預(yù)防各種管道脫落的護理措施

管道護理及滑脫的處理喻琨現(xiàn)在是1頁\一共有56頁\編輯于星期三現(xiàn)在是2頁\一共有56頁\編輯于星期三

在我們每天的護理工作中都要對病人攜帶的各種管道進行管理,它們分別具有不同功能。常作為治療、觀察病情的手段和判斷預(yù)后的依據(jù),它們被稱為“生命的管道”。

因此，作為一名護士，必須要管理好這些管道,使其各置其位，各司其職，從真正意義上來提高護理務(wù)服內(nèi)涵。

現(xiàn)在是3頁\一共有56頁\編輯于星期三導(dǎo)管滑脫的應(yīng)急預(yù)案導(dǎo)管分類各種管道的護理導(dǎo)管滑脫的原因分析導(dǎo)管滑脫的應(yīng)對措施導(dǎo)管滑脫的評估現(xiàn)在是4頁\一共有56頁\編輯于星期三常見管道的分類（作用）1234●供給性管道●排出性管道

●監(jiān)測性管道●綜合性管道

現(xiàn)在是5頁\一共有56頁\編輯于星期三常見管道的分類（作用）供給性管道——指通過管道將氧氣、能量、水分或藥液源源不斷補充到體內(nèi)。如給氧管、鼻飼管、輸液管、輸血管、深靜脈置管等。在危重?fù)尵葧r，這些管道被稱為“生命管”。排出性管道

——指通過專用性管道引流出液體、氣體等。如胃腸減壓管、留置導(dǎo)尿管、各種引流管等。常作為治療、判斷預(yù)后的有效指標(biāo)。

現(xiàn)在是6頁\一共有56頁\編輯于星期三常見管道的分類（作用）監(jiān)測性管道——

指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護站，不少供給性或排出性管道也兼有此作用。

如上腔靜脈導(dǎo)管、中心靜脈測壓管等。綜合性管道——

具有供給性、排出性、監(jiān)測性的功能，在特定的情況下發(fā)揮特定的功能。

例如:胃管的三重作用:1.在昏迷或下頜骨折時,可作為鼻飼管喂飼；2.在胃腸手術(shù)后,可作為胃腸減壓管，吸出胃腸內(nèi)的氣體和液體，減輕病人的腹脹、腹痛等不適；3.當(dāng)上消化道出血時,胃管可監(jiān)測引流液量、性質(zhì)和顏色可判斷出血的速度和量?，F(xiàn)在是7頁\一共有56頁\編輯于星期三導(dǎo)管分類（風(fēng)險程度）1.高風(fēng)險導(dǎo)管胸腔閉式引流管腦室引流管氣管切開套管氣管插管鼻腸營養(yǎng)管現(xiàn)在是8頁\一共有56頁\編輯于星期三2.中風(fēng)險導(dǎo)管三腔二囊管腹腔引流管造瘺管深靜脈置管腹腔引流管導(dǎo)管分類（風(fēng)險程度）現(xiàn)在是9頁\一共有56頁\編輯于星期三導(dǎo)管分類（風(fēng)險程度）3.低風(fēng)險導(dǎo)管導(dǎo)尿管胃管吸氧管輸液管現(xiàn)在是10頁\一共有56頁\編輯于星期三各種管道的護理①評估②原則③標(biāo)識現(xiàn)在是11頁\一共有56頁\編輯于星期三①評估病情BECDA一般情況生命體征管道的種類管道的位置管道的數(shù)量現(xiàn)在是12頁\一共有56頁\編輯于星期三②原則原則護理以遵循原則為基礎(chǔ)妥善固定防止感染嚴(yán)密記錄保持通暢嚴(yán)密觀察保持管道的功能現(xiàn)在是13頁\一共有56頁\編輯于星期三③標(biāo)識標(biāo)識現(xiàn)在是14頁\一共有56頁\編輯于星期三常見管道的護理現(xiàn)在是15頁\一共有56頁\編輯于星期三護理要點1、梳理通暢，合理放置根據(jù)各管道的走向，順勢放置，保證各管道不打折、不彎曲、不相互纏繞，保持管道通暢,避免逆流?？蓪?dǎo)管分為無菌性和有菌性兩類。a.無菌性管道包括各類動靜脈置管等輸入性管道.b.有菌性管道包括各類引流管、導(dǎo)尿管等排出性管道。兩類管道保持一定的距離。不可捆綁在一起固定，避免有菌性管道中的血漬等污物污染無菌性管道。盡量把管道所接的容器放在同一側(cè)的床邊，以便于觀察?，F(xiàn)在是16頁\一共有56頁\編輯于星期三護理要點2、妥善固定，防止脫落各類留置管道均具有其重要的意義，要嚴(yán)防管道脫出或誤拔，妥善固定就顯得尤為重要。各類管道都要留有足夠長度，便于病人翻身、拍背和接受治療、翻身前后均應(yīng)該放置好管道。同時對易脫落的管道如氣管插管、保留胃管等，要膠布固定后做好標(biāo)記，并注意觀察才可有效防止管道脫落。現(xiàn)在是17頁\一共有56頁\編輯于星期三護理要點3、明確標(biāo)識，嚴(yán)防差錯當(dāng)病人攜帶的管道繁多時，會造成護理觀察不便，引起護理差錯，因此要對各個管道明確標(biāo)識;盆腹腔引流,頭顱引流，應(yīng)明確標(biāo)識各引流管的引流部位;對多個靜脈通道應(yīng)用可分為普通補液通路、輸血通路和特殊用藥通路(靜脈滴注升壓藥、擴血管藥、鎮(zhèn)靜藥等)。而輸血通路和特殊用藥通路是嚴(yán)禁靜脈推藥的。現(xiàn)在是18頁\一共有56頁\編輯于星期三護理要點4、嚴(yán)密觀察，及時處理護士要嚴(yán)密觀察各管道是否扭曲、移位、堵塞、脫落、受壓；管道有無松離，有無液體外滲；有無被分泌物污染。及時觀察記錄引流物的性質(zhì)、量和顏色，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時通知醫(yī)生并配合處理?，F(xiàn)在是19頁\一共有56頁\編輯于星期三常用管道舉例介紹：尿管（1）單腔導(dǎo)尿管：

留取中段尿、膀胱灌注治療以及暫時解除尿潴留。（2）雙腔導(dǎo)尿管：

距離尿管頭約2.5cm處有一小氣囊，它具有固定簡單、牢固、不易污染等特點。（3）三腔導(dǎo)尿管：

用于膀胱沖洗或向膀胱內(nèi)滴藥?，F(xiàn)在是20頁\一共有56頁\編輯于星期三尿管的護理⑴導(dǎo)尿管尾端應(yīng)接無菌引流袋，且低于尿路引流部位，防止尿液引流，按時更換引流袋，以減少逆行感染的機會⑵更換導(dǎo)尿管、引流袋時注意無菌操作，插入或撥除導(dǎo)尿管時應(yīng)輕柔，以免損傷尿道粘膜，普通導(dǎo)尿管需7~10日更換一次,氣囊導(dǎo)尿管需一月更換一次。⑶應(yīng)每日清洗尿道口分泌物2次，常用0.5%碘伏消毒液清洗。⑷長期留置導(dǎo)尿管時，需定期沖洗膀胱，沖洗液常為慶大霉素溶液或1/5000的呋喃西林溶液⑸拔氣囊導(dǎo)尿管時必須將氣囊內(nèi)的液體抽盡，使氣囊塌陷后再拔⑹長期留置導(dǎo)尿管拔除前，留置的導(dǎo)尿管一般予以夾閉，每3~4小時定時開放一次，以利膀胱排尿功能恢復(fù)（7）每天評估留置尿管的必要性，盡可能縮短留置尿管的時間現(xiàn)在是21頁\一共有56頁\編輯于星期三常用管道舉例介紹：胃管現(xiàn)在是22頁\一共有56頁\編輯于星期三溫故知新：插胃管法：

胃管插入長度在《基礎(chǔ)護理學(xué)》中的測量方法是從病人鼻尖至耳垂再至劍突的長度，成人約為45-55cm。在臨床應(yīng)用時，認(rèn)為用此方法置管時胃管前端僅達(dá)到胃賁門或胃體部，不易吸出胃內(nèi)容物。通過臨床多次試驗，采用眉心——臍的體表測量法，胃管即可到達(dá)胃體、胃竇部，可有效地觀察胃內(nèi)容物或進行胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

昏迷病人因吞咽反射和咳嗽反射消失，不能合作，為提高插管的成功率，臨床采用雙枕墊頭快速插管法，即將兩枕墊于患者頭下，使其下頜盡量貼近胸骨柄，置胃管入鼻腔后雙手快速插管，使管端沿食管后壁滑行至胃內(nèi)，此方法適用于昏迷不能合作者，快速有效，可減輕對咽喉部粘膜的刺激?，F(xiàn)在是23頁\一共有56頁\編輯于星期三溫故知新：

鼻飼前應(yīng)將床頭抬高30-35度，可避免進食過程中及進食后的嗆咳、返流、嘔吐等情況，減少肺炎的發(fā)生。

鼻飼后：用溫水20ml沖洗胃管，避免食物殘留在胃管內(nèi)發(fā)酵或變質(zhì)，引起病人胃腸炎或堵塞管腔。將胃管末端蓋帽固定，并用紗布包好，皮筋系緊，用安全別針固定于枕旁。保持半臥位30-60分鐘后再恢復(fù)平臥位?，F(xiàn)在是24頁\一共有56頁\編輯于星期三

護理要點

加強口腔護理，預(yù)防感染，如中耳炎、咽炎。鼻飼后用溫開水沖洗，定期換管。4321停止減壓指征：病情好轉(zhuǎn)，腸蠕動恢復(fù)，病人有肛門排氣，或腹脹消失。防止胃管長期壓迫，鼻咽腔至粘膜損傷潰瘍，可用液體石蠟2～3滴，滴入鼻孔沿橡皮管流下。正確記錄液體量及性質(zhì)，補足液體及電解質(zhì)，維持水與電解質(zhì)平衡?，F(xiàn)在是25頁\一共有56頁\編輯于星期三注意事項⑴判斷胃管是否在胃內(nèi)至關(guān)重要，患者痰液較多時胃管盤曲在咽部也能抽出似胃液又似痰液的液體。一旦誤入氣管會導(dǎo)致呼吸困難、死亡。可以結(jié)合PH試紙（胃液：1.5-3）⑵長期鼻飼患者7天更換，改另一側(cè)鼻孔，以防鼻、咽黏膜刺激性損傷。硅膠管留置適宜時間：21-30天?？山档头磸?fù)插管對鼻、咽黏膜的刺激，減少插管時患者的痛苦及耗材。⑶鼻飼誤吸：咳嗽、嘔吐可能會使胃管變更位置，增加誤吸的可能。鼻飼過快引起大量胃殘留及腸蠕動低下，胃排空延遲均可導(dǎo)致誤吸。誤吸性肺炎發(fā)生率：10％-77％。鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi)。取半坐臥位，借重力作用可防止反流、誤吸。現(xiàn)在是26頁\一共有56頁\編輯于星期三常用管道舉例介紹：胸腔閉式引流胸腔閉式引流的原理：胸腔閉式引流是根據(jù)胸腔的生理特點設(shè)計的，依靠水封瓶中的液體，使胸腔與外界隔離。水位線儲液腔負(fù)壓腔現(xiàn)在是27頁\一共有56頁\編輯于星期三常用管道舉例介紹：胸腔閉式引流胸腔閉式引流的安置部位排氣管一般置于鎖骨中線第二肋間排液管一般置于腋中線或腋后線第6~8肋間膿胸常選在積液最低位現(xiàn)在是28頁\一共有56頁\編輯于星期三常用管道舉例介紹：胸腔閉式引流現(xiàn)在是29頁\一共有56頁\編輯于星期三胸腔閉式引流的護理要點維持引流效能正確連接引流裝置

病人取半臥位

定時擠捏引流管，避免引流管受壓、扭曲、滑脫、堵塞注意無菌操作，保持引流裝置的密閉鼓勵病人咳嗽、深呼吸，告知運送病人時及下床活動時的注意事項。現(xiàn)在是30頁\一共有56頁\編輯于星期三胸腔閉式引流的護理要點妥善固定,管道密封胸腔閉式引流主要是靠重力引流，水封瓶應(yīng)置于病人胸部水平下60~100cm，并應(yīng)放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。

各銜接處均要求密封引流管固定搬運病人前，先用兩把止血鉗雙重夾住引流管，將引流瓶放在病床上以利搬運。搬運后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血鉗。現(xiàn)在是31頁\一共有56頁\編輯于星期三搬運病人中下床活動中現(xiàn)在是32頁\一共有56頁\編輯于星期三胸腔閉式引流的護理要點發(fā)生意外，及時處理水封瓶破裂或連接部位脫節(jié)應(yīng)立即用血管鉗夾閉軟質(zhì)的引流管。用手將其折疊后捏緊，勿使漏氣，立即更換新的無菌引流裝置。鼓勵病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔內(nèi)的空氣和液體。引流管脫落應(yīng)及時用手指捏壓傷口，消毒后以無菌敷料封閉，報告醫(yī)生及時處理。絕不可擅自將脫出的引流管再插入胸膜腔內(nèi)，以免造成污染或損傷?，F(xiàn)在是33頁\一共有56頁\編輯于星期三特別注意：引流管的長度與固定引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。過長時易扭曲，還會增大死腔，影響通氣。過短時病人翻身或坐起時易牽拉到引流管?，F(xiàn)在是34頁\一共有56頁\編輯于星期三導(dǎo)管滑脫的危害導(dǎo)管滑脫的危害造成患者損傷重插管率增加增加了院內(nèi)感染的機會住院天數(shù)延長、患者花費增加危及患者生命、甚至導(dǎo)致死亡現(xiàn)在是35頁\一共有56頁\編輯于星期三現(xiàn)在是36頁\一共有56頁\編輯于星期三導(dǎo)管因素患者因素醫(yī)護因素導(dǎo)管滑脫3.導(dǎo)管滑脫的原因現(xiàn)在是37頁\一共有56頁\編輯于星期三3.1

導(dǎo)管因素3.導(dǎo)管滑脫的原因現(xiàn)在是38頁\一共有56頁\編輯于星期三躁動譫妄不配合麻醉未醒緊張害怕舒適度差無法與醫(yī)務(wù)人員有效溝通3.2

患者因素3.導(dǎo)管滑脫的原因現(xiàn)在是39頁\一共有56頁\編輯于星期三管路評估能力不足護理觀察不細(xì)致交接班不到位專業(yè)知識及技術(shù)缺乏醫(yī)療護理操作不當(dāng)鎮(zhèn)靜、約束不當(dāng)未能滿足患者舒適的需要宣教溝通不到位臨床提供的導(dǎo)管防脫知識缺乏約束器具使用不當(dāng)鎮(zhèn)靜藥使用不到位未妥善固定導(dǎo)管護理人員編制不足崗位職責(zé)不清人員安排不合理?？浦R培訓(xùn)不到位醫(yī)療流程不規(guī)范干擾護理工作治療過多護士沒有更多時間監(jiān)護病人SoftHardEnvLeader3.導(dǎo)管滑脫的原因3.3

醫(yī)護因素現(xiàn)在是40頁\一共有56頁\編輯于星期三我們應(yīng)該怎么做？現(xiàn)在是41頁\一共有56頁\編輯于星期三4.應(yīng)對措施加強床旁交接班搬運時注意保護導(dǎo)管4.1管路評估能力不足，護理觀察不到位，交接班不到位現(xiàn)在是42頁\一共有56頁\編輯于星期三經(jīng)常檢查導(dǎo)管保證導(dǎo)管引流通暢4.應(yīng)對措施4.1管路評估能力不足，護理觀察不到位，交接班不到位現(xiàn)在是43頁\一共有56頁\編輯于星期三4.應(yīng)對措施4.2專業(yè)知識及技術(shù)缺乏，醫(yī)療護理操作不當(dāng)掌握相關(guān)知識、技術(shù)選擇合適的導(dǎo)管和置入位置選擇合適的置管時間宣教并取得配合避免操作手法粗暴嚴(yán)格遵守操作規(guī)程指導(dǎo)患者有效配合妥善固定明確標(biāo)識嚴(yán)格遵守護理流程置管前置管中置管后現(xiàn)在是44頁\一共有56頁\編輯于星期三護士應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，及時提醒醫(yī)生根據(jù)具體情況調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑的用量嚴(yán)格按照約束指南執(zhí)行最好簽署保護性約束知情同意書4.應(yīng)對措施4.3針對躁動、不配合及管道不能耐受者現(xiàn)在是45頁\一共有56頁\編輯于星期三身體約束4.應(yīng)對措施現(xiàn)在是46頁\一共有56頁\編輯于星期三介紹環(huán)境、相關(guān)疾病的情況、各類導(dǎo)管的用途及其重要性、目前的治療措施及患者需要如何配合等知識添加非語言交流方法關(guān)注和分析患者對置管的感受4.應(yīng)對措施4.4健康宣教不到位現(xiàn)在是47頁\一共有56頁\編輯于星期三5.1胸腔閉式引流管滑脫1.胸腔閉式引流管長度適中約80--100cm，妥善固定在床旁，每班交接引流的通暢情況。應(yīng)急預(yù)案2.嚴(yán)密觀察胸腔引流管水柱的波動及引流液的性質(zhì)、顏色和流量。3.搬運病人須用兩把血管鉗反向夾住引流管。4.為病人翻身、拍背、更換床單時，放松床旁固定，避免過度牽拉引流管。1.一旦引流管滑脫，立即將原胸管插入處皮膚雙層對捏，協(xié)助病人保持半臥位。2.報告醫(yī)生，監(jiān)測病人的呼吸、心率及氧分壓，并給予吸氧。3.協(xié)助醫(yī)生對傷口進行消毒處理，凡士林紗布覆蓋包扎傷口，終止引流或重新置入引流管。4.嚴(yán)禁將滑脫的胸管重新插入胸腔，做好護理記錄及上報。應(yīng)急程序5.應(yīng)急預(yù)案現(xiàn)在是48頁\一共有56頁\編輯于星期三5.2腹腔引流管滑脫應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急程序立即按壓傷口，采取半臥位。觀察病人的生命體征及?？瓢Y狀報告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生重新置入引流管或停止引流，處理局部引流口。嚴(yán)禁將滑脫的腹管重新插入腹腔。做好護理記錄、上報。為病人翻身、拍背、更換床單時，放松床旁固定，避免過度牽拉引流管。妥善固定腹腔引流管，班班交接密切觀察腹腔引流液的性質(zhì)、顏色和引流量。搬運病人時夾閉引流管5.應(yīng)急預(yù)案現(xiàn)在是49頁\一共有56頁\編輯于星期三5.3氣管插管意外拔管/脫落清醒病人做好心理護理，取得配合，防止意外拔管。對于躁動病人應(yīng)給予適當(dāng)約束，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑妥善固定氣管插管或氣管套管，固定帶松緊適宜，打死結(jié)，伸入一小指為宜。定時檢查氣囊。測量插管外露長度并班班交接。呼吸機顯示高氣壓報警時應(yīng)立即查明原因及時處理。床旁備簡易呼吸氣囊全套、吸痰設(shè)備、喉鏡及氣管插管5.應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案現(xiàn)在是50頁\一共有56頁\編輯于星期三立即通知醫(yī)生氣管插管意外拔管脫出管道小于5cm，放出氣囊內(nèi)氣體，吸凈氣管插管內(nèi)和口、鼻腔內(nèi)痰液，重新將氣管插管輕輕送入并聽雙肺呼吸音是否對稱