨折后抗骨質疏松用藥建議（關于降鈣素）第45頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二雙膦酸鹽可提高腰椎和髖部骨密度，降低骨折風險及再骨折發(fā)生率推薦使用的雙膦酸鹽包括阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸鈉等目前阿侖膦酸鈉有口服70mg（片）/w和/或10mg（片）/d，應在當日首次就餐前30分鐘一杯清水送服，服藥后至少30分鐘內避免躺臥對臥床患者應慎重